（四）留给实证医学的机遇

今年正月初一，接到一位名老中医（76岁）的电话，除了节日问候外，他希望积极参与新冠状病毒病的诊疗，因为笔者所在医院正是深圳收治该病唯一的专科医院。这位老师的想法是，取得第一手病史资料以便“审证求因”，辨证论治。毫无疑问，获得病因诊断是临床诊疗以及卫生防疫的重要前提，无论中医还是西医，或者说无论自然医学还是实证医学，它都是头等大事。但是，获取病因的手段和步骤，以及得到认可的权威性，二者截然不同。

1. 中医病因学的尴尬

如何应用中医学理论解读2019新型冠状病毒，成为重中之重的事情。

仅以官方发布的治疗方案为例。最早的2020年1月21日，湖北省卫健委发布了湖北省中医院牵头制定的“防治方案”以“热毒”、“湿毒”论治本病；1月23日，北京中医药管理局发布的“防治方案”以“疫毒”（袭肺、壅肺、闭肺）辨证论治；1月23日，国家卫健委公布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》以“湿邪”、“热邪”、“邪毒”辨证论治；1月24日，广东省中医药管理局发布的“防治方案”以“湿邪”“热邪”辨证论治；1月27日，国家卫健委公布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》以“寒湿”（早期）、“湿毒”辨证论治。据天津中医药大学循证医学中心郑文科教授等统计[郑文科，张俊华，杨丰文，王玉光，刘清泉，张伯礼. 中医药防治新型冠状病毒肺炎各地诊疗方案综合分析. 中医杂志，2020,61（4）：277-280]，各省市21个地方方案中，涉及的证型9类，涉及病邪6种，推荐方剂40种，中成药32种。笔者在最近出版的《传染病辨证体系规范化实践》（北京：人民卫生出版社，2020：）一书中，初步探讨了“2019-新冠状病毒肺炎”的中医病因学说，至少可以拟出7种：一是“疫疠致病说”，二是“寒湿致病说”，三是“湿毒致病说”，四是“热毒致病说”，五是“湿浊疫毒说”，六是“伏燥说”，七是“木疫说”。一种疾病的病原学，为什么会“讲出”这么多不同的“病邪”来？而且谁是谁非，很难求得共识，因为各家讲的都有自己的依据（经典著作的说法），当然谁也说服不了谁。随之，按这种局面辨证论治，“各弹各的调，各吹各的号”显而易见。

事实上，所谓“审证求因”，不过是按照经典著作或教科书“按图索骥”而已，面对众说纷纭的“各家学说”，何以能够“一锤定音”？那么，现实中有没有“一锤定音”的办法？当然有，但那不是“自然医学”能够做到的，必须借助于“实证医学”。而且实证医学已经给出了答案，他们用了一个星期的时间就做到了，然后众说一词，没有疑义（2020年2月11日，国际病毒分类委员会将其命名为“SARS-CoV-2”，所致疾病命名为COVID-19）。

2. 从“穆勒五法”到“科赫法则”

病原学诊断是因果关系的确立形式之一，必须采取可靠的方法才能够获得。英国心理学家、哲学家约翰·穆勒（John Stuart Mill，1806-1873）所总结的“穆勒五法”是最早采用归纳法研究自然界因果关系的集大成者，图0-3来自黄荣彬科学网博客 （ http://blog.sciencenet.cn/blog-626289-557421.html）。

图0-3  不同形式的逻辑推理 

“穆勒五法”包括“求同法”、“求异法”、“求同求异并用法”、“共变法”、“剩余法”等5种逻辑方法。现代医学验证化学药品和生物学制剂疗效的“大样本双盲对照实验”就是“穆勒五法”在医药领域的具体应用：个体有差异，需要大样本统计；疾病有自愈现象，需要对照（求异法）；人有心理作用，需要双盲。通过严格设计、严格操作的现代医药学试验，一般能够确定某种疗法的临床效应。

1890年，德国细菌学家罗伯特·科赫（Robert Koch）提出的“科赫法则”也是“穆勒五法”在病原微生物领域的具体应用。“科赫法则”为：（1）致病微生物必须存在于患病的所有宿主生物体内，而不存在于健康生物体内；（2）从患病生物中可分离到该微生物的纯培养物；（3）将培养物接种至敏感宿主时，同样的疾病必定再次发生；（4）从人工接种的宿主中，可再次分离得到这种微生物的纯培养物。

当年科赫宣称，只有同时满足这4个条件，才能确定某种微生物与特定传染病之间有因果关系。因为依据这4个条件，科赫令人信服地证明了炭疽病和结核病分别由炭疽杆菌和结核杆菌引起。100多年来的大量事实证明，科赫法则有绝对化之嫌。科赫当年也已认识到，某些病原体确实引发了传染病，但它们并不完全满足该法则的所有条件。

科赫发现，霍乱病原体（霍乱弧菌），从病人和健康人体内都能分离到，这明显与第1个条件不相符。无症状携带或隐性感染是许多传染病的共同特点，另一个典型例子是脊髓灰质炎病毒，它仅在约1％的感染者中引起瘫痪性疾病。

第2和第4个条件不适用于不能在培养细胞中复制的病毒，也不适用于没有合适的动物模型的病毒。例如，引起克雅氏病的朊病毒和引起丙型肝炎的病毒都无法获得纯培养。

对于第3个条件，我们要充分考虑宿主对病原微生物的敏感性的差别。科赫在1884年就发现，有些个体对霍乱、结核等疾病有抵抗力。现在我们知道，宿主的敏感性取决于其遗传、年龄、营养状况、免疫状况等许多因素；某些人天生对疟疾有免疫力，还有些人天生对HIV有抵抗力。

同一种病原体的感染可能会导致明显不同的疾病，例如引起水痘和带状疱疹的是同一种病毒，在孕期感染风疹病毒则可能引发畸胎。不同的病原体也可能导致相同的疾病，例如多种细菌和病毒都可引起感冒症状。这些情况都是我们在应用科赫法则时必须注意的。

总之，对传染病病原体的确认，科赫法则规定的是充分条件，不是必要条件。科赫法则代表了一套在理论上十分完美的判定标准。目前，虽然科赫法则的应用有一定灵活性，但对不能符合的条件，科学家必须作出合理的解释；科赫法则的基本原则是不能违背的。

3.新型冠状病毒可能对“湿热”环境不敏感

2020年2月17日，美国波士顿儿童医院Mauricio Santillana研究组在预印本网站med Rxiv上发文，对绝对湿度在新冠病毒传播中的作用进行了分析。

一般而言，除人口流动和人际接触外，环境因素亦可能影响液滴传播和病毒存活。过去的研究支持一种流行病学假设，即寒冷和干燥（低绝对湿度）的环境有助于介导的病毒性疾病的生存和传播，而温暖和潮湿（高绝对湿度）的环境则会减弱病毒传播（例如流感、SARS等）。

绝对湿度是环境空气中的水分含量，是其它病毒传播的一个强有力的环境决定因素。研究组对中国各省和其他地区的COVID-19基本繁殖数（R）进行了评估，并根据天气数据分析上述地区一月份的温度和湿度。结果发现不仅干燥和寒冷地区的R值较高，绝对湿度较高地区的R值也可能较高，不同湿度地区间变化幅度较小，且所有R值均高于1。回归模型表明，绝对湿度与中国各省和其他受影响国家的COVID-19指数增长呈正相关，而绝对温度则呈轻微负相关。

从中国寒冷干燥的省份（如东北省份）到热带地区（如新加坡），在不同湿度条件下，病例仍可能持续传播和快速增长。结果表明，如果不实施广泛的公共卫生干预措施，仅靠天气变化（例如北半球春夏季气温和湿度的增加）不一定会减弱新冠病毒的传播。

从今天看来，这个研究的预见性已经彰显出来，因为随着气温的升高，湿度的增加，COVID-19确实没有像流感和SARS一样在人群中消失，反而引起此后的全球性爆发。笔者言下之意是，当自然医学还在“湿”“热”中审证求因的时候，病毒其实与它们相关性不大。