四、基础与临床医学的互动效应

所谓临床，即“亲临病床”之意。它根据病人的临床表现，结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。可见，临床医学包括两大体系，一是临床操作，二是理论阐述，即话语系统与操作系统二者的密切配合。

16世纪，医学陈规被打破，产生了人体解剖学。17世纪，生理学建立；18世纪，病理解剖学建立；19世纪，细胞学、细菌学获得长足发展。基础医学和临床医学逐渐成为两个独立学科，数学、生物学、物理学、化学等方面的巨大进步为现代临床医学的产生奠定了坚实基础。

临床医学需要在基础医学所取得的知识基础上诊治病人，二者的关系就是基础科学和应用科学的相互关系。然而还应看到，基础医学与临床医学的关系又有相当重要的不同之处。基础医学和临床医学都有认识人体（主要是健康人，也包括病人）生命活动、发现其中规律的使命，而临床医学是发现疾病的唯一途径，为医学发展提供了丰富的研究材料。

（一）陆渊雷的“西医界之奴隶派”

1928年，著名中医陆渊雷先生在《医界春秋》上，发表了“西医界之奴隶派”的论战文章，被称为抨击西医的重拳。他说：

奴隶派的西医所自命不凡的只是空谈病理，何尝能直接应用到治疗上去！不过他们的义祖（西洋医学）义父（东洋医学）有种种科学的依据，有酒精灯、显微镜、以及许多畜牲（动物实验）的帮助，不是完全出于推想，似乎与《内经》学说不同。所以由他们说的嘴响。但是，病理尽说的精透，若要问到治疗依旧是毫无办法。

尤其是他们所沉迷不返的细菌学说，一见了急性传染病，什么验血哩、验痰唾二便哩、培养哩、着色哩、血清反应哩，费尽九牛二虎之力总算难为他把个病菌认识清楚了。要是在前驱期中病菌没有认识清楚的时候，西医一句话推得个干净。叫做“诊断未确，无从施行根治”。这时候病人只好忍着痛苦，呻吟床蓐，静候诊断。这也是病人自己的不好，怪不得西医，哪个叫你不懂的预防、消毒、自己传染病菌？......岂知西医的根治还要看病人的造化。

若是有造化的病人，只应当患梅毒，因为西医有606；或者患白喉、破伤风，因为西医有比令氏血清可以把你根治。若没有造化的病人患了别种传染病——西医也只是说一句话轻轻推个干净，叫做“尚未发现特效药”，只有对症处理。于是热起来就用冰蒲包、电风扇；冷起来就用水汀、热水袋；肚子饿了就是牛奶、鸡蛋。诸君休小觑了这些对症处置，说他没有价值。须知西医有数理、化学、生物说做根底；有胎生、组织解剖、生理、病理做基本知识。学问这样高明，行出来的对症疗法饶你再不中用，也是有价值的。要是这种对症疗法出于中医之手，那自然是绝对谬误的了。

这好比打骂一样，家中的黄脸婆子把你打骂一下就要火星直冒、跳将起来。窑子里的娼妇若蒙她轻咎樱唇、高抬玉手把你打骂一下。你就从骨髓里舒服出来，堆着满面笑容，成打的花头没命价报效上去。若问，嫖客何以这样瘟，因为娼妇得了乌龟、老鸨的传授，平时把嫖客灌足了迷汤的缘故。

有一班迷信科学的人物，害了病请教西医，领略了对症处理的妙法，也尽有死而无悔的。若问他何以这样瘟，也因为西医得了西洋日本义祖义父的传授，把那些细菌传染、消毒预防的话头将迷信科学的人物灌足了迷汤的缘故。

陆渊雷先生的文章，虽然有点“相骂无好言”，但确实切中要害。那个时候，“细菌学”诞生仅半个世纪，“化学治疗”（特效药砷凡纳明治疗梅毒）才刚刚起步，磺胺药还在襁褓之中，谁也没料到20年后会出现“抗生素时代”，30年后会有“抗病毒疗法”问世。当时，人们对西方医学的看法是：基础医学天花乱坠，临床治疗捉襟见肘。

的确，在第一次世界大战刚过去不久的时代，大战中死于伤口感染的士兵数远远高于战场上的阵亡人数。致死的主要原因有破伤风、菌血症、败血症、链球菌和产气荚膜梭菌引起的坏疽。在1931年前，人类对第一杀手细菌感染并无良药，鼠疫、肺结核、肺炎、猩红热、霍乱、脑膜炎、肠伤寒、细菌性痢疾等，一不小心就成了催命阎罗。甚至由于擦伤而引起的皮肤感染，平均9个人中有1个会失去生命；感染上肺炎后，10人中有3人会丧命；生孩子的过程对所有母亲来说都是一个鬼门关，产褥热引起的死亡率高达二百分之一。

但时隔20年，到了第二次世界大战，这种状况就大为改观。先是德国拜耳公司的科学家多马克（Gerhard Domagk）为首的团队研发的磺胺药，接着是英国研发出的青霉素（被认为20世纪最伟大的发明之一，盟国除了原子弹之外的第二个秘密武器）。随后，来到了抗生素的黄金时代：1943年，还在读博士的艾伯特·斯卡兹（Albert Schatz，1920-2005）在美国发现了链霉素。1945年，意大利药理学家朱塞贝·布罗楚（Giuseppe Brotzu，1895-1976）发现了和青霉素机理类似的头孢菌素。在随后的两年里，广谱抗生素四环素和氯霉素被发现并应用到临床上。50年代又目睹了红霉素、甲氧西林的开发和使用。仅以美国为例，从1938年到1956年，儿童疾病的死亡率下降了90％以上，人口平均寿命增加了10年以上。人口学家把这段时期称为“死亡率转变的重大拐点”，抗生素创造了“现代医学奇迹的奇迹”。

也正是这个阶段，曾经让陆渊雷引以为骄傲伤寒学、温病学几乎退出了传染病医院。记得到20世纪80年代，我们的传染病医院和感染科，还在为“非甲非乙型肝炎”诊断不清，为乙型肝炎恢复肝功能绞尽脑汁，为艾滋病100%死亡率而恐惧。没想到21世纪来临，乙型肝炎、艾滋病已被抗病毒疗法所遏制，丙型肝炎也能够完全治愈。

这一切，都来自于被陆渊雷讥笑的细菌学等基础研究的进步，病原学的进步导致临床医学的突飞猛进。但谁也没有想到，就在人类以为可以以胜利者自居的时候，却碰到了病原微生物的反击，它们通过变异产生新发传染病以及耐药性，又让现代医学疲于奔命。当然，临床问题总是会层出不穷，这正是医学发展进步的动力，病理生理学、免疫学等如雨后春笋地建立起来，人们与病原体的斗争方兴未艾。

（二）基础与临床医学的互动效应

1. 医疗渴望理性

近代以来，在基础研究起得突破性进展之后，感染性疾病的临床诊疗也日新月异。从泽梅尔维斯控制产褥热、李斯特外科灭菌法到伯克曼无菌手术，从埃利希化学疗法到多马克的磺胶、弗莱明等人的盘尼西林以及后来的各种抗生素，从血清疗法到预防接种，从输液、输血技术的成功到肾上腺皮质激素的发现和应用等等，使疾病谱发生了根本改变。鼠疫、霍乱、天花等对人类威胁最大的烈性传染病已得到基本控制或消灭，麻疹、流脑、乙脑等发病率已显著下降，各种感染性疾病的治疗效果也大大提高。我们不禁深思，困扰人类数千年的一些疾病为什么能在上百年的光景得到全面控制？

医疗渴望理性。当今感染病学进步，得益于细菌学、病毒学、寄生虫学、免疫学、病理学、病理生理学、生物化学等一系列基础学科的创新和发展（图6-4）。

图6-4  现代传染病学日新月异的加速机制

（1）基础理论为诊断技术发展提供依据：例如，各种病原学的检测技术进步，得益于医学微生物学、分子生物学、免疫学的创新和发展；血液生化指标、免疫学指标检测技术的诞生，得益于生物化学、免疫学的创新与发展；叩诊、听诊的问世，以及各种影像学技术、超声技术、内窥镜技术、心电监护技术、微循环技术的诞生，得益于病理解剖学、病理生理学、医学物理学的创新与发展。

（2）基础理论为治疗方法革新指导方向：例如，抗菌药物、抗病毒药物的日新月异，得益于微生物学、药理学的创新与进步；临床用肾上腺皮质激素抢救休克和虚脱，治疗过敏状态和变应性疾病，根据是塞里应激学说的原理；呼吸机、人工肾、人工肝、体外循环技术等的更新换代，得益于生理学、病理生理学、生物化学、生物物理学等的创新与发展；外科手术、器官移植、介入治疗的突飞猛进，得益于解剖学、病理解剖学、生理学、免疫学等的创新与发展。

（3）现代诊疗是基础理论的临床应用：现代临床虽然注重经验的积累和临床思维的运用，但整个过程却贯穿了基础理论的支配作用。例如肝衰竭，尽管治疗效果未尽如人意，但其临床过程仍体现了病理生理学、生物化学的指导作用。就诊断而言，其早期阶段发生的黄疸迅速加深（胆红素升高每日超过l mg%），是肝细胞大量急性坏死的表现，凝血酶原明显延长（超过正常值的 l/3）是纤维蛋白聚合障碍的反映，重而顽固的消化道症状是肝功能不全的影响。就监护而言，肝脏是物质代谢的中枢，肝功能不全可导致血糖下降、电解质紊乱、低白蛋白血症等；肝脏的解毒和吞噬功能与机体免疫状态密切相关，患者容易继发感染、内毒素血症等；肝脏对维持血液纤维蛋白形成系统和纤维蛋白溶解系统的动态平衡有重要作用，肝功能不全患者可出现止、凝血障碍等；当肝功能不全时，还可引起肝性脑病、肾功能不全或多脏器功能衰竭等并发症。就治疗而言，抗病毒疗法是对因治疗，应用细胞免疫增强剂为病人免疫功能低下而设，用人工肝疗法、白蛋白、新鲜血浆等支持肝功能，以减少食物蛋白质含量、保持大便通畅、抗肝昏迷药等防治肝性脑病，针对凝血因子减少、消化道粘膜糜烂、门脉高压等环节用药以防治出血，用对肝肾功能无明显毒副作用的抗生素以防治感染，以活跃微循环药物改善肝脏的供血、供氧状况等。总之，具体病例的诊疗过程可以说是基础理论个体化的实现过程。

由此可以说，基础理论的客观性、先进性与临床医疗的有效性成正比。同时，临床医疗的困难度与基础理论的清晰度成反比。笔者80年代在传染病病房工作期间，丙型肝炎还没有获得命名，当时称“非甲非乙型肝炎”，连病原学都没有弄清楚。对于慢性肝炎（主要是乙肝，还有丙肝），临床上为恢复肝功能绞尽脑汁，中医、西医治疗方法五花八门，疗效仍然并不理想。后来，抗病毒治疗药物一上，绝大多数患者的病情很快得到控制，肝病医生也简单多了。

2. 基础瞄准临床

医学诺贝尔奖授奖史提示，近百年来医学科学大致在三个方面形成成批的重大突破。一是绝大部分传染病病因的阐明及其防治手段的解决；二是维生素缺乏病病因的揭示和防治方法的过关；三是分子生物学的成就和数以千计的分子病的发现。医学突破为什么会出现“批发”效应呢？ 我想，它很大程度与科学家集团的主攻方向有关。主攻方向往往是临床医疗直接决定的，因为临床医疗最能痛切地感受到基础理论的不足。20世纪以前，临床医疗的主要难题是各种传染病的防治，那时传染病构成了人类生命的主要威胁，基础研究以传染病的发病原因、机理和防治办法为主攻方向则势所必然。本世纪50年代以来，恶性肿瘤和心血管疾病等成为主要威胁人类健康的大敌，人们渴望其治疗能像传染病和维生素缺乏症那样从根本上过关，但治疗这类疾病却长期徘徊不前，深刻反映临床治疗的突破仍需从基础研究中寻找出路。

临床不仅为基础研究提供课题，指明方向，还有如下意义：

（1）临床相——基础医学的前提：一切疾病都要靠临床医疗来发现，一切疾病在活体上的表现及其变化规律即“临床相”，也是靠临床医疗来确认的。如本世纪60年代发现库鲁病（kurn，新几内亚震颤），70年代在美国发现军团病（Legionell），80年代发现获得性免疫缺陷综合症（AIDS）等等，首先在临床得到发现和鉴别，再由基础医学深入研究其本质。

（2）摸索实践——防治学先驱：临床医疗不能等待基础医学把未知因素全部弄清后再去治病，往往要试探或凭经验去解决实践中存在的问题。探讨这种摸索位实践所获取的经验，阐明其机制，就是基础研究的任务。如牛痘接种和血清疗法开辟了免疫学的新天地，现代医学在很多领域还有许多未知的东西有待探索，一方面临床医疗从实践中摸索有效的防治经验，另一方面基础研究进一步阐明其机制，从而推动医学科学的日益进步。

（3）判决性检验：基础医学研究的成果，常常需要由临床医疗来检验，因动物实验和体外实验并不能完全取代人体实验的结果。例如，一些药物体外或动物实验具有抗肿瘤、抗肝纤维化、抗病毒等作用，但临床表明，其应用价值并不很大。这正是循证医学诞生的原因，循证医学专注于临床证据，是临床研究的不如趋势。

3. 循环加速机制

现代医学的加速发展得益于科学实验。科学实验有三大效应：一是以结构性自然观为前提，统一了现代科学的理论基础，使之产生全方位的交流、渗透和迅速的分化；二是对实验设施的需求，促进了技术科学的发展；三是立足事实，检验理论，加强了应用研究与基础理论的必然联系，二者相互激发，产生了加速效应。

（1）技术转化现象：在现代科学技术体系里，有人认为现代医学属于技术科学范畴，这是从临床应用的侧面看。因为生物学、心理学、社会学是现代医学基础，完全可以把临床医学看成是现代基础科学的应用。而且，现代医学的发展与各种技术的转化有着十分密切的关系。其它技术科学的新成就，往往作为一种研究方法或技术移植到医学领域，为医学提供先进的实验、诊断、防治仪器和设备，大大推进了医学的发展。如当今常采用的技术有放射技术、原子能技术、电子技术（微电子技术）、医药工业生产技术等等。可以说，没有现代高精度、超高速、超微量技术手段，就没有现代医学。

其它技术成果的引进，能直接转化为现代医学的组成部分。例如，现代诊断以新的医学成像技术、临床检验的自动化和各种生理功能检测仪器的迅速发展为前提，包括检验诊断技术、光导纤维镜检技术、层面摄影诊断技术、计算机模拟诊断技术等等。甚至，有些技术交互组合，形成了新的医学分支学科，如人体影象学、核医学、人体材料科学等，正是其组合的产物。

（2）大循环效应：系统的开放和活跃在于系统内外诸要素的丰富联系。现代医学的突飞猛进还表现在它与多学科交流过程中日益形成的高度综合和高度分化格局。在现代科学体系里，医学内部、医学与其它学科之间的联系特点：

一是综合中分化。当代，医学边缘学科、分支学科如雨后春笋，这种分化是一种综合的分化，是医学内部学科与其它学科在理论、方法、思路土融汇、渗透、移植的结果。例如，医学与生物学结合形成了微生物学、分子生物学、分子遗传学、分子形态学、细胞生物学及分子细胞学、细胞生理学及分子生理学、病毒学及分子病毒学等等；医学内部的分化如预防医学包括流行病学、职业病学、少儿卫生学、营养卫生学、劳动卫生学、环境卫生学、围产期医学、妇幼卫生学、计划生育等等，临床医学更是名类繁多。

二是分化中综合。高度分化必然导致高度综合。现代医学从生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变，体现在基础理论方面，是对生命、疾病和治疗各个细节准确把握前提下的多因素、全方位、高层次考察；体现在临床研究方面，是在准确、全面的疾病资料中进行综合诊断，在多学科的密切配合下对疑难病症的联合攻关，在协同作用目标上对多种疗法的权衡取舍等等。

（3）加速效应：如果说基础理论是“体”，临床医疗是“用”，二者相得益彰是现代医学加速发展的内在原因。这里以微生物学及其应用技术的发展为例，对其加速机制进行粗略剖析（图6-4）。

其中，化学治疗和抗生素对细菌学研究的促进作用似乎并不明显，但它导致了对细菌抗药性的研究，丰富了细菌学的生理和遗传理论；消毒隔离技术也是这样，对细菌的生物特性有进一步的阐明和验证作用。

这种相互促进的情形，得益于一个基本前提，即事实与机制的一致性追求。文艺复兴以前，西方医学为什么没有这种效应？虽然与外环境——整个科学技术的徘徊停滞有关，实验方法和求实精神的贫乏则是其内在原因。那是人类早期理性的缺陷。当时，人们依靠直观积累经验，运用类推猜测编织理论，又没有受控实验去揭示和检验，理论和临床脱节是必然的。试想，当人们把传染病的原因认定是慧星、日蚀、月蚀、洪水、地震或气候失常（医学之父——希波克拉底的训示）时，怎么会产生消毒隔离、抗生素和预防接种？当人们沉醉于“四体液”、“三灵气”等臆测位学说，“奴斯”、“活力”等虚构性概念时，临床将如何促进理论发展？理论又如何指导临床进步？ 现代医学的突飞猛进，临床与理论的矛盾及其解决矛盾的渴望是基本动力，解决矛盾的过程中引进科学技术成果，就产生了加速发展效应。

五、临床医学观念的演进历程（未完待续）