周荣斌. 感染与脓毒症概念演变及临床意义. 中国临床医生，2011，39（10）：10-12

从古至今，感染一直与人类相伴并严重威胁人类的健康与生命安全，历史上许多感染性疾病如天花、鼠疫、霍乱、流感等都曾暴发世界性大流行，每次暴发流行的病死人数达几百万或数千万之多，成为不同时期严重危害人类的“瘟疫”。 尽管随着科学技术突飞猛进，研突和实践逐步深入，抗感染药物的不断更新换代， 但感染引起的死亡率仍居高不下，人类对抗感染性疾病仍任重道远。

1  概念与诊断标准

感染、菌血症、脓毒症、败血症、脓毒综合征、感染性休克、脓毒性休克等名词概念都在临床频繁使用，但其本身是否精确清晰，能否确切反映疾病的本质、 临床的病理过程及预后，之间的关系如何，还有无继续存在的必要？这些问题的明确对感染和脓毒症的基础与临床研究非常重要，也必须澄清。

1.1  感染（infection）  是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。

1.2  菌血症（bacteremia）  细菌由局部病灶入血，但全身并无中毒症状，从血液中可查到细菌，称为菌血症。一些炎症性疾病的早期都有菌血症，如大叶性肺炎等，血培养可证实。

1.3  毒血症（toxemia）细菌的毒素或毒性产物被吸收入血，为毒血症。临床上出现高热、寒战等中毒症状，同时伴有心、肝、肾等实质细胞的变性或坏死。严重时甚至甚至出现中毒性休克。

1.4  败血症（septicemia）毒力强的细菌进入血中不仅未被清除而且还大量繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。患者除有严重的毒血症临床表现外，还常出现皮肤、黏膜的多发性出血斑点和脾及全身淋巴结肿大等。

1.5  脓毒败血症（pyemia）  化脓菌引起的败血症可进一步发展为脓毒败血症。此时除有败血症的表现外，同时还在一些器官（如肺、肾、肝等）形成多个脓肿。这些脓肿通常较小、较均匀地散布在器官中。由栓塞于器官毛细血管的化脓菌所引起，故称之为栓塞性脓肿（embolic abscess）或转移性脓肿（mwtastatic abscess）。

1.6  全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。具备了以下各项中的2项或2项以上，SIRS即可成立：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分，或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg；④外周血白细胞计数＞12×10⁹/Ｌ或＜4×10 ⁹/Ｌ或未成熟粒细胞＞10％。但应注意的是，SIRS是机体严重炎症反应所共有的一种病理生理状态，概念过于宽泛，应与某些异常因素如白血病或化疗后导致的白细胞、粒细胞增高或减少相区别。

感染性因素和非感染性因素如出血性休克、严重创伤、胰腺炎等均可导致SIRS。与SIRS相对应，提出了代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatony response syndrome，CARS）的概念。当机体中SIRS和CARS保持平衡，不会引起器官功能损害，但当炎症反应占优势时，表现为SIRS；当抗炎反应占优势时，表现为CARS。但无论SIRS或CARS何者占优，均反映了炎症反应的失控和内环境失去稳定。但是现在越来越多的学者认为SIRS的诊断标准过度敏感和特异性差，很难为临床所用。

1.7  脓毒症（sepsis）  指的是由感染引起的全身炎症反应。最初脓毒症的诊断标准即是sepsis＝Infection＋SIRS，即由感染所诱发的全身炎症反应。概念进展需要同时具有某些器官损伤的证据：如低氧血症、急性少尿、肌酐增加≥0.5mg/dl、凝血异常、腹胀、血小板减少症、高胆红素血症等，形成了新的脓毒症诊断标准。

1.8  严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）  即全身性感染伴有器官功能障碍，组织低灌注或低血压。脓毒性休克指产生脓毒症患者经足量液体复苏后仍持续低血压（收缩压＜90mmHg），或下降幅度超过40 mmHg，伴有低灌注状态或器官功能障碍。需要应用血管活性药物。当应用血管活性药物后收缩压不低，但还存在低灌注和器官功能障碍，也应视为脓毒性休克。脓毒性休克与过去感染性休克的概念等同。

1.9  多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）  之前相当长一段时间一直称为多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），但该命名和诊断标准反映的是器官衰竭终末期情况，未重视器官功能损害的可逆性，不能全面反映器官从功能障碍发展到衰竭的动态变化过程。

因此，美国胸科医师协会（ACCP）/危重病学会（SCCM）提出了以动态的MODS概念代替MOF。MODS是指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。器官功能障碍可以是相对的，也可以是绝对的，可以加重，也可以逆转。因此，MODS表示器官功能障碍的一个动态的连续的变化过程，有助于患者的早期诊断和治疗，比较符合临床实际，MOF是MODS的晚期临床阶段。

MODS可以是原发性的，损伤后直接引起器官功能障碍，也可以是继发性的，是指MODS并非损伤直接引起，而要经历“2次打击”。第1次打击可使机体免疫系统处于预激活状态。炎症反应失控，出现明显SIRS。相继的第2次打击（如再次创伤或感染），可迅速造成远处多个器官功能障碍。因此，从MOF到SIRS到MODS的提出，经历了概念更新完善过程。

2  概念间关联

2.1  感染、SIRS、脓毒症与MODS  感染强调的是病原微生物入侵患者体内，而脓毒症则强调感染性或非感染性因素触发的全身性炎症反应，强调机体的反应性。感染是基础，感染引起了SIRS，即为脓毒症。脓毒症不仅指有病原微生物入侵机体，更侧重机体的反应性。在有些情况下，即使体内致病菌已得到遏制，但病情仍由SIRS发展为多脏器功能障碍，即使因为这时感染只是作为启动触发因素，但初始因素停止，炎症反应的瀑布样级联反应仍会继续发生。虽然感染对于脓毒症发病是重要的，但相当一部分脓毒症患者却始终不能获得确切的感染灶和细菌学证据。由此可见，脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展， 细菌和毒素的作用仅仅在于可能触发脓毒症，而脓毒症的发生与否及轻重程度更取决于机体的基因多态性、易感性和反应性。脓毒症的本质是机体对感染性因素的反应。脓毒症是对感染这一概念认识上的深化。

关于感染与SIRS的关系，以往认为临床出现体温升高、心率呼吸加快、血象增高、酸中毒及高代谢状态等是典型的感染的表现。但研究发现在许多应激情况下，包括大手术、创伤、烧伤、急性胰腺炎等均可呈现上述临床表现，这时血培养阴性或找不到感染灶。甚至感染尚不存在。可见SIRS是临床综合征，可以是感染引起，也可以是非感染性因素引起。

但是SIRS的诊断标准过度敏感和特异性差，而且不能分层病情的危重程度。虽然理论上非感染因素可以导致全身炎症反应和器官损害，但包括所谓SIRS的典型疾病，如重症胰腺炎、创伤、烧伤等，在其早期病程中有明确感染的并不少见。所以在更敏感和可靠的检测技术在临床得到普遍使用之前，应该慎言“非感染”，而宁可相信是“感染性”的。

MODS源于持续的、难以控制的炎症反应。凡能诱发全身炎症反应的疾病都有可能导致MODS，其中创伤、休克、感染为最多见的促发因素。创伤、休克、感染、ARDS甚至MODS等，并非都是孤立的、互相分割的疾病。而是严重损伤引起的全身炎症反应发展过程的不同阶段，SIRS贯穿始终，就其本质而言，是SIRS进行性加重的结果。

2.2  脓毒症、严重脓毒症与脓毒性休克  脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体内一系列病理生理变化及病情严重程度变化的动态过程。实质上是感染引起的SIRS不断加剧、恶化的结果。

2.3  感染性休克与脓毒性休克  感染性休克和脓毒性休克是对同一临床问题的不同表达，实际两者可以通用，而脓毒性休克更值得推广使用。两者均都强调了组织的低灌注，但感染性休克更强调的是感染对脓毒症和休克的发生和发展的重要性，但相当一部分脓毒性休克患者自始至终未找到明确的感染病灶或细菌学证据，因此脓毒症和脓毒性休克是否发生、发展，并不完全依赖于细菌和毒素的发生和发展，而是依赖于感染或非感染因素所导致的SIRS，感染很多时候是作为触发启动因素存在。

3  意 义

明确上述基本概念与定义具有重要的临床意义，它使临床医生能从根本上更深刻、更全面地理解感染的本质，并为临床和基础研究中采用统一的标准、尺度，为与感染性疾病斗争奠定了基础。

3.1  废止败血症等概念  鉴于毒血症、败血症、脓毒败血症等概念的模糊不清和自相矛盾。如败血症定义为患者血液中有细菌繁殖，但往往有明显感染症状者血培养却是阴性，因此，造成的歧义太多，容易导致概念混乱。现多用脓毒症、严重脓毒症取而代之。

3.2  建立脓毒症PIRO分级系统   国际脓毒症定义会议推荐建立一个类似诊断肿瘤TNM系统用于脓毒症的PIRO分级系统，用于对脓毒症的诊断进行分层，指导临床治疗及判断预后。所谓PIRO分级系统包括易感因素（P，predisposition），感染（损伤）的性质和程度（I，insult），机体反应性（R，response）以及器官功能障碍程度（O，organ dysfunction）等，对脓毒症患者进行分级诊断。其中的“P”易感因素指脓毒症患者病前的基本状态、对疾病和治疗的反应性及对脓毒症的易感性，涉及患者的基因多态性。“I”对于脓毒症来说更确切地就是感染。对感染的确认应包括感染部位、类型和程度。“R”机体反应性要求有能够反映机体反应特征的物质作为标记物。对于新发现的介质等物质，需要进行流行病学的研究，以确定它们是否有助于对患者进行分层。“O”器官功能障碍则评估脓毒症患者器官功能不全和衰竭的数目或评分。可以看出PIRO系统是注重对脓毒症分层的诊断系统，能够对不同患者病情危重程度进行评估，对于指导临床、判断预后有一定的意义。PIRO系统目前处于完善阶段，虽然已提出PIRO的概念性框架结构，但尚难以对其进行量化，要达到像肿瘤TNM系统那样的临床实际应用，还需大量的工作加以改进。

3.3  预防MODS发生  MODS具有死亡率高、医疗费用高的特点，虽然器官支持手段有明显进步，一旦患者进入MODS阶段，有效的治疗手段仍很有限。

因此对MODS最关键的是预防。而预防MODS的发生，重要的是控制SIRS的发生和发展，阻断由SIRS向MODS发展的途径。当SIRS发生时，积极寻找和治疗原发性疾病，调理和支持治疗对改善预后有积极的意义；另一方面，对正确抗感染和器官功能支持治疗难以遏制SIRS时，应设法调控炎症反应，遏制炎症介质的“瀑布样效应”，阻断SIRS的发展，可能是MODS治疗的关键。临床工作中，有些患者表现炎症反应过度，而另一些机体反应严重受损，这就需要根据不同的情况采用免疫重构和使用免疫增强剂或抗炎策略。临床上应用的双向免疫调节剂（既可抑制过度的炎症反应，又可提高机体反应性）理论上对MODS非常有益，但需临床实践和时间验证。

3.4  对治疗的影响  从感染到脓毒症的认识变迁，对治疗上的观念更新甚为重要。对于轻度、普通的感染，可能不需要太考虑其他的问题，只需恰当地选择抗生素即可。但对于严重感染或脓毒症来说，只考虑抗生素的选择是远远不够的，需要的是综合的治疗或称为集束化治疗（sepsisbundle），即以脓毒症发病机制为基础，针对其发病机制给予早期复苏、抗感染、抗休克、机械通气、营养支持、免疫调节、对症处理等。明显地提高了脓毒症患者的治愈率及生存率。认识感染与脓毒症相关基本概念与定义，深刻、全面地理解感染的本质，更好地去指导临床医生的临床工作。

参考文献（略）