七、西方早期的公共卫生

（一）公共卫生实践和理论萌芽（公元500年以前）

人类早期的公共卫生实践是从饮食、供水、个人卫生、社区居住和环境卫生及传染病的预防开始的。历史告诉我们，对于人类健康和疾病预防来说，清洁的环境，安全的食品和饮用水，人类因为生活和生产而带来的污水和废物的处理和对传染病流行的应急最重要，是比复杂的关于疾病病因和疾病传播的医学科学知识更基本，更值得关注的问题。

据黄建始教授《公共卫生简史》一书介绍，公元前15世纪的希腊医生已经注意到疟疾和潮湿洼地有关。古希腊十分强调健康的生活习惯如个人卫生，营养，强身和社区环境卫生。古希腊城市已经有专门的官员负责城市的供水和排水系统。同时，希腊还在新殖民地设置医生提供基本的医疗卫生服务。当罗马征服了地中海世界，罗马文化取代了希腊文化之后，作为一个强大的军事大国，罗马在继承希腊医学的基础上从工程和管理方面进一步发展了公共卫生。罗马帝国设计和建立的城市供水排水系统是古代文明的典范。当时的罗马城已经有精心设计的设有大理石座位的公共厕所。罗马的公共澡堂使每个公民保持个人卫生成为可能。罗马豪华的公共澡堂除了提供热水浴，温水浴和冷水浴之外，还设有锻炼身体的设备、休息室、花园和图书馆。罗马供水局长Frontinus1900年前写的《罗马供水系统》一书不但完整地描述了罗马公共供水系统，还首次全面地记录了公共供水这个公共卫生管理领域的重要工作。据历史记载，罗马还有效地提供了污物处理，职业卫生等公共卫生服务并通过雇佣医生和建立公共医院为公民提供基本医疗服务。古希腊和罗马时期（公元前2000-公元500）的医学文献中已有流行性腮腺炎、白喉的传染病的记载。

在古希腊医学中，维护健康一直是比治疗更重要的任务。因此，医生都非常关注和促进个人和群体的卫生。医学之父希波克拉底的名著《空气、水和地方》提出不健康状态或疾病是人与环境不平衡的结果。希波克拉底认为环境——包括气候、土壤、水、生活方式及营养，是导致古希腊人健康或生病的主要原因。作为基本的流行病学教科书，该书用了2000多年，一直是西方社会理解疾病流行的理论和实用指导经典。古希腊不断扩张的历史在选择适于居住的殖民地活动中积累了大量关于气候、土壤、水、安全饮食和健康关系的知识。《空气、水和地方》一书就是为选择新殖民地而写的。上文描述的罗马豪华澡堂其实就相当于现代一个规模宏大的健身运动俱乐部，体现的就是“健全的脑袋生长于健康的身体之上”这一整体健康的理念。

（二）中世纪的公共卫生实践（公元500年到1500年）

中世纪欧洲城市的公共卫生服务已见雏形。当时对饮用水源的保护措施已经很具体，如取水的河流上游禁止抛弃动物尸体，也不准洗脏衣服；对传染病人进行检疫隔离；对穷人提供基本医疗服务和社会救济帮助，开始食品卫生监督，设立公共卫生机构和公立医院等。尽管当时并没有具体的公共卫生科学知识，但是中世纪的城市已经具备能力建立合理的公共卫生体系来应对基本的公众健康问题。然而，大部分农村人口的营养、教育、住房和环境卫生条件都很差，传染病流行造成很高的婴儿，儿童和成人死亡率。75%的新出生的孩子在5岁前死于疾病。产妇死亡率也很高。麻风、疟疾、麻疹和天花都是地方常见的流行性疾病。公元1096年到1270年的十字军远征加快了麻风在欧洲的传播，在十三、十四世纪达到高峰。当时，将麻风病人隔离于麻风病院已经很普遍。十四世纪光法国就有2000多家麻风病院。在欧洲历史上，中世纪最具毁灭性的瘟疫是1348-1361年的黑死病（鼠疫），有估计因黑死病死亡的人数在2400万到5000万之间，几乎是当时欧洲人口的三分之一。在英国，黑死病的直接后果是导致了社会的普遍瘫痪。黑死病流行的后果之一是人类认识到了公共卫生的重要性，以政府主导的现代公共卫生萌芽开始出现。欧洲维尼斯为此于1485年建立了国境卫生检疫制度，来自鼠疫流行区的船只在进港之前必须在港口外检疫观察40天。在俄国，文献有记载十一世纪僧侣医院已经开始为病人和濒死的人提供慈善和缓解痛苦的护理服务。

在中东，阿拉伯医学在波斯湾地区及稍后在巴格达和开罗地区进入全盛时期，其代表人物阿维森纳继承了希腊和罗马医学，发展了解剖学、生理学和描述性临床医学。在环境卫生方面，开罗在九世纪就有水管供水的记载。

与此同时，我国唐代（公元618-907年）长安的城市卫生设施已经很先进，有排除生活污水和雨水的地下水道，有公共厕所，还有管理厕所卫生的官员。唐宋代均有清洁水源，消毒井水的具体记载。宋朝以前历朝虽有医疗卫生机构，但主要是为宫廷服务。在宋代，政府对民间传染病的防治比较重视，如预防散药，夏季定时义诊，专项医药救济经费，赈灾防疫等。隔离防疫的伦理问题也受到南宋大儒朱熹的关注，他反对放弃传染病人，也不赞成谎称疫病不会传染。同时，宋朝设有综合性慈善机构“居养院”收养“鳏寡孤独贫乏不能自存者”和专门的医疗慈善机构“安济房”以及专门掩埋无人安葬尸体的“漏泽园”。在环境卫生方面，南朝已有重视城市街道清扫的记载。北宋京城已用洒水车减少灰尘。南宋已经出现专门清理粪便的行业，专人清除垃圾并发明了具体的垃圾处理法。在个人卫生方面，唐代开始有刷牙和注意饮食卫生的记载。宋代已有商业性的浴室出现。由于种种原因，宋代出现的以政府主导的现代公共卫生萌芽像宋代商业革命后出现的原始资本主义萌芽一样，昙花一现之后就消失了。

（三）现代公共卫生诞生前夜（公元1500年到公元1830年）

十四世纪的黑死病造成了欧洲人口的剧减。鼠疫使农民和贵族同样地死亡，导致农业劳动力的严重缺乏和土地所有权的大量更换。可以说，鼠疫在摧毁中世纪的封建制度和引发新的农业技术革新上起到了重要的作用。圈占和开发荒地及改进耕作方法大大提高了粮食产量，促进了人口的增长。人口的增长和农业的发展相应地促进了商业和城市的繁荣。商业和城市的繁荣推动了商品经济的发展，资本主义萌芽开始出现。在追逐商贸效果的利益驱动下，欧洲兴起航海热，引发了欧洲的海外扩张和人类历史上首次大规模的国际贸易，极大地促进了社会和经济发展。西方在近代几百年内从贫穷落后中崛起，成为全球最发达的地区。以重商主义和专制主义强国的西方国家从一开始就认识到公共卫生是从事海外扩张活动不可或缺的国家保障行为。通过国际商业贸易建立的强大国家需要大量健康的国民。世界范围的贸易造成了疾病的国际化，帮助了健康的征战者更容易征服缺乏免疫力的当地人。

文艺复兴、宗教改革、技术发展、资本主义企业的建立、国家建设和海外扩张加快了欧洲的现代化进程，引发了欧洲的科学革命，工业革命和政治革命，使欧洲在全球的现代化进程中从此一直处于领先地位，也为现代公共卫生在全球现代化进程中顺利诞生准备了条件和积累了需求。

伴随着文艺复兴，工匠与学者结合，劳动与思想结合，导致科学空前繁荣，为建立在科学基础上的现代公共卫生的出现准备了条件。伴随着发达的工业和贸易，中产阶级大量出现。由于新兴中产阶级的财富主要来源于商业贸易并非土地，他们特别关注数字。由于关注数据，人们开始对传染病如白日咳，猩红热等进行科学定量观察。科学定量观察提供了传染病预防和控制的科学证据。科学观察还发现了新传染病和社会环境之间的关系如立克次体病与经济萧条，贫穷和营养不良密切相关。海外扩张要求长期航海，海员饮食中缺乏新鲜蔬菜和水果使得坏血病成为海员的职业病。领土扩张要求军队征战，伴随军队征战的贸易和旅游将新传染病带到没有免疫抵抗力的人群，造成疾病的跨洲流行，如欧洲军队将天花带到美洲造成无免疫力的土著印第安人大量病死；梅毒登陆意大利后很快就传遍欧洲大陆。这些在现代化进程中出现的全球性贸易、工业和军事活动产生了新的公共卫生需求，这些新的需求催生了现代公共卫生事业。

1. 保护和促进公民的健康和福利成了现代国家的一项最重要的功能，因为大量健康的国民资源对以工业和国际贸易为特征的现代国家的崛起非常重要。1601年《不列颠伊丽莎白贫穷法》（简称《贫穷法》）明确规定地方自治政府对穷人的健康和社会福利负责任，每个公民在理论上都应对住处所在街道的清洁负责任。基于政治、经济、社会和伦理考虑后形成的这项重要公共政策为现代公共卫生的诞生铺平了一条阳光大道。公共卫生正式成为国家的一项重要功能标志着现代公共卫生出现已经为时不远了。

2. 欧洲的启蒙远动（1750年到1830年）的两个关键概念（对理性的信任和人类会不断进步）为现代公共卫生的诞生奠定了理论基础。起源于法国的启蒙运动挑战传统和权威，认为通过智力和理性，人类可以设计甚至保证社会不断进步。社会机构改革和社会条件改善的宗旨就是为国民提供教育和自由的机构，因为教育和自由的机构可以促进人的全面发展。从这个角度来看，可以说公共卫生的目的就是将以上启蒙理想转变为具体实践。如果说法国人是思想家，英国人则是行动者。法国哲学家只关注人类理性的力量和社会进展的可能性，而现实的英国人则更多地考虑如何将上述理念变成法律和社会政策。发源于法国的理论和付诸于英国的实践相结合解释了为什么现代公共卫生会在欧洲工业革命的大环境下诞生。

3. 生命统计、实验室研究、临床对照试验和免疫接种等新方法的出现和应用为现代公共卫生的诞生做好了科学准备：

（1）起家于国际贸易的欧洲新兴中产阶级关注科学定量观察，早在14世纪意大利的一些城市就开始收集生命统计数据。国家为了动态了解人口和劳动生产力，开始系统采用统计学方法计算出生率，死亡率和人均期望寿命。统计学开始从数学家的好奇心中走出来成为建立国家人口账本的重要工具。

（2）自1538年起，英国部分地方自治政府开始发布《人口死亡报告》周报和年报。1629年开始，英国全国《人口死亡报告》包括了死亡原因表。

（3）1662年，约翰·格兰特（John Graunt）在英国发表了“基于人口死亡报告的自然和政治观察”的论文。在论文中，他采用归纳推理的方法解释死亡统计数字，发现了一些社会和生命现象的规律，如死亡率和生活条件的统计学关系。格兰特的论文奠定了使用卫生统计资料进行卫生服务规划的基础，确立了人口学，生命统计和分析方法的科学性，提供了用年龄、性别和区域死亡率来评价群体健康状况的基本方法。

（4）1722年俄国彼特大帝出于军事目的在俄国建立了男孩出生登记系统。人口生命统计数据的收集提供了现代公共卫生需求的很有说服力的证据，也为现代公共卫生事业的发展奠定了科学基础。

（5）1667年列文虎克发明了显微镜，提供了研究微生物的科学手段，为现代微生物学的诞生和“病菌学说”的出现铺平了道路。

（6）1747年英国皇家海军军医詹姆斯·林登进行了世界上首次流行病学临床对照试验，用六种不同的食谱治疗12个患坏血病的海员。进食橙子和柠檬的两个海员在六天内恢复健康，其余海员病情无改善。10年后林登发表了题为“论坏血病：关于该病性质，病因和治愈的探索”的研究论文。该研究结果的应用使海船在海上的时间延长了一倍，打破了拿破仑对欧洲海洋的控制。

（7）1755年罗蒙诺索夫（M. V.Lomonosov）在俄国进行了出生统计，婴儿死亡率，医疗服务质量，酗酒和职工健康的研究。

（8）1798年英国乡村医生琴纳“关于牛痘的原因及其结果的研究”论文的发表标志牛痘接种法正式诞生。

可以说，公元1500年到公元1830年在西方是一个巨变的年代。虽然中世纪的主要技术发明大多出自中国，但西欧的不发达较之中国的发达反而是一种优势。穷则思变，西欧拿来中国的技术发明，用于海外扩张，促进科技迅猛发展，引发工业革命，迅速走向现代化。现代化带来的威胁群体健康的新问题促使人们应对传染病流行，规范环境，保护健康，由此孕育出了现代公共卫生。

反观中国，明清帝国的主流是收敛、内向和停滞。由于大环境处于停滞状态，这一期间中国的公共卫生没有出现任何实质性的进展。由于政府基本上没有考虑过必须保护国民健康，国民只有通过自我养生来提升个体体质预防疾病。因此，明清期间中医养生学有了长足进步，养生知识涵盖了现代公共卫生饮食平衡和环境卫生的概念。面对大量的传染病流行，政府做的主要还是被动的医药救济、赈灾防疫和疫后收埋尸体。因此，有组织的民间力量开始在救疫中发生作用。这时期政府的医疗卫生系统还是主要为宫廷官员服务。值得一提的是政府在预防和控制天花方面做的工作。因为清朝统治者来自无天花的中国北方，入主中原后马上受到天花的威胁。为了保护皇亲贵族的健康，清政府在1681年充分肯定了人痘接种技术并列入政府计划予以推广，很快传到其他国家。1742年清政府正式颁布的医学百科全书《医宗金鉴》中也详细地记载了人痘接种技术。牛痘术诞生不久，也很快传入中国并由英国医生皮尔逊和中国人邱熺大力推广到全国。