三、《阿维森纳医典》的疫病学

（一）阿维森纳与《医典》

阿维森纳（Avicenna，980-1037）素有“中东医圣”、“阿拉伯医学王子”之美誉，是中世纪医学和阿拉伯医药学最高成就的代表，与希波克拉底及盖仑并称为西方传统医学三巨匠。

阿维森纳原名伊本·西那（Ibn Sina，图2-14），是波斯人，出生在阿拉伯帝国布哈拉城（今乌兹别克斯坦共和国境内）附近的一个小镇上。父亲是一位税务官，也是一位饱学之士，家里常有高朋聚会。阿维森纳小小年龄就常常与大师为伍，且天资聪颖，自幼好学，很小就显示出超人的才华。10岁的时候，他就修完了普通学校的所有课程，并能背诵全部《古兰经》和许多阿拉伯文学著作。后来在一名叫纳特里的哲学老师的指导下，阿维森纳开始系统地阅读古希腊的医学、数学、哲学和天文学著作。他16岁时前往阿拉伯文化中心巴格达学习医药学，在18岁那年，当时的统治者埃米尔得了重病，许多巫师和医生都束手无策，他却自告奋勇前去诊治，结果医好了埃米尔的病。埃米尔为了对他表示感谢，不仅委任他为御医，而且还特许他进入王室图书馆。阿维森纳得到这个机会，如获至宝，夜以继日地读着馆藏的各科图书。这一经历使他进一步熟悉了前人的成就，对他后来学术上的深湛造诣有着很大的影响。

图2-14  阿维森纳（Avicenna，公元980-1037）

公元999年，埃米尔王朝灭亡，阿维森纳的父亲去世，阿维森纳的住宅被掠。他不得不背井离乡，开始了长达15年的漂泊流浪、江湖行医的生活。在此期间，他与米兹加尼相识结为好友，并总结诊断实践经验，完成了《起始与回复》一书，并开始了名著《医典》的写作。

他的医学巨著《医典》，不仅继承了希腊的古典医学遗产，而且吸收了古代波斯、印度和中国的医药学成就，全书100余万字，对各种疾病及治疗方法都有系统的论述。《医典》问世后即被世界医学界奉为“医学经典”，从12～18世纪的600年间，欧洲很多大学都采用《医典》作为医学教科书。著名医学教育家奥斯勒博士（1849～1919）对《医典》的评价是“被当作医学《圣经》的时间比其他任何著作都要长”。

《医典》第三卷病理学、症候学和治疗学；第四卷叙述各种疾病及其症状；第五卷处方与制药法。中译本《医典》是其中第一卷的内容。《医典》共五大卷。第一卷总论；第一、二卷写生理学、卫生学、病理学；第二卷药物学；第三卷和第四卷介绍治疗疾病的方法；第五卷描述药物的成分及其制法。最后一部分中包含了一些他亲自研究的实例。

（二）医学的体系化构建

为什么《医典》能够久负盛誉？这得益于阿维森纳的逻辑性修养和博学多才的知识结构。正是由于这两点，他试图给现存的全部医学知识立一法典，如同法学家们想替全部现存的法学知识立法制典一般。阿维森纳遵循基本的逻辑规则，将当时所有的医学知识汇聚起来，试图构建一部包括解剖学、生理学、病理学、诊断学、治疗学和药物学以及临床各科的医学百科全书。当然，这座最终建成的庞大体系是有许多缺陷的，特别是它的解剖生理学基础并非通过实证所获得，但他所构筑的医学体系为现代医学的创立奠定了初步框架。

《医典》与《希波克拉底全集》、《盖伦全集》以及《黄帝内经》、《伤寒论》明显不同的是，全书应用逻辑划分方法近30条，应用定义方法近20条，而且还采用了大量的表格。这些，使阿维森纳所构筑的医学体系具有条理性、系统性的体征，这也许是该书成为教科书受到教授们的青睐最关键的要素。

《医典》开篇即讨论医学的定义：“医学是研究人体的科学（在现代科学还没有成长起来的时候，当时的科学即知识体系，实际上就是指一门学科——本书注）：（a）身体的各种状态，（i）健康态；（ii）非健康态；（b）通过什么方式：（i）如何失去健康，（ii）失去健康后，又怎样进行康复。换言之，医学就是如何维护健康的技艺和健康丧失后使之恢复健康的技艺。”阿维森纳是第一个讨论医学定义的人，这个定义既是开创性的，又准确地抓住了医学的本质，至今仍然闪耀着智慧的光芒。

在《医典》的第一部分，阿维森纳从元素、论配属、体液论、脏器论、身体的功能等方面讨论了人体的基本生理学；从健康失调、引起疾病的原因、疾病的表现、疾病的症状等讨论了病理学。这颇似中医学的基础理论，不同的是《中医基础理论》借助了现代基础医学的体系，而《医典》则是首次将医学的各种知识荟萃到一起，所进行的创建性工程。

关于这一点，有学者指出：“《医典》的贡献并不在于枝节的临床经验，而是将医学创立系统。”纵观全书，“体液配属理论”是阿维森纳用以统领《医典》全书的基本内核，也是分析阿维森纳医学性质的重要依据。阿维森纳“体液配属理论”的内容是：人体是由水、火、气、土等基本元素构成，这些元素具有相反相成的寒、热、湿、燥四种原始性质。

体液配属理论包含人体动态平衡的合理思想。体液配属“决不是一个意义上的某一种稳定或者不稳定的状态。体液配属的均衡分布是关乎人体整体而不是某个脏器”；构成人体的“元素精密地混合在一起，彼此之间有着密切的关联。它们的互为相反之力交替性地制约着对方或者被对方制约，直至达到整体上的一种均匀的平衡状态。这种结果即所谓的‘体液配属’。”体液配属的平衡态不仅内受寒、热、湿、燥4种原始性质相互作用的制约，同时还与生活环境、季节、营养物质等元素的影响。

体液配属状况决定和影响着人们的机体功能、体质状态、生理过程与成长周期：“体液配属偏干性能引起虚弱”，“青春期和青壮年时期均衡的配属均为 ‘热’性，而进入衰老与老年两个时期的配属则是‘寒’性的”。“如果发生了与正常的均衡相抵触的情况，即体液配属失调”，体液配属失调可能成为疾病诱因或病因诱发或导致疾病，因此，阿维森纳很注意在症状和体征表现中捕捉体液配属失调的信息，例如通过尿检：“若体内黄胆汁过剩，出现热性的配属失调，这时尿为白色；而当黏液过剩时，尿为红色”。考量体液配属是否正常的标准有“功能”、“感觉”、“肤色”、“体型”、“头发”、“皮肤”、“睡眠”等十重维度。

“体液配属”理论是病理分析和指导临床诊断和治疗的理论依据。用于病理分析，“决定身体某个部位状态和性质的体液配属发生了质变，从而引起了疼痛”。解释疾病罹患率差异：“黏液配属的人容易患癫痫、瘫痪、中风、破伤风、惊厥和相类似的疾病，特别是在寒冷的季节”，“胆汁质配属的人在炎热的季节容易患谵妄、躁狂、急性高热、急性炎症肿胀”；用于鉴别诊断：不同配属的诊断证候可划分为“生理功能状态的体征”、“排泄物性质的征象”、“心理状态的征象”等10类，以供临床辨别；用于药物治疗：“药物同样具有热、寒、湿、燥4种原始性质”。针对不同的人并可以改变人体的配属的药物才能够发挥疗效：“同一种药物可能在不同的人身上所产生的热力效果不一样。当我们要选择药物来改变人体的配属时，了解这一点非常重要”；用于指导养生，“采用正确的养生方法治疗配属异常”，如对热性配属的纠正他的建议是“不宜激烈活动”、“只宜进半流食”、“合理安排沐浴”等。

（三）与热病、流行病关联

遗憾的是，本书写作过程中没有看到《医典》的第四卷，据《阿维森纳医典》（实际上只译出第一卷）译者朱明教授介绍，该卷内容主要叙述全身性疾病，包括发热、流行病、外科、骨折、脱臼等。朱明教授在“后记”中介绍了阿维森纳的生平传记与主要著作，其中有这样一段话：

“感染性疾病曾经一直是人类疾病的第一位死亡原因，今天人们认识到，这类疾病是由病原体，例如致病性细菌、真菌与病毒等引起的。阿维森纳对鼠疫、天花、麻疹等疾病，他认为是由于肉眼看不见的病原体所引起，他还认为致病物质是 通过土壤和饮水所传播，并强调了‘消毒’的重要性；他发现水与土壤是可以传播致病物质的媒介。阿维森纳不但认识到钩虫病是由肠道寄生虫引起的，并能够做出准确的诊断。在诊断方面，他注意切脉与尿液的观察。”

严格地说，他关于阿维森纳对于感染病病原学的认识有所拔高，并不符合那个时代的认识水平。根据本书的需要，笔者尤其留意《阿维森纳医典》中关于“引起疾病的原因”一节，想看看西方古代医学关于病因学的讨论有什么样的进步。但是仍然遗憾，阿维森纳的病因学仍然停留在希波克拉底关于各种自然因素与疾病和临床表现的相关性探讨之中。但是，阿维森纳明确提出来“病因学”的概念，似乎还是与他的前辈有所进步，只不过他把引起症状、体征的原因与引起疾病的原因相提并论（虽然他讨论了症状与体征的区别，症状与疾病的关系，以及疾病与病因的关系），但鉴于他所处的年代，是不可能真正辨析这些概念的本质差异的。因为我们后来才知道，前者是导致疾病的原因，后者是产生症状、体征的机制；前者是病因学（传染病的病原学），后者是病理生理学。

在西方，传染（感染）和传染病概念的真正提出以及病原体的猜想，是稍晚些时的吉罗拉莫·弗拉卡斯托罗（Girolamo Fracastoro，1478～1553），我们将在下一部分介绍。而且，朱明教授在《阿维森纳医典》第223条中的译文：“疾病的命名根据：（1）被感染的器官（例如：胸膜炎、肺炎、坐骨神经痛、肾炎、关节炎、眼炎等）；......”，其中，“感染”的翻译可能也不太准确。因为那时候还不可能建立起今天的“感染”与“感染病”的概念，或者说“感染”的概念已经发生了很大的变化（但那时候已经有了“炎症”的概念）。

总之，《阿维森纳医典》中虽然明确地提出来病因学的概念，但其病因学认识仍然与希波克拉底时代相当，是病因学与病理生理学的混同。这里，就部分相关内容简介如下：

1. 关于传播

《阿维森纳医典》第229条讨论了疾病在人群中的传播方式，包括：

（1）传染性传播：①邻居之间相互传播，如麻风病、疥癣、天花、瘟热、脓毒性感染肿块和溃疡；②处于下风的房屋；③一个人紧盯着另一个人（如眼炎）；④想象，想到酸的东西牙齿就开始打战；⑤诸如肺结核、小脓疱疮、麻风病之类的传染病。

（2）遗传性传播：白癜风、过早脱发、痛风、肺结核、麻风病。

（3）种族性传播

（4）地方性传播：英格兰地区出汗性虚弱；亚历山大港象皮肿；亚普利亚耳炎；地方性甲状腺肿。

2. 关于疾病阶段

结合希波克拉底和盖伦的模型，《医典》认为大多数疾病都有四个阶段：发生期、发展期、成熟期和消退期。其中消退期又称为热退期、终末期。认为四个阶段可应用于疾病的整个过程及其每次发作。

3. 关于病因学

（1）分类：他将病因学分为三类：①原始病因，或称为超越形体之外的病因，其侵犯人体而并不是由于外伤、热、寒；②前因，它们侵犯人体是通过饮食、饥饿；③联合病因：只有当两个因素同时都满足的情况下才会发病，缺少其中任何一项，疾病都会终结（例如，高热时的脓毒败血症）。

（2）原始病因包括：①由外界因素导致，如风吹，暴露于热空气，饮食过冷或过热；②情绪因素，主要指引起愤怒、害怕等情绪改变的因素。

（3）其他：此外，书中讨论了空气及其对人体的影响、季节的转变对人体的影响、与季节和气候相关的疾病，以及热、寒、湿、燥等影响身体功能的18种因素。

4. 关于发病学

《阿维森纳医典》中指出：“即使体内存在病因，人也不一定因之而发病。病因是否发病需要满足三个条件中的任何一个：（1）病因致病力足够强；（2）人的防御功能不足；（3）时机必须恰当。要使一个因素暴露于致病因素足够长的时间，以至于后者能够作用于人体而发病。不太状态的病因可以导致不同的结果。单一的病因可能存在不同的人群当中，不同的时间段引起完全不同的疾病。”

可见，那个时代对于病因学和发病学的认识，仍然很不清晰，至少是相当混乱的。

5. 关于病理生理学学

在实证医学诞生之前，关于人体生理、病理的认识，主要是依据临床观察，尽可能地发挥想象力，因此各有各的说法、谁也说服不了谁的情况十分严重，或者只能服从于权威和经典著作，因为没有客观的检验程序，也不可能产生相应的思维模式。因此，那个时代只能借助于希波克拉底与盖伦的体液论，实证的病理生理学还远远没有实现创建的条件。

例如，书中431条讨论诱发炎症肿块的因素，他认为一是与某个脏器物质相关的因素：四种体液过剩；水样物质，气态物质。二是与某个脏器状态有关的因素：（1）扩张能力。（2）留存能力较弱，较容易产生废物停滞。其变化随着（a）器官或组织的自然属性（如皮肤就容易形成炎性肿块）；（b）器官的构造质地（耳后、颈部、腋窝鼠蹊处肌肉较弱，物质容易在这些部位形成堆积）；（c）通道和孔窍的宽度：相应的通道过宽或孔径过小；（d）出口位置低；（e）出口小，致使食物残渣无法排出。某些有害物质可能破坏这部分消化食物的能力。