（三）实施中的“终止结核病战略”

1. 最古老的疾病

在“三大疾病”中，结核病是最早发现病原体的，也是人类最古老的疾病。史前考古学家在德国海德堡邻近的一座新石器时代（距今6000年）墓葬中，见到一具男性年轻人的遗骨上有脊椎结核病（pott氏病）的遗迹，胸椎4与胸椎5融合在一起，塌陷的椎骨与邻接的中段胸椎形成前融合。残留于人类机体的抗酸菌可追湖到公元前5000年。此外，脊椎结核的遗迹亦可从公元前3500年的埃及木乃伊中获得。其他的史前脊椎结核病的例证，还有公元前3000年约旦铜器时期的尸骨及公元前1000年Nesperhan一具木乃伊，非但有脊椎结核，而且还有腰大肌脓肿。此外，提示发现有脊椎结核尸骨的国家还有丹麦（公元前约2000年）、英国（公元前200—400年）、秘鲁（公元700年左右）。

我国文字记载，所描述的肺发热、肺咳嗽伴血痰、全身消耗，提示与现今的肺结核症状相符，是公元前2700年的事迹。在2100年前埋葬的古尸——湖南长沙马王堆汉墓发掘出的女尸也发现左肺上部肺门处有结核病的钙化灶。公元前1500年的一些梵文作家清楚地熟悉肺结核，存留下的原始记录见于Rig-reda（最古典的赞美诗集——吠陀经典中的一部）。在希腊文献中涉及的与痨病（consumption）相似的记载，包括荷马（前800年）、希波克拉底（前460-前377）、亚里斯多德（前384-前332）、柏拉图（前430-前347）。

有关表达结核病的词，英语中曾用consump-tion，相应于古希波克拉底使用的phtisis，我国古代医籍中常用痨病一词。对结核病曾用过的名词还有“Captain of All the Men of Death”（人类死亡的第一杀手），“The Great White plague”（灾难的白色瘟疫）。对淋巴结结核，尤其是颈部淋巴结结核的用词为Scrufula（瘰疬，意为与母猪相似），King's Evil（国王的疾病）等。

自中世纪以来，18世纪以前，法国及英国国王举行“触模仪式”来治疗颈部肿大淋巴结的瘰疬病人。从5世纪起，法国国王想信能从神获得力量，用国王的手触摸瘰疬病人肿大的颈部能治愈该病。到了11世纪，英王爱德华（1042-1066在位）宜布英国国王也有这种神力，而且把仪式书写于祈祷本中，因此直到1719年，在King's Evil项目下能査到瘰疬病患情况。14世纪法国的菲力普六世（1328-1350）在一次仪式中触摸了1500位病人。16世纪的亨利于1594年触摸了600名病人，17世纪英国的査理二世（1630 〜1685）—生中共触摸92102名病人。

2. 病因学求证

在科赫（Koch）发现结核菌以前的时代，人们对结核病的发病基本上有二种不同的认识：即由遗传或接触传染。

（1）遗传学说：公元前400年医学之父希波克拉底认为肺痨是体液不调（通常是遗传的）引起，由一种特殊的体液滴入肺内，从而在肺内发生溃疡和化脓。这种说法，在尔后很长一段时期内影响人们对结核病发病的认识。

古罗马医学家盖伦（Galen，前131-前201）认为，肺痨是由难于痊愈的肺内溃疡所致的。他对肺内的结节状病变，认为是由腐败的液体凝固形成的。

1650年左右，以巴黎学院派为代表，怀疑当时欧洲南部关于结核病的接触传染学说，使英国、法国北部、德国、北欧的人们想信结核病是体质（结核素质）遗传缺陷的疾病。理由是结核病在某些家族中特别普遍的严重。

历史上有许多王族，贵族家庭的一些成员死于结核，而且一般都在30岁左右离开人世。法国的路易十三（Louis XM）死于奔马痨（尸检中肺内多发空洞，肠内广泛结核病变）。他的王后亦有结核病。但仍然有一些科学家相信结核病的遗传学说，例如19世纪著名的病理学家威尔啸（Virchow，1821-1902）断言肺结核是遗传的。

（2）接触传染学说：最早的传染概念起自古希腊哲学家亚里斯多德（Aristotle，前384—前322）。它在叙述猪（Hogs）的瘰疬时，想信此病是由接触肺痨传染的。

文艺复兴时期意大利佛罗伦斯人（Florentine）Fracastorius 医师，于1540 年出版的 De Contagione（接触传染）一书中指岀，病菌（Germs）传播接触传染学说，启示了现代的微生物接触传染理论。他认为结核病的发病是由接触了一些难以发现的病菌传染的。菌来自体液的腐烂，菌也可来自体外。他第一个表述了在肺内毁灭病菌的概念。

1733年法国外科医师Deseault对肉眼下见到的结节进行描述，并相信结核病是通过有传染性的痰传播的。

18世纪意大利著名解剖学家、“器官病理学”创始人莫尔加尼（Morgani，1682-1771），及另外一些解剖学家坚信结核病是传染的，拒绝对结核病病死者进行解剖。18世纪、19世纪意大利、西班牙、法国南部的欧洲人把结核病看成是有传染性的。

首先证明结核病是一种特殊的感染性疾病的是法国的Jean—Antoine Villemin（1827—1892），他通过动物实验证明结核病是由一种可接种的物质引起的。1865-1868年他证明给动物接种结核性物质传播了疾病。他把人的结核病传染于兔，还把牛的结核病传染给兔，并指出结核病属于烈性病，人、牛有相似的病原。ViUemin的实验结果，削弱了结核病的遗传认识。

现代细菌学之父路易·巴斯德（Louis Pasteur，1822-1895）通过实验，于1862年提出结核病是由空气传播的。但人们对这个观点，长期以来有争论，直至1930年韦尔斯（Williams WeUs）对微滴空气传播作了结论性的论证。

罗伯特·科赫（Robert Koch，1843-1910）于1882年宣布发现结病的病原菌。科赫在结核病死亡者或结核动物中的病变内发现结核菌（Koch氏菌），并使菌在体外培养中生长，培养出的菌再接种于动物，在动物体内产生相同的结核病变。之后，在可疑结核病人的痰内査到Koch氏菌，从而确定结核病是由结核菌传播的一种传染病，确定了结核病接触传染学说在结核病发病学中的地位。从痰中检査出结核菌的诊断方法很快被广泛使用。因此，科赫获得了1905年诺贝尔生理学与医学奖。

3. 结核病的治疗

人类早期与结核病的抗争犹如在黑暗中行路，诊断和治疗都是盲目的。1820年英国医生卡森成功地发明了实验动物的肺萎陷疗法，为人工气胸疗法治疗结核病指明了方向。经过不断尝试，20世纪20年代以后人工气胸疗法逐渐得到推广。这种方法虽然有效，但局限性强，创伤性和副作用也较多，于是人们想到直接切除局部的结核病灶。随着外科手术的不断改进和无菌术、输血法的发明，切除结核病灶的方法逐渐成熟。同时，阳光和空气、居室和营养、运动和休息仍是有效的辅助治疗方法。

1944年，瓦克斯曼(Waksman Selman Abraham)发明链霉素，使结核病不再是不治之症。此后，雷米封、利福平、乙胺丁醇等药物相继合成，全球肺结核患者大大减少。1946年确立了结核病联合化疗方案，至20世纪90年代短程化疗已经在临床普遍推广。

抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类与肺结核抗争史上里程碑式的胜利，为此，美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭结核病。但是人们在看到药物的强大作用的同时，也感受到危机，结核病大有死灰复燃之势。这主要是近20年，世界许多地区的肺结核防治系统遭到破坏；艾滋病患者和感染者增多，艾滋病人感染肺结核的几率是正常人的30倍；多种抗药性结核菌株产生，增加了肺结核防治的难度等。结核病向人类发起了新一轮的挑战。

4. “终止结核病战略”实施进展

1982年3月24日，在科赫发现结核杆菌100周年的日子里，确立了世界上第一个“世界结核病纪念日”，目的是引起公众对结核病的重视，呼吁各国政府加强对结核病防治的支持。1995年底世界卫生组织决定把每年的3月24日定为“世界防治结核病日”，1996年开展了第一个“世界防治结核病日”的宣传教育活动（图6-20）。

图6-20  “世界防治结核病日”的宣传图标 

2018 年 9 月 26 日，联合国举行了有史以来第一次关于结核病问题的高级别会议，将关于结核病流行现状及如何终止结核病的讨论提升到了国家元首和政府首脑级别。在此之前，世卫组织和俄罗斯政府于2017年11月主办了第一次全球结核病部长级会议。

作为会议成果，联合国所有成员一致通过了一份政治宣言，其中重申了对可持续发展目标与世卫组织的《终止结核病战略》的现有承诺，并增加了新承诺。 可持续发展目标具体目标 3.3 包括到 2030 年终止结核病流行。《终止结核病战略》确定了降低结核病发病及死亡人数的里程碑（2020-2025年）和目标（2030-2035 年）。

2030年的目标是使因结核病死亡人数较 2015年减少90%，结核病发病率（每年每10万人中新增病例）较 2015年减少80%。2020 年的里程碑目标是因结核病死亡人数减少 35%，结核病发病率减少 20%。此战略还包括另一个2020年的里程碑目标，即没有结核病患者及其家庭因结核病面临灾难性的支出。

这份政治宣言包括四个新的全球目标：①在 2018-2022 年的 5 年期间，治疗 4000 万结核病患者；②在 2018-2022 年的 5 年期间，为至少 3000 万潜伏结核感染者提供结核病预防性治疗；③到 2022 年之前，每年至少筹措 130 亿美元用于普及结核病的诊断、治疗及护理；④每年至少筹措20亿美元用于结核病相关研究。

这份政治宣言还要求联合国秘书长在世卫组织的支持下，于2020 年向联合国大会提交一份关于全球和各国进展的报告，作为 2023 年结核病问题高级别会议进行全面审查的基础。该政治宣言同时要求世卫组织总干事继续制定结核病多部门问责制框架，并确保其及时实施。

但是目前，全球整体、世卫组织大多数区域和许多结核病高负担国家还没有走上实现终止结核病战略 2020年里程碑的轨道。

在全球范围内，2000年至2018年间，结核病发病率的平均下降率为每年1.6%，2017至2018年间为2.0%。2015年至 2018 年间仅累计下降了6.3%，与《终止结核病战略》设定的2015年至 2020年间实现发病率下降 20%的里程碑相去甚远。2015年至 2018年间，全球因结核病死亡人数7下降了11%，尚不足《终止结核病战略》设定的到 2020 年因结核病死亡人数下降 35%的里程碑要求的三分之一。

据WHO《2020年全球结核病报告》估算（图6-21），全球结核潜伏感染人群接近20亿。2019年，全球新发结核病患者约996万，近几年基本维持在同一水平。全球结核病发病率为130/10万，各国结核病负担差异较大，发病率分布在低于5/10万到部分国家高于500/10万之间。成年男性患者占全部新发患者的56.0%，小于15岁的儿童患者和结核菌/艾滋病病毒感染者分别占新发患者的12.0%和8.2%。

图6-21  2020年10月14日，世界卫生组织（WHO）发布了《2020年全球结核病报告》 

30个结核病高负担国家的新发患者数依然占到了全球患者数的86%，其中印度（26%）、印度尼西亚（8.5%）、中国（8.4%）、菲律宾（6.0%）、巴基斯坦（5.7%）、尼日利亚（4.4%）、孟加拉国（3.6%）和南非（3.6%）等8个国家的新发患者约占全球患者数的2/3。中国的估算结核病新发患者数为83.3万（2018年86.6万），估算结核病发病率为58/10万（2018年61/10万），在30个结核病高负担国家中估算结核病发病率排第28位，高于俄罗斯（50/10万）和巴西（46/10万）。此外，2019年全球估算有大约14万例动物源性结核病患者发病。

2019年全球新发的结核病患者中，约有3.3%的新患者和18%的复治患者对利福平耐药。全球估算利福平耐药结核病患者数约46.5万，其中耐多药结核病约占78%。在全球30个耐多药结核病高负担国家中，根据估算结核病发病数计算的利福平耐药结核病患者数最多的为印度（12.4万,占全球27%）、中国（6.5万，占全球14%）和俄罗斯（3.9万，占全球8%）。

结核病仍是全球前10位死因之一，同时自2007年以来一直位居单一传染性疾病死因之首。2019年全球估算HIV阴性结核病死亡数约为121万，死亡率为16/10万。在全球30个结核病高负担国家中, 结核病死亡数最高的为印度（43.6万），最低的为莱索托（0.1万），结核病死亡率最高的为中非共和国（98/10万）。中国的结核病死亡数估算为3.1万，结核病死亡率为2.2/10万，结核病死亡率首次降至30个高负担国家的末位。

COVID-19大流行有可能逆转最近在减轻全球结核病负担方面取得的进展。根据模型估算的结果，如果卫生服务受到干扰，发现和治疗的结核病患者人数在3个月内下降25%-50%，则全球结核病死亡人数就可能增加约20-40万。在印度、印度尼西亚、菲律宾和南非这4个结核病病例占全球44%的国家中，报告的结核病确诊人数在2020年1月至6月间出现大幅下降，其中印度、印度尼西亚和菲律宾的下降幅度达到25%-30%。