二、第一次卫生革命成绩斐然

（一）工业革命与疾病流行

人类进步总是伴随着巨大的付出。狄更斯对他生活在工业革命时代的英国是这样评价的：“那是最好的年代，也是最糟的年代；那是光明的时节，也是黑暗的时节；那是希望的春季，也是悲伤的冬日。”

从18世纪后半叶开始，工业革命所带来的城市化使英国的城市生活环境发生了较大的变化。19世纪前期，工业化对劳动力的需求带来了大规模的人口向城市聚集，英国的城镇以惊人的速度扩张，但是城市的发展和建设规划却没有跟上。这一时期，英国城镇中一般设有一个或者几个工人聚居区，这些聚居区的建设几乎没有任何规划，都是根据临时的需要随意搭建，造成了道路状况的糟糕以及城市布局的混乱。

城市范围的迅速扩展，人口的急剧膨胀，给城市住房带来很大的压力，迫使人们在狭小的空间里建造尽可能多的住宅，以满足不断增长的住房需求。缺乏规划以及拥挤、潮湿、没有采光及通风的居住环境，加剧了公共卫生状况的恶化，从而导致传染病和流行病横行。

迅速增长的城市人口迫切需要大量的供水、排水和排污设施，但这一时期很少城镇拥有供水管道，一些城市的居民为了得到干净的饮用水，往往需要走上很远的路。以首都伦敦为例，伦敦的绝大多数居民的饮用水来源是已经受到严重污染的泰晤士河。

除了居住环境，工人的工作环境同样糟糕。在英国工业革命进行的近100年间，英国工厂工人的工作环境极其恶劣。这是由于在整个工业革命期间，工厂主的资金有限，只能将大部分的资金用于添置机器设备和扩大工厂规模，而在关系到工人健康的工作环境的改善方面投入很少。这一时期，恶劣的工作环境主要集中在通风、排污、噪音污染和采光不足等方面。所造成最直接的后果就是英国工人身体素质极差，各种职业病在工人中间普遍存在。

基于此，英国居民的健康状况并没有随着日益发达的物质生活水平的提高，甚至出现倒退。19世纪上半叶英国国民平均死亡率始终维持在20‰-30‰之间，在霍乱爆发期间则更高，并且城镇的死亡率普遍高于农村的死亡率。根据友谊会在19世纪20年代的调查资料显示，英国居民在1811年至1820年间的平均死亡率是19.3‰，利兹是20.9‰，伯明翰则是25.1‰，而利物浦则高达26.0‰。到了19世纪40年代，这一状况更为严重，当时著名的统计学家威廉姆·菲尔在1840年提到，“在城市由于各种疾病而早夭的儿童人数比农村的高出两倍”。工业发达、生活富裕的城镇尤其是新兴的工业城镇死亡率比落后的农村更高，造成这种现象的原因主要是新兴城镇饮水、排污等公共卫生条件差，环境污染严重，经常导致大规模的传染病爆发，密集的劳动强度使得职业病普遍存在。

尤其是进入到19世纪以后，传染性疾病的爆发更加频繁和密集，“从1816年开始，各种各样的传染性疾病布满了英国的大部分肮脏的街道和窄巷，这造成死亡率的不断上升并达到历史上的高峰，使得人口中死于传染性疾病的比率始终保持在30‰-40‰之间，在某些特殊年份，由于传染病的爆发甚至达到46‰，而在1832年第一次霍乱爆发时，死亡率高达56‰。1846年，仅斑疹伤寒一种疾病就造成了10‰的死亡率。在英格兰和威尔士的已登记的死亡人数中，死于特定疾病（主要是传染病）的人数在1838年达到282，940人，占总人口的18‰，在1839年达到21‰。而在如此多的传染性疾病中，霍乱和伤寒无疑是爆发最频繁、造成死亡人数最多的传染病。

纵观整个19世纪，霍乱一直是英国人健康的最大的威胁。19世纪初发生了世界范围的瘟疫，霍乱最早发生在印度，约1817年开始向外传播。从1831年霍乱首次传入英国境内并引起1831-1832年霍乱大流行，造成了2.2万人的死亡。之后又于1848-1849年、1854年和1867年肆虐整个不列颠岛，在短短的20年内，霍乱共在英国大规模的爆发过三次，而其中小规模的爆发更是不甚枚举，几乎每隔1-2年就会爆发一次，夺去数十万英国人的生命。1848年的霍乱瘟疫更为严重，到1849年已遍及全国，根据英国学者估计，英格兰和威尔士地区死亡人数超过7.2万人。这种状况与英国这一时期城镇公共卫生恶劣的状况密不可分。

相比于霍乱间歇性的爆发，伤寒则是持续时间最长并且造成死亡人数最多的传染病。从1833年起英国议会成立登记委员会，其一项重要的工作就是负责登记死亡人员的死因。登记委员会的报告显示：“登记在册的死亡人员中每天都有死于伤寒的记录。”尤其在19世纪30-40年代，据皇家济贫委员会发表的调查报告，斑疹伤寒每年致死的人数是滑铁卢战役的两倍。由于伤寒具有极强的传染性，这种疾病不仅在下层民众中极为流行，而且也日益扩散到维多利亚时代所有的阶层，甚至连维多利亚女王的丈夫阿尔伯特亲王也死于伤寒。各种伤寒疾病主要是通过水源传染，饮用被传染的水源和居住在被污染水源的附近都极有可能被传染[以上数据来自（田明孝：19世纪英国的公共卫生观念. 浙江学刊，2017年第6期）]。

此外，在棉纺织业中，纺织工必须在高温的、门窗紧闭的车间中工作，通风不好加上温度很高，很容易滋生各种疾病。车间内棉絮混合在尘埃弥漫着整个房间里，使得许多纺织工都患有肺结核。

恶化的公共卫生状况和大规模传染病、流行病的爆发，引起了社会各界的极大关注，尤其是在霍乱、伤寒瘟疫的爆发，给整个社会带来恐慌心理，引发人们对于疾病的爆发和公共卫生的争论，也改变着人们对于疾病以及公共卫生的观念，进而开始探讨英国政府的公共卫生政策和公共卫生管理理念。

（二）从自由放任到政府干预

19世纪以前，英国政府奉行自由放任的政策，很少对社会事业进行干涉。到了19 世纪中期，日益严峻的环境污染问题和疾病的流行引起了社会的强烈反应，一批公共卫生改革的先驱者开始在民间展开各种调查，呼吁政府进行干预，解决环境污染和疾病流行的问题。他们的不懈努力，终于促使英国政府采取行动，成为世界范围内较早开始进行公共卫生立法和改革的国家。

在这一过程中，被称之为“现代公共卫生之父”的埃德温·查德威克（Edwin Chadwick，1801-1890）功不可没。从1832年直到1854年，查德威克始终是英国公共卫生立法和改革的总设计师和领导人。在这30多年里，他积极参与英国社会的各项立法和改革，被公认为是改善济贫法、公共卫生、城市服务、学校建设、儿童教育等多项公共事业背后的推动力量。

图64  埃德温·查德威克（Edwin Chadwick，1801-1890）

1832 年，查德威克加入英国皇家济贫法委员会，由其撰写的济贫法的调查报告直接促成 1834 年新济贫法的诞生。

调查中劳动阶级所陷入的贫困、肮脏的生存状况以及地方当局的不作为令查德威克印象深刻。查德威克更加坚信肮脏的环境与疾病、人的健康和寿命有关， 只要改善那些导致疾病的不洁的环境，就可以改善人的健康状况。

在济贫法委员会工作期间，查德威克深感于缺乏人口统计数据的不便，认为由国家相关部门进行人口登记十分必要，但是一直没有合适的机会提出。1836年，有人提起一项议案，建议由国家代替教堂对英国人口 的出生、结婚、死亡进行登记。查德威克立即建议增加死亡原因登记。经过努力这条建议被采纳并于1838 年成为法律。对死亡原因的统计，使人们清楚了不同疾病暴发的季节、区域分布情况。

1838年，伦敦东部的一场热病促使了政府对英国的卫生情况展开调查。 1842 年 9 月查德威克发表了公共卫生史上著名的《关于英国劳动人口卫生状况的调查报告》。该报告反映了伦敦令人震惊的劳动群众卫生问题，用大量事实说明了疾病与公共卫生的关系，认为疾病是由肮脏、拥挤、供水不足、排水不畅、垃圾堆积等因素造成的，并提出通过管道供应清洁水用于生活，修建下水道排除污水和厕所排泄物等改革措施。

查德威克对英国公共卫生问题的思考并没有停留在卫生设施等表面问题上， 而是进一步反思了相关立法和行政管理的缺陷。查德威克认为英国公共卫生最大的问题是缺乏一个统一的立法和监管机制，这一切都源自英国悠久的地方自治传统和政府的自由放任政策。查德威克认为地方自治使得政府的工作效率大大降低，而自由放任则致使人们追求私利时不可避免地牺牲整体福利。他呼吁政府和议会通过立法形式干预公共卫生，建立全国统一的卫生行政机制。

查德威克的卫生报告直接驱使 1848年英国政府颁布了第一部公共卫生法案，并依法成立了中央卫生部，制定了全国统一的卫生标准，实现了中央政府对地方卫生改革的管理。在查德威克的领导下，卫生部开展了许多工作：应对1848—1849年的霍乱、对英国墓地进行改革、改革排水供水系统、帮助地方建立卫生局等等。

在应对霍乱时，查德威克认为工程师和立法者比医生更有助于公共卫生改革，故卫生部在防治霍乱的问题上并没有咨询专业的医生，这使得卫生部陷入与皇家内科医生协会的冲突中，由于建立在错误的原则之上，霍乱的防治对策没有见效。

霍乱使得原本就拥挤的伦敦墓地更加不堪重负，查德威克趁机提出废除私人墓地、教堂墓地，建立国家统一管理的公墓的改革计划，由于触动了众多人的利益而阻力重重，最终失败。

1848年查德威克提交一份首都下水道法案。要求对伦敦的下水道进行改革， 但是在下水道设计的标准和改革方案上，与皇家工程师协会发生冲突，导致首都下水道委员会的解散。改革下水道失败后，查德威克又试图打破供水公司对伦敦供水的垄断，但却遭受更大的失败。

1848年的卫生法允许地方成立卫生机构。为了约束地方，查德威克要求地方改革的资金问题由中央卫生部掌控，地方的改革计划必须得到中央卫生部认可才会给予资金。地方卫生局人员的任命和辞退也必须经过中央卫生部的同意。这加重了地方与中央的矛盾。

1854年，由于与地方卫生官的矛盾，查德威克被解除了职务，中央卫生部也随之解散。中央卫生部的解散及其在很多改革上的失败，一定程度上与查德威克傲慢的个性和独断的处事方式有关。查德威克总是充满绝对的自信，认为自己设计的每一项改革方案都完美无缺，容不得别人的异见。可惜他的“完美无缺” 的改革方案总是在政府的立法和兑现过程中一再被打折，变得面目全非。查德威克每做一件事都追求效率，为此他不给别人思考的时间以便接受他的观点，他从不屑于向别人解释，更不会屈尊妥协。对人际交往一窍不通导致他在担任公职的三十几年中树敌无数，但是，他从不理会政敌对他的批评指责，不屑于跟他们争论，他只是凭着自己的坚持将想法付诸实践，以事实来反击。这种处事风格也是导致他仕途不顺的最大原因。

虽然从公职上退下来，但是查德威克没有停止对公共卫生事业的关注。克里米亚战争中英军糟糕的医疗卫生状况传回国内，立即在社会上引起强烈反响。 当南丁格尔在组建她的护理队伍时，查德威克坚持要求派遣一个卫生委员会随行。从此，查德威克开始关注军队卫生问题，并在此后连续发表数篇文章呼吁英国政府改善驻印度英军的卫生状况。

1855 年至 1856 年巴黎博览会期间，查德威克考察了巴黎的公共卫生状况， 并建议拿破仑三世对巴黎展开一场公共卫生调查，查德威克在公共卫生领域的成就使得他成为法国卫生协会的荣誉会员。1889年查德威克被授予爵士爵位，以此肯定他对英国公共事业的改革所作出的贡献。

作为公共卫生改革家，查德威克对卫生学最大的贡献在于使人们相信，保持健康不是一个人的责任，也不是仅靠个人的努力就能够轻松实现，而是整个国家的责任。卫生问题不仅是医学问题，更是社会问题。糟糕的卫生、缠身的疾病不仅给个人带来直接经济损失，更体现为社会的负担——劳动力流失、国家济贫支出上升、道德堕落等等，这才是政府必须干预的原因所在。他使人们认识到个人健康与公共健康、个人利益与公共利益之间的关系，从而对规范国家公权力的介入，建立国家公共卫生行政机制提供了理由。在查德威克之前，英国没有一个统一的权威公共卫生机制，而现在国家的公共卫生组织在日常生活中约定俗成地出现在大众面前，人们视之为理所当然。又有多少人了解查德威克当初为之付出的辛勤与汗水?