（四）流行病与“体液病理学”

体液论（Humoralism）是西方古代医学理论的基石，从古希腊直至19世纪细菌理论建立之前，它一直占据着西方医学理论的主导地位[张大庆. 体液论及其对西方医学的影响. 中华医史杂志. 2001，（3）：141-147]。尽管如此，从思辨上讲，西方传统医学的病因病理学说与中医学相比有很大的距离，尤其在流行病（感染病）方面，可以说基本上没有一套完满解释其病因学、发病学、病理学的理论体系。但是，正因为如此现代病原学、发病学、病理解剖学、病理生理学的发生与成长，才有了比较宽松的空间。不过，在这里还是要稍微全面一点地回顾“体液病理学”或者“体液论”的来龙去脉。

体液论约创立于2500年前的希腊，经希波克拉底（Hippocrates，公元前460～379年）和盖仑（Galen，公元130～201年）发扬光大，主导西方医学理论约二千年，直到十七世纪才开始式微，甚至到十九世纪，仍有部分保守的医学教授舍不得放弃。以下，我们可以看看它的兴衰历程，以及与中医病因病机理论的差距。

1. 体液论的起源

体液（humor）一词直接来源于希腊词汇“χυμοζ”，它包括植物的浆液、动物的血液、甚至神的灵液。在显微镜和其它检测机体结构和功能的仪器设备发明之前，人体中的这些体液是最容易被看见的体内物质。例如，血液是生命的重要指征，失血过多将会丧失生命；精液与生殖之间有密切联系等。还有创伤时的出血，感染伤口的流脓，伤风感冒时鼻腔流鼻涕，腹泻时的水样便，胃病时呕吐出的液体等。但就当时而言，这些体液只有在与哲学学说结合起来，才能解释人体的生理病理，以及治疗的药理，为医学经验提供知识体系。于是，恩培多克勒的“四元素说”就顺理成章地成为升华医学经验的理论模型。

希波克拉底是一位聪明的医生，他最先运用这个模型进行理论演绎。据说，当时希腊人观察到的体液主要归纳为血液、粘液和胆汁，但希波克拉底将胆汁一分为二成黄胆汁和黑胆汁两种，从而可以与“四元素说”相配以便推演体液论的基本观点：人体是由血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁等四种体液组成，它们分别产生于心脏（血液）、脑（粘液）、肝脏（黄胆汁）和胃（黑胆汁），这四种体液在人体内不同的混合比例形成了人的不同气质类型：性情活跃、动作灵敏的多血质（血液占优势）；性情沉静、动作迟缓的粘液质（粘液占优势）；性情急躁、动作迅猛的胆汁质（黄胆汁）；性情脆弱、动作迟钝的抑郁质（黑胆汁占优势）。而且，人体中的每一种体液都是由寒、热、湿、干四种性能中的两种性能混合而成的。血液具有热-湿的性能，粘液具有寒-湿的性能，黄胆汁具有热-干的性能，黑胆汁具有寒-干的性能。这四种体液在人体内保持平衡状态是维护健康状态的前提，当这四种体液的平衡被打破或错位，那么人体就会得病。之所以出现这种情况，主要是外界因素的影响所导致。

不过，我们今天见到的《希波克拉底文集》并非他一人所写，与我国的黄帝内经》一样，是不同时代众多医学家观点的汇集。下面，让我们看看这部著作中，关于体液论的诸多矛盾之处。

2. 《希波克拉底文集》中的体液论

人们认为，《希波克拉底文集》的首篇“论古代医学”（On Ancient Medicine），恰恰是后世医家所补充的内容。该篇公开批评热、冷、湿、干的概念，认为体液存在着竞争性和性质的多态性，包括热和冷，汗和酸性物质，收敛和无味，体液的异常增加和减少等都可能产生疾病，另外内容则强调体内存在着有害的液体，它的迁移决定了疾病的位置。这些，与早期的观点有了不同的说法。而在“摄生法”（Regimen）中，认为人由火和水构成，在持续流动中，它仅仅需要一个轻微的变化，如过多或缺乏，就可能导致机体的平衡紊乱或引起疾病。

目前，医史学界尚未清楚四体液理论究竟是何时明确提出的。在“论疾病Ⅰ”（On Diseases Ⅰ）中，作者既讨论了四种特性：热、冷、湿、干的致病作用，而同时又以胆汁和粘液的双极作为疾病的主要解释；“论圣病”（Onthe Sacred Disease）中也显示出类似的含糊。只有在“论疾病”（On Diseases Ⅳ）和“论人的特性”（The Nature of Man）中，有关人体四体液的描述，才类似于恩培多克勒的四元素学说。

关于四种体液的说法也有不同，“论疾病Ⅳ”中认为为血液、粘液、胆汁和水，它们象植物的浆，为机体提供营养。它们分别来自心、脑、胆囊和脾，脾作为液体的贮存器官与水具有密切的关系。而在“论人的特性”中提出，第四种体液是黑胆汁而不是水，四种体液与四种主要器官联系也不一样。认为血液来自心脏，代表热；粘液来自大脑，代表冷；黄胆汁由肝脏分泌，代表干；黑胆汁来自脾胃，代表湿。

由于黑胆汁可见于不同的情况，《希波克拉底文集》中对它的论述也存在矛盾之处。它可能是血块，也可能是胃溃疡呕吐时的黑色血样物质，还有时是会冒泡和嘶嘶发响、能破坏与之接触的东西。因此，它被列在血液的对立面，则是有害的体液。

在“论人的特性”中认为，血液、粘液、黄胆、黑胆构成了人的体质，从而衍生出痛苦的感觉或享有健康。这些体液的比例、能量和体积配合得当，并且是充分地混合在一起时，人就有完全的健康。当某一体液过多或缺乏时，或某一体液单独处于身体一处，血液与其它体液不相配合时，便感到痛苦。当一种体液离开其它体液而孤立时，不仅仅是它原来的地方要闹病，它所停留的地方也要闹病；因为体液过多就会造成疾病和痛苦。

另一方面，体液病理学中的粘液与水有关，胆汁与火有关，希波克拉底用它们来解释种族特征、人的气质以及易患的疾病。如粘液质的人胆怯、柔弱、冷淡、懒惰，甚至呆笨；粘液过多的人易患感冒、头痛和中风。在“论圣病”中，作者指出粘液阻碍空气流入大脑和从大脑中流出，便导致癫，因为空气试图迫使它的通路畅通。对于粘液质病人的治疗医生可用对抗疗法，如热水浴和催吐药物。黄胆过多的人脾气暴躁、易怒，热性和干性的胆汁影响大脑还可产生疯狂的疯病。

与粘液和胆汁相比较，他们对血液的认识是相当含糊的，且对血液本身或者其中某一成分是否过多也存在争议。大多数人都认为痔、鼻衄、月经等表明血液过多有害。在“论体液”（On humours）中，认为季节的变化可导致血液过多而引起机体的损伤，并可通过放血缓解之，但相同的情况也可能由胸膜炎和胆汁所引起。血液过多的人被称为多血质，多血质的人易患心脏病、癫痫或麻风病，医生常用放血、灌肠和凉性药物治疗这类疾病。抑郁质的人是由于黑胆汁过多。抑郁质的人易患溃疡、水肿、伤寒或疟疾，医生可用烧灼剂、催吐剂和热水浴治疗。

在《希波克拉底文集》中，每种体液依次支配一个特殊的季节，以及人生的一段特殊时间。血液：春天，童年；胆汁：夏季，青年；黑胆汁：秋季，成年；粘液：冬季，老年。这种策略不仅是概念性的，它也给医生调节机体平衡的机会，通过事先已知的体液在某一特定时间过多或缺乏的知识，通过采用适当的措施，既可通过直接排除过多的体液，如放血和药物，或通过饮食和生活方式改变机体总体体液的混合。

四体液理论的另一吸引力是它的包容性。由于它能够容易地与其它理论相结合，如洛克里的菲尼斯蒂翁（Philistion of Locris，鼎盛年在公元前 380年）和他的学生柏拉图（Plato，公元前427～前347）的学说，它们将四元素与四种主要特质联系在一起。柏拉图在《蒂迈欧》（Timaeus）中，将疾病归咎于这四种元素的变化所致，归咎于空气、粘液和胆汁的过多或缺乏。他也指出了由于不同元素的影响而引起的发热亦不同。“论人的特性”认为，所有的发热都由胆汁引起，而柏拉图区别了发热的不同，并归咎于其它元素存在的变化。

虽然存在矛盾，但根据《希波克拉底文集》仍然可以得出表2-1的共识：

表2-1　 《希波克拉底文集》体液论的搭配表

3. 体液论的基本原理

如何应用体液论指导临床诊疗？张大庆教授曾经总结出体液论的七大基本原理，也是希波克拉底及其后代医家在临床过程中的应用结晶。

（1）平衡原理：健康是体内体液平衡的结果，疾病是由于体液失衡所致。人体中四种体液配合正常，人就健康；某种体液过多或过少，或与其它体液分离，则导致疾病。引起体液平衡失调并导致疾病的原因有三个方面：首先是由于不适当或过量饮食引起四种体液中的任何一种过多或缺乏；其次是外伤、极度疲劳；再次是气候变化。

（2）季节影响原理：春季发生鼻出血的情况要多于其它季节，因为春季受到热和湿的影响，血液增加。夏季受热和干的影响，可引起机体中黄胆的增多。秋季是干冷季节，黑胆汁在体内占支配地位。冬天粘液增多，容易伤风流涕。自然中的热、冷、干、湿四种特性和春、夏、秋、冬四季联系在一起，又与土、水、火、气四种基本元素密切相关。这与中医学的五行学说和天人相应观类似，自然的大宇宙与人体的小宇宙是互相对应的。

（3）对抗疗法原理：机体的每个器官或每种疾病以及每一种治疗药物都具有热、冷、干、湿的特性，对疾病可采用对抗治疗的原理，即“相反事物应当以相反方法治疗”。如病人的腹痛和寒战与病人的黑胆汁失衡有关，黑胆汁来自脾脏，其特性为冷、干，其对应物是热、湿，要求病人定期热水浴、增加饮水，以及给予相应的药物，以帮助体液恢复平衡。

（4）天然热原理：体内存在着一种天然热（emphyton thermon），人的营养供给、体液的分布都是天然热（位于左心室）的驱动。因此，婴儿心跳快、体温较高是因为婴儿天然热水平高以促进机体较快生长；老人体温偏低是因为天然热水平较低。这可以解释一般老人食物的需要比年轻人少，还可解释呼吸可冷却心脏过多的热，以避免心脏受损。

（5）自然疗法原理：自然治愈力是治疗疾病主要力量，医生的工作就是理解自然、支持自然过程，而不要过度干预自然疗程。医生应当顺应这种规律，在适当的时间、以适合的方式帮助机体恢复自然治愈力。

（6）消化原理：疾病是由于一种体液异常地控制了其它几种体液所致，于是“机体调动它的所有防御力量攻击生的、变质了的体液，使它们在天然热力的作用下成为‘熟的’，以便能排除体外。”例如，感冒之初，病人常流清鼻涕，后来变稠，颜色呈现黄绿色，最后鼻腔分泌物减少、症状消失。肺炎病人的咳嗽、咳痰也是随着病程发生变化，起初清痰，病情严重时变稠成为脓痰或痰中带血，转变期后病情缓解，咳嗽、咳痰逐渐消失。伤寒病人肠道排泄物也有类似的变化过程。

（7）转变期原理：疾病一般在一定期限内发生转变，或病情缓解、恢复健康，或病情加重、甚至死亡。“论流行病”（Epidemics）中指出：“医生必须注意转变期，应知道这是决定生死或者至少病情变坏或好的关键时刻。”这实际上是关于疾病预后的判断，是患者以及家属最渴望知晓的重要方面。由于古代医学缺乏疾病区分的标准，以及病因学、病理学研究的不足，仅仅根据经验和哲学是远远不够的。

4. 流行病学的不足之处

过去有一种说法，现代科学之所以在西方诞生，得益于文艺复兴后的实证学风与古希腊的哲学思辨传统。但是，当笔者对照中医病因病机学说读《希波克拉底文集》时，总感觉它有一种抽象不够、说理不透的感觉，这可能与其没有建立起完整的思辨体系有关。

（1）缺乏完整的发病学、病因学、病机学的总体框架：上一章已经介绍过《黄帝内经》的疫病学学说，从疾病命名到病因学说、发病学说、病机学说、传变学说、治疗学、预防学等，已经形成了完整的理论体系。但是，笔者通读《希波克拉底文集》，其流行病学以及整个医学，都没有建立起有关内容完整的总体框架。笔者以为，这与其自然哲学背景密切相关。

在古希腊的自然哲学里，他们比较重视世界的本原，一些人认为是一些物质性的元素，如水、气、火等，恩培多克勒则归纳为水、火、土、气四种“元素”；另外一些人认为是一些抽象的原则，如毕达哥拉斯学派认为是“数”，爱利亚学派认为是“存在”，阿那克萨戈拉认为是包含有各种不同性质的“种子”，德谟克利特归结为最小的不可再分的“原子”，而阿那克萨戈拉提出是“奴斯”。中国的自然哲学如阴阳学说、五行学说、气与气化学说、天人相应学说等，比较重视事物发生、发展和变化的辩证法，探讨事物（天地人）的相互关系。因此，后者对疫病学乃至整个医学，则可能更加易于形成完整的思辨体系。

（2）缺乏正邪斗争的发病学思想：洪钧老师认为，西方医学的重大缺陷是没有“正气”的理念，笔者觉得着用于其传统流行病学以及传统医学中，则更加具有针对性。显然，没有“正气”就没有正邪斗争的发病学思想，《希波克拉底文集》中的流行病学说之所以乏力，正邪斗争的理念得不到体现是重要原因。但是，这一理念在现代传染病学（感染病学）中是有所体现的，建立在实证基础上医学理论具有更加客观的证据，与纯粹思辨的产物不可同日而语。

（3）缺乏中医阐释生理、病理、药理的众多学说：借助于古代的自然哲学，以及自然哲学在与医学结合的过程中所产生的二级学说，中医学的生理、病理、药理学的思辨性特别发达。笔者初步归纳有：①天人相应学说；②阴阳对立互根消长转化学说；③五行生克乘侮学说；④精气血津液生成、转化、特性学说；⑤经络、腧穴的效应学说；⑥气化升降出入学说；⑦性味归经的药理学说；⑧君臣佐使的配伍学说。当然，这些学说从构建到认证过程，并没有实证理念的介入，从而无法实现可检验、可重复并进入科学理论的客观基础。但是，这正是轴心时代各种知识迅速成长壮大的奥秘所在，按照那个时代的学术要求而言，可以说中医学的理性程度更高、体系化更强、思辨意味更浓。

（五）其他

洪钧老师在《中西医比较热病学史》一书中对热病的分型及病程、热病的处理、诊断手段、疗效、预后、箴言等进行了评介，这里略举一二：

1. 关于分型与病程

希波克拉底的疾病分类有两个系统。一是依据时空概念分为流行性、地方性、散发性三类；二是按病程分为急性和慢性两类。但西方古代医学没有“外感”、“内伤”的概念，可能源于其缺乏正邪斗争的理念。关于病程的进一步划分，则有体液未熟期（发生期）、体液成熟期（成熟期）和分利期三期。这些划分，在今天的传染病学中仍然可以看到其影子，可见是临床观察的结果。

2. 关于诊断手段

希波克拉底的视诊、叩诊、听诊（直接）、触诊（如测体温等）都接近近代，部位比较准确，似乎得益于古希腊的解剖学。尤其提到他的舌诊（不如尿诊知识）：“舌苔是尿的表现；红苔属血，黄苔属黄胆汁来自脂肪；黑苔属黑胆汁；干苔属阴性炎症；白苔属痰液。”一提到产生机制，就充分发挥联想力，与中医学差之千里但殊途同归。

3. 疾病的处理

希波克拉底推崇自然疗能，不主张更多干预，这与中医有所不同。例如，他对疾病发生期，主张以不治疗为治疗，以免干预自然疗能；成熟期后的疗法也主要在于促进病理性体液的排泄，如吐、下、利尿等；分利期治疗实际上只有护理和密切观察。可见，西方古代医学的治疗学思想与手段都极其有限，这与其对疾病发生、发展、变化的理论认识密切相关，也与其没有在自然哲学辅助下构建完整的思辨体系有关。就治疗手段而言，西方没有针灸疗法，本草学也不发达，而《黄帝内经》治疗热病主要采用的是针灸术，后世的药物疗法也非常丰富多彩。

4. 关于预防

主要是芳香药物点燃烟熏，对危险地段实行火烧等等，与《黄帝内经》处于同一层次。

5. 关于疗效

希波克拉底在“流行病论”中附录了41个病例，大多数是死亡病例。洪钧老师觉得，其中两个病例如果张仲景治疗，则可能救活。因此他的判断，《内经》时代治疗热病（流行病），疗效不一定能够超过古希腊，但张仲景的治疗水平则为西方所不及。他的意思包括西方近代，原因大约与古代西方的治疗学思想与手段等相关。

6. 关于预后

对于流行病，希波克拉底有一个重要的概念叫“分利”。所谓分利，即疾病在某些特定时间将发生关键性转变的一个概念，它既源于临床观察，又受到毕达哥拉斯“数论”的影响，类似于《伤寒论》的“传经”学说。希波克拉底认为，偶数分类日发生在第4、6、8、10、14、18、30、40、60、120日；奇数分利日发生在第3、5、7、11、17、21、27、31日等。尚若分利不发生在这些日子，则预后不良。这显然是一种空想的游戏，并无多少临床价值。但反映出患者及医者对预后判断的迫切需要，这种需要一直持续到今天，也为许多江湖郎中提供了机遇和风险。

下面，摘录一段希波克拉底关于预后的认识：“热病或愈或死，分利皆在同一日。最轻之热病，四日或四日内愈。最险之热病，四日或四日内死。首次分利多在四日，不解，可至七日。或三日分利不解，可至十一日，四日不解可至十四日；五日不解可至十七日；六日不解可至二十日。故热病分利率以四日为期，依次相加至二十日，可求其愈期。然皆不可以整日算，正如太阴月及太阳日年均非整日数。”洪钧老师的这一段翻译，颇有点中医学著作的味道。