中篇  西方疫病学变迁 

第五章  西方传统疫病学（1860年前）

第一节  历史上的大瘟疫

一、雅典瘟疫（公元前430-前427）

（一）修昔底德与雅典大瘟疫

提起雅典大瘟疫，就会想到修昔底德(希腊文Θουκυδίδης 、英文Thucydides，约前460-前400/396，图5-1)。他生于雅典一个富裕而显贵的家庭。公元前424年当选为将军，同年冬，斯巴达将领布拉西达斯进攻雅典在爱琴海北岸的重要据点安菲波利斯，修昔底德指挥色雷斯舰队驰援被围困者不力，城陷后获罪流放凡20年。伯罗奔尼撒战争结束后返回雅典，流传至今的按编年体记事的《伯罗奔尼撒战争史》是修昔底德用30余年的时间编写的一部未完成之作，记述的事件止于公元前411年。全书共8卷。修昔底德借书中历史人物之口，用自己审时度势撰写的演说辞阐述与伯罗奔尼撒战争有关的各种问题。因其严格、标准的证据收集工作，客观的分析因果关系，被称为“历史科学”之父。因在其著作中阐明了国家之间的政治行为与产生的后果建立在恐惧情感与利益基础之上，他也被称为“政治现实主义学派”之父。

图5-1  修昔底德(Thucydides，约前460-前400/396) 

欧洲历史上第一次被详细记载下来的瘟疫是公元前430年夏季爆发的雅典瘟疫（图5-2），留下记录的就是修昔底德的《伯罗奔尼撒战争史》。伯罗奔尼撒战争（公元前431〜前404年）的第2年，雅典正与斯巴达酣战不休，并占据有利的战场形势，却突遭瘟疫侵袭。疫情初现端倪时，雅典人一口咬定是斯巴达奸细在水中投毒所致，将大量人力物力浪费在军事讨伐上，最终酿成惨剧。来势凶猛的瘟疫，杀死了逾1/3的雅典人，重要领导人伯里克利染病去世。 

图5-2  雅典大瘟疫（由Michiel Sweerts所绘，约在1652-1654） 

让我们看看雅典城当时到底发生了什么？因为伯罗奔尼撒人的包围，雅典周围村庄的数万农户全部被迁入雅典城内，在此之前，雅典城的固定人口已超25万，住宅普遍狭小、简陋，没有排水管道，人们习惯于把污水泼到街上，而当数万可怜的无家可归的农夫进城后，整个城市就变得更加拥挤、肮脏。修昔底德写道：新来者像苍蝇一样死亡者，由于住在空气不流通的茅舍中，垂死者的身体互相堆积，半死的人在街上到处打滚，传统葬礼被取消了，尸体被叠在一起焚烧，有些病人找水喝或直接跳进冷水降温，甚至赤裸身子在街上游荡。

根据记载，雅典居民试验了各种传统药方，但都没有奏效。同时病人家属和医生却感染率大增，死伤惨重，一些公共治理措施很快被提上日程。又一段时间内死于瘟疫的人的亲戚、朋友、邻居都不许出现在公共场所，脏水不能倒入公共排水沟，病人的衣服不能在井水和河水中冲洗，照顾病人的人要佩戴白色标志等。被敬为医神的阿波罗之子阿斯克勒庇俄斯的神庙门庭若市，不管是有病还是没病的，都赶来朝拜，祭司把他们安排在诸神像下方躺着睡觉。

每个病人在第2天醒来都要向祭司报告昨晚做的梦，然后祭司做出预言，根据神的质疑开始给病人治疗方法有水疗、按摩、涂抹、药膏、灌肠和运动等等，这些当然不是免费的，病人需要献给神庙贵重的还愿品。例如用象牙和宝石制作的首饰和雕像。

他对此次瘟疫的症状有具体的描述：

当他们（指患者）还健康的时候，表面上没有任何原因，就突然病倒了。首先，头部出现严重的高烧，眼睛发红、灼热；在体内，喉咙和舌头立即变得血红，并且发出奇怪而难闻的气味。之后，患者打喷嚏，嗓子变得沙哑。没多久，疼痛转入胸部，同时出现剧烈的咳嗽。当它转入胃部时，会使人感到恶心，接着呕吐出全部的胆汁（医生们对其有专门的称呼），这个过程伴随着巨大的痛苦。大多数人到了吐不出东西后还会干呕，并出现强烈的抽搐——有的不久后会减弱，有的则要持续很长时间。在身体表面，碰上去并非特别热，也不显得苍白，而是淡红或乌青色的，伴有小脓疱和疮口在溃烂。但在体内，强烈的灼热感使患者对很薄的衣服和细布都难以忍受，不得不保持着裸体，而跳入冷水中能让他们感到最大的舒爽。许多人甚至在无人注意时跳入了井里；他们处于无休止的口渴状态之中，以致喝很多的水也和只喝了一点感觉一样。在整个过程中人都饱受难以休息和失眠之苦。当病情发展到剧烈的时候，患者的身体并未衰弱，而是出乎意料地承受着痛苦，以致大多数人会在第九或第七天时死于这种内热——他们这时仍还有一些体力。如果他们逃过这一劫，那么病情还会向下转移到腹部，出现严重的溃疡，伴随着水泻，之后许多人会死于由此而导致的虚弱。病痛就这样首先从头部开始，自上而下发展到全身。

其次，这种疾病的致死率相当高。雅典当时大约三分之一的重装步兵和骑兵死亡，其余人口的死亡比例缺乏统计，但很可能也近似。大批人口就“像羊群般地死去”。而且，当时没有技术能够治疗这种疾病，医术和其余的手段（到神庙祈援、占卜等）都没有用处。患者只能硬扛。修昔底德自己也染上过此病。他幸存后说，人一旦染上此病，无论体格强弱，都很难抵御。这导致人们的绝望。与此同时，患者即使幸存下来，还可能有后遗症：

如果有谁经受了最严重的症状却幸存下来，那么他的四肢上也会留下疾病侵袭过的痕迹。疾病会侵袭到阴部、手指和脚趾，许多幸存下来的人失去了这些器官，有的还会失明。还有些人当他们一旦康复时会完全失忆，不知道自己是谁，也无法辨认亲友了。

这更加重了此病的恐怖。而得过此病康复后的人所受的心理创伤也是巨大的，会陷入短暂的歇斯底里状态——“他们在一阵狂喜之后会幻想自己再也不会死于其余的疾病了”。

再次，这种疾病的传染性极强。据说，它出自埃塞俄比亚，随后蔓延到埃及、利比亚和波斯帝国的许多地区。再之后，它很可能是经由海上的船只传到了庇雷埃夫斯，不久又降临到了雅典城内。它还传播到了其余人口稠密的地区，但雅典的情况尤其严重。因为当时正逢伯罗奔尼撒战争，伯里克利为了作战而将阿提卡乡间的居民迁入了雅典城内，拥挤的居住条件加速了瘟疫的肆虐。人们在给别人提供医疗帮助时很容易被传染上，特别是医生，“他们由于最多地接触到它而死亡比例最高”。修昔底德还观察到这种疾病不仅人传人，而且对动物也有危害。以腐肉为食的鸟兽，食用还未埋葬的人类尸体后亦会死亡。

最后，这场瘟疫的持续时间长，而且疫情还有反复。据修昔底德记载，瘟疫在公元前430年夏季爆发，持续了整整两年，此后并没有完全消失。公元前427/426年冬季它又在雅典复发，持续了至少一年。修昔底德感叹：“没有什么比瘟疫更能给雅典人带来损失和伤害了。”

（二）雅典瘟疫是什么病

那么，雅典瘟疫是什么病呢？

据郝勒德和普尔考证，天花是此前的研究者们最常提出的看法，因为它符合高度传染性和发热性的特征。例如，1969年，美国古典学者罗伯特•利特曼（Robert J. Littman）和医学研究者M. L.利特曼（M.L.Littman）倾向于认为，天花最接近修昔底德所描述的雅典瘟疫症状。不过，对于幸存者，修昔底德丝毫没有提及得天花后极易留下的麻子（痘痕），而是说四肢会留下痕迹（坏疽）。而且，人体是天花的惟一宿主，只会人传人。但修昔底德却提到，除了食腐肉的鸟兽，家养的狗也可能被传染。这些都与天花不符。此外，天花也不会带来失忆。

早在19世纪前期，就有法国学者奥扎南（J.A.F.Ozanam）在他的《流行病的医学史》中提出雅典瘟疫是鼠疫的看法。20世纪又陆续有一些学者持此看法。他们这么认为，主要是因为修昔底德提到了人与动物之间的传播。但修昔底德与真正记录鼠疫症状的作家普罗柯比（公元6世纪）、薄伽丘（公元14世纪）不同，他未提及鼠疫最明显的特征：腹股沟淋巴结肿大，而且也没有提到老鼠和跳蚤。事实上，他描述的情况与鼠疫症状、传播途径都不相符。

1857年，英国皇家医师学会的查尔斯•科利尔（Charles Collier）提出雅典瘟疫是猩红热。但猩红热所引起的皮肤变化（全身弥漫性鲜红色皮疹）与修昔底德描述的患者皮肤情况（“淡红或乌青色的，伴有小脓疱和疮口在溃烂”）不一样，其余症状也很不同。

20世纪50年代，伯明翰大学的细菌学专家什鲁斯伯里（J. F. D. Shrewsbury）和剑桥三一学院的古典学者佩奇（D. L. Page）先后提出麻疹有可能导致了雅典瘟疫。麻疹与猩红热类似，在现代世界的致死率一般较低，而且易感人群都是儿童，看似不太可能会与导致大量成年男性人口死亡的雅典瘟疫有关。但佩奇认为，麻疹病毒在古代流行时可能远为强烈和致命，后来才逐渐弱化。不过，这不足以成为“雅典瘟疫是由麻疹病毒引起”的证据。正如郝勒德和普尔所指出的，若是从“病毒越传播越弱化”角度推测，雅典瘟疫为何不会是水痘或风疹呢？

在20世纪的初期和中期，英国医学家克劳福德（Raymond Crawfurd）和麦克阿瑟（William MacArthur）等人都认为雅典瘟疫是斑疹伤寒。麦克阿瑟认定，雅典瘟疫事实上就是虱传斑疹伤寒（louse-borne typhus），并指出在欧洲历史上斑疹伤寒在战争中时常发生。格拉斯哥大学的古典学家、著名的修昔底德评注者高默（A.W.Gomme）也倾向于这一点。因此，这一观点在当时的古典学者们中就颇有影响。但当时到底是“人-虱-人传播”的流行性斑疹伤寒还是“鼠-虱-人传播”的地方性斑疹伤寒，则无法确认。而且，如何解释别的鸟兽也被传染呢？

19世纪中期，英国重要的希腊史学家乔治•格罗特（George Grote）则认为，雅典瘟疫是伤寒。斑疹伤寒（typhus fever）是由斑疹伤寒立克次体引起的，而伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的，两者病原体不同，但都有持续发热、腹泻、出疹等症状，也都较符合修昔底德的描述。郝勒德和普尔认为，考虑到斑疹伤寒与伤寒在19世纪初才被区分开来，格罗特当时没有分清也不足为奇。而伤寒可能通过受污染的公共饮用水传播。鉴于当时雅典的供水来自多个不同的泉水水源，同时被污染的概率不大，因此他们对伤寒存疑。

郝勒德和普尔认为，还有一种可能——两种或以上传染病同时爆发导致了雅典瘟疫。但是，没有一种看似合理的疾病组合能满足修昔底德的描述。很关键的一点在于：“若雅典瘟疫是天花、斑疹伤寒和严重的麻疹的混合物，患者从其中一种疾病中康复，并不会对其他疾病就有防护力。”修昔底德所说的愈后牢固的免疫力也无从谈起了。

此后，他们又相继否定了艾比（C.H.Eby）和埃夫琴（H.D.Evjen）所提出的由驴、马等传染给人的鼻疽病（该病在马中易传染，但不可能导致雅典当时这么大规模人传人的瘟疫），以及威利（J. A. H. Wylie）和斯塔布斯（H.W. Stubbs）建议的另两种由动物传人的疾病：钩端螺旋体病（该病通常有黄疸，但修昔底德对此丝毫未提及）与土拉菌血症（通常是野兔被感染后传染给人或别的动物，但很少人传人）。

总之，运用现代医学来分析修昔底德笔下的雅典瘟疫，可以确认这是一种强烈的传染病，有明显的发热、呕吐、腹泻和出疹症状，而且除了在人与人之间，还很可能在人与动物之间传播，致死率高。基本上可以排除鼠疫、猩红热、天花等，伤寒、斑疹伤寒和麻疹则都有可能性，但仍有很多疑点无法确认。因此，郝勒德和普尔倾向于认为，这种古代的疾病现在可能“已经绝迹”，或者“经过24个世纪后它的临床表现变化巨大，已无法从修昔底德的叙述中将它的现代遗传变种确认出来”。

（三）米尔提斯的“诉说”

2020年2月25日，希腊银行（Bank of Greece）发行了一枚面值为5欧元的珍藏纪念银币，上面刻有一位少女的侧面像，边上写着她的名字：米尔提斯（Myrtis，图5-3）。同时，希腊银行博物馆还专门为此举办了一次“米尔提斯：亲临过去”（Myrtis:FacetoFacewiththePast）的特展。希腊银行行长扬尼斯·斯图尔纳拉斯先生出席了展览的开幕式。 

5-3  希腊银行发行的米尔提斯纪念银币正反面 

米尔提斯是谁？为何要纪念她？

她是2400多年前生活在雅典的一位小姑娘，因为她死于雅典大瘟疫，死时只有11岁。她代表历史上那次极为严重的瘟疫的遇难者。

1990年9月，雅典在竞争奥运会主办权时输给了亚特兰大。这激发了希腊政府改善雅典市容的决心，其中一项便是修建新的地铁。1994年，当人们在古代雅典公墓所在地凯拉米克斯（Kera⁃meikos）为准备修建新地铁而进行挖掘时，发现了大约1000座古代的墓穴。希腊考古学家巴兹奥托普鲁-瓦拉瓦尼（EffieBazioto⁃poulou-Valavani）带领考古人员对这些墓穴进行了发掘。其中，一座集体墓坑引起了考古人员极大的兴趣。巴兹奥托普鲁估计，这座集体墓坑中至少包含150具古代人的遗骸。在这个长6.5米、宽1.6米、深约4.3米的不规则的墓坑里，杂乱地摆放着尸体。随葬品的数量极其贫乏，质量也不高，主要是30个左右的小花瓶。相对这么多死者而言，这完全不成比例，也与古典时期希腊人通常的墓葬风俗及对死者表达敬意的方式很不相同。大部分随葬小花瓶是公元前430年左右的，另一些是公元前420年左右的。这一墓葬的年代和悲惨景象让巴兹奥托普鲁等学者联想到了公元前430年爆发的雅典大瘟疫。

据修昔底德记载，伯罗奔尼撒战争的第二年（公元前430年）夏季，瘟疫在雅典暴发，持续了整整两年。到了公元前427/426年冬季，瘟疫又在那里复发，持续了至少一年。这次瘟疫使雅典大量人口死亡，当时“所有先前遵守的丧葬礼法全都陷入了混乱”，“人们转而采用一些无耻的埋葬方法”（《伯罗奔尼撒战争史》）。长久以来，修昔底德的叙述是我们了解雅典瘟疫最主要的史料来源。虽然他是公认严谨的史学家，并且自称在瘟疫中被感染过而幸存了下来，但是他的文本仍给后世的人们留下了许多疑问。这次考古发掘所提供的古代遗骸为研究者破解许多历史谜题提供了难得的实物材料。

来自雅典大学和希腊文化部的4位学者组成了研究团队，对尸骸中三颗完整牙齿的牙髓进行DNA检测。他们经过先后7次检测，最后鉴定出伤寒杆菌的DNA序列。2006年，他们在《国际传染病学杂志》上发表了论文《古牙髓的DNA检测表明伤寒可能是雅典瘟疫的病因》。

在这些古代遗骸中，有10具是儿童的，其中一具头骨和牙列保存得相当完整。这具11岁少女的头骨为我们了解古希腊人的真实面容提供了极为宝贵的材料。进行挖掘的考古学家们将其命名为“米尔提斯”（Myrtis）——一个典型的古希腊女性的名字，来源于希腊文中的“香桃木”（myrtos）一词。

研究团队中的瑞典专家奥斯卡·尼尔森（OscarNilsson），他擅长运用3D打印和DNA分析等工具重建古代人类的面部。2011年，研究团队在《安格尔正畸医师》期刊上发表的《公元前430年雅典一位11岁女性居民的面部重建》一文，详细介绍了他们如何通过三维建模与快速成型技术对米尔提斯的头骨进行面部重建的过程。通过现代技术手段，他们成功复原了这位古代雅典少女的脸部细节，并根据当时雕塑和图画中流行的少女发型设计了她的头发。

2010年4月9日，复原的米尔提斯头像在雅典新卫城博物馆展出。同年，“米尔提斯：亲临过去”的特展先后在古郎德瑞斯自然博物馆、雅典国际机场博物馆、希腊国家考古博物馆等地举办，引起了公众的热烈反响。在上海世博会期间，上海图书馆举办的“雅典：栩栩如生的历史”考古文化展上也曾播放有关米尔提斯的视频。此后数年，希腊的塞萨洛尼基、蒂诺斯、沃洛斯、斯巴达、德尔斐、约阿尼纳、卡尔季察，以及黑山共和国波德戈里察和阿尔巴尼亚地拉那等地都曾举办过有关米尔提斯的展览。2018年，希腊还发行了25000枚印有米尔提斯头像的邮票。

米尔提斯死于伤寒，她代表了那场雅典瘟疫的受害者，尤其是那些弱小无辜的儿童。据世界卫生组织统计，近年来每年仍有1600万—3300万人感染伤寒，并导致50万—70万人死亡。此外，每年有近900万5岁以下儿童因伤寒和其他可以预防和治疗的疾病而丧生。为此，在联合国区域新闻中心的提议下，米尔提斯成为“联合国千年发展目标之友”（a friend of the UN Millennium Development Goals），并加入联合国“我们可以消除贫穷”（“We can End Poverty”）的世界运动。2010年9月，联合国在召开“千年发展目标峰会”时，米尔提斯以“联合国千年发展目标之友”的身份向世界各国领导人发出了“拯救儿童生命、预防和治愈疾病”的呼吁。

（四）雅典瘟疫如何结束的

在一些自媒体甚至官方媒体上，我们能看到这样的故事，医学之父希波克拉底从马其顿赶到雅典，发现全城只有一种人没有染上瘟疫，那就是每天和火打交道的铁匠，火有隔绝和净化空气的作用，于是他让雅典民众在街头燃烧带有香味的植物，点燃一个个火堆，利用职务箱油的成分杀死空气中的病菌，疫情得到了控制。为纪念他的功德，民众为他塑铁像，写到谨以此纪念全城居民的拯救者和恩人。

这听起来还挺像那么回事，但仔细一看，应该就能发生疑点。火有净化空气的作用吗？不见得，带来空气污染，倒是真的，植物香油可以杀死空气中的病菌吗？不见得，这跟在家煮醋有什么区别？何况你是在室外，要说唯一的作用，那就是把雅典城的气温升高那么几度。

实际上这段故事并没有收录在《伯罗奔尼撒战争史》中，属于后世小说家的演绎、杜撰、真假未知，等同于三国演义中的华佗刮骨疗伤。我们知道就算刮骨疗伤这件事真的存在，在正史《三国志》中也是没提华佗的名字，因为那时华佗早死了，对于希波克拉底这段传说也是一样的，那么这场瘟疫结束的真正原因是什么？目前最可信的一种解释是自然消失。

随着伯罗奔尼撒人的撤退，农夫也离开了雅典城，加上三年瘟疫死亡的8万人，雅典拥挤、肮脏的居住条件终于得到改善，瘟疫爆发的必要条件没有了，自然就逐渐消失了。首先是因为雅典人的防疫措施鲜有对症，且并没有很好的保护城内的水资源（病人在病重时仍可自行跳入水中，可见雅典人并没有相应的保护意识），这是当时最可能的传染源。人为措施显然很难起到袱除疾疫的效果。

其次，考察瘟疫的起因，这场瘟疫爆发于前430年5月，正是地中海的炎热无风的夏季。数万农民被斯巴达联军驱入城中，生活在街道和临时搭建的棚屋里，城市环境变得非常拥挤。汉森对于当时雅典的环境有比较中肯的评论（见汉森《独一无二的战争》）：

雅典有如洛杉矶，处在一个由三条大山脉环绕的盆地里。海洋差不多在5英里外，城区附近只有小川流淌——所有这些状况导致难以将污水排入任何能将污物冲刷入海的邻近活水体。

也就是说当时的雅典几乎是一个完美的病菌培养皿。况且雅典还是一座国际化的都市，同整个东地中海都有贸易往来。这种情况下，外来病毒极易爆发。然而，在瘟疫爆发之后，这一系列爆发条件却一个一个消失了。首先，斯巴达人在听闻瘟疫之后迅速撤离，从而让城内农民有机会进行疏散。其次，伯利克里在这时组织了一支由一百艘舰船、四千步兵、三百骑兵组成的远征部队进攻伯罗奔尼撒，也就是说一下子从城里带走了将近2.5万人，从而也就缓解了城内的拥挤状况。最后，大瘟疫带来的7-8万人的死伤彻底消除了城内的拥挤问题、住房问题和排污问题。也就是说，随着战争和瘟疫的继续，瘟疫蔓延的利好因素一点一点地消失了。

此次瘟疫的致死率较为稳定，其对雅典重装步兵、骑兵和波提狄亚远征军带来的伤亡均在25%-35%之间（15000重装步兵/4400人死亡，死亡率29%。1000骑兵/300人死亡，死亡率30%。4000远征军/1050人死亡，死亡率26%）。汉森的观点是：

在一个古朴的人口中间，任何达到约30%致死率的传染病都很可能赋予幸存者免疫力。如果它依靠经常的人对人接触，那么它需要数以千计的城市宿主的新鲜供给才能传播和留存。因而，这场瘟疫很可能在独特的战时雅典境况下自我消亡。

事实上，那个时代的人们还没有针对疫情的有效措施，寻求神的庇护是主要的求助方式（图5-4）。

图6-4  雅典大瘟疫时期，民众拥向医神阿斯克勒庇俄斯的神庙寻求庇护