昨天是“世界狼疮日(World Lupus Day)”，又是“母亲节”，这种巧合冥冥之中自有“天意”，因为狼疮的好发人群正是育龄妇女---生育和抚育孩子的母亲们。

狼疮全名“系统性红斑狼疮”，简写SLE，曾经被称为“不死的癌症”。这当然是误解，癌症本身并不意味着死，而狼疮只是一种慢性病，没有必要把它和癌症相比，徒增患者恐惧。

西方谚语“狼疮无所不为（Lupus can do everything）”，说的是狼疮临床表现的多样性和复杂性，所以又有翻译成“一百个狼疮一百种样”。这种复杂多变而又伴随终身的疾病确实令人痛苦，可以根治的神药或疗法自然成为病人梦寐以求的东西。

这样的神药或疗法如果你问度娘的话，它会给你无数个答案。有人称干细胞疗法攻克了狼疮，也有媒体炒作说屠呦呦团队的青蒿素是治疗狼疮的神药，至于攻克狼疮的中医中药就更多了。在度娘的医学词典里，没有什么病不能攻克，狼疮更不是个事儿。

度娘不靠谱，那靠谱的医疗又在哪里呢？

在循证医学，在权威机构的循证指南里。

刚过去的3月份，《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》隆重发布。但是，这个指南淹没在新冠疫情里，几乎不为人知。我学习这个指南后，深感有必要用通俗的语言向广大患者们做一介绍。

不错，在中国，关于狼疮的最靠谱的医疗证据都在这个指南里。凡是不在这个指南里的，谁说的你也不要信。度娘说医疗，把它当成骗子就对了；屠呦呦自己并没有说青蒿素是狼疮神药，但媒体挂她的名字做大旗，也不要信。

要信就信这个指南。

这个指南之所以可信，在于它的制作者的权威性和制作方法的科学性。它是由中华医学会风湿病学分会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心和中国系统性红斑狼疮研究协作组发起的，从2019年3月启动，历经一年时间才完成。参与者不仅仅有风湿免疫科、肾脏内科、皮肤科、产科、影像科等学科中国最顶级的专家，更有中国三大循证中心的兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心的专家们参与。这个庞大的专家组运用先进的信息化和统计技术从全世界所有的生物医学数据库中检索了关于狼疮的所有科学研究，有MEDLINE、Cochrane Library、Epistemonikos、UpToDate、DynaMed、NICE、SIGN、ACR、EULAR、APLAR、Google学术、中国生物医学文献、万方数据库和中国知网等数据库，囊括了相关系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查，以及全世界所有狼疮指南。

总之，这个指南是中国最顶尖的狼疮专家和全世界最权威的狼疮研究和指南的综合最佳意见。2010年中国也出了一个狼疮指南，但那个不是按照循证方法作的，只能算是教科书般的诊疗常规。所以，2020版指南可以说是中国第一个系统性红斑狼疮的循证指南。

它究竟说了些什么呢？

并不多，指南一共只讨论了12个问题，我作一简单介绍。

1、采用哪个诊断标准的问题

从我读大学时的第2版一直到最新的第9版《内科学》，SLE的诊断标准都是采用1982年（1997年修订）美国风湿学会（ACR）分类标准，共有11条，符合4条可以诊断SLE。这个标准每个风湿科医生都倒背如流，背不出来的该打板子了。指南的新建议是：推荐使用2012年国际狼疮研究临床协作组（SLICC）或2019年EULAR/ACR的标准。理由是，这两个标准的敏感性和特异性都比1997ACR标准高（具体数据就不列出来了）。所以，新指南基本宣布ACR标准寿终正寝了。

至于这三个标准的具体内容是什么，非专业人士不需要掌握。

普通医生我觉得掌握一个就行了，2019EULAR/ACR标准，它包括1条入围标准、10个方面、18条标准，每条标准都要排除感染、恶性肿瘤、药物等原因所致，总分≥10可分类为SLE。所以，严格讲，这是一个排除标准。你得仔细排除各种可能后，才能诊断狼疮。谚语说的不错，狼疮无所不为，作为医生，千万不要被它迷惑了。

2、治疗原则和目标是什么

早期和个体化是重要的原则。

并不是什么病的早期都需要治疗，理解这一点很重要。我们不谈新冠，即使是癌症，也不都是越早期治疗越好。比如，前列腺癌，早期是不需要治疗的，治疗的话，很可能适得其反。但是，狼疮的治疗越早越好，这没有疑问。

个体化的意思是，不同的病人用药是不同的。像新冠那样每个病人都给连花清瘟，在狼疮是不行的。

治疗目标，短期的控制疾病活动、改善症状，达到临床缓解或可能达到的最低疾病活动度；长期的简单说是减少复发和器官损害，实现长期持续缓解，降低病死率，提高生活质量。

关于狼疮的治疗效果，教科书上历来的数据是，20世纪50年代的5年生存率只有50%-60%，使用激素为代表的药物后，高达85%，20年生存率还有68%。这是大多数癌症达不到的。而新指南给出的数据更好，至90年代，高收入国家5年生存率稳定达到95%，中低收入国家也有92%。这样的效果为什么要把它和癌症相比呢？

3、怎样判断疾病活动度和脏器损害的程度

评估的工具多达7个，但指南只选一瓢饮：SLEDAI-2000（SLE疾病活动指数）。根据评分，把疾病活动分为轻度活动（≤6）、中度活动（7-12）和重度活动（>12）。

作为病人，也没有必要掌握这个工具，但是，应该从你的医生那里知道，当疾病活动时，自己的活动度多少分，以及应该多长时间评估一次。指南建议，疾病活动时，至少每1个月评估1次，疾病稳定期，每3-6个月评估1次。

长期的狼疮会对全身各个器官系统有所损害，评价这些损害也有一个工具：SLE国际合作组损伤指数（SDI）。你也应该从医生那里得到这个数据。

4、关于激素的使用

很多病人谈激素色变。其实，激素是改善狼疮结局的第一个“神药”。如上数据，假设世界上没有激素，狼疮病人大约有一半活不到5年。

但即使是“神药”，也不能乱用。使用激素的前提是准确的评估，即前面的三个问题：你得确定真的是狼疮，而不是肿瘤、感染、药物等原因所致的“假狼疮”，如果是假狼疮，用激素不仅不治病，还可能有致命的损害；你也得明确治疗的原则和目标，不要妄想着治愈；你还得清楚自己的疾病活动度和目前各器官受损的程度。

清楚了这些情况，再谈激素就很简单了：轻度活动的，羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时，可用小剂量激素（≤10 mg/d泼尼松）；中度活动的，激素（0.5-1 mg·kg-1·d-1泼尼松）+免疫抑制剂；重度活动的，激素（≥1 mg·kg-1·d-1泼尼松）+免疫抑制剂；狼疮危象的，激素冲击+免疫抑制剂（激素有很多种，泼尼松是其中的代表，其他的剂量都可以换算）。可见，就是个剂量和联合用药问题。

5、关于羟氯喹的使用

新冠疫情中，羟氯喹一度作为神药，尤其是被特不靠谱总统推荐后，为全世界人民所知。可惜，最终结果证明无效。

但对于狼疮，羟氯喹确实是有效的。指南建议，只要没有禁忌症，应该长期使用羟氯。这是1A级推荐，是指南最高级别的推荐，其可靠性无比坚强。具体说，SLE患者长期服用羟氯喹，可降低疾病活动度、降低发生器官损伤和血栓的风险，改善血脂情况，提高生存率。

指南所说的禁忌症，指的是长期用药可能导致视网膜脱离并发症的风险人群，包括：长期和/或高剂量使用羟氯喹、伴有肝肾疾病、同时使用他莫昔芬、有视网膜或黄斑疾病史、高龄等。有这些风险也不要因噎废食，每年做1次眼科检查就可以了。没有风险的，服药第5年起每年1次眼科检查就行了。

6、关于免疫抑制剂的使用

免疫抑制剂有很多种，如，霉酚酸酯、环磷酰胺、来氟米特、甲氨蝶呤、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤等。指南只列出了这么多，没有列出的你不要信，比如，青蒿素。

这些免疫抑制剂可以理解为激素的升级版。只有在激素联合羟氯喹治疗效果不佳时，或者激素有禁忌症无法保持相对安全剂量的，才考虑用免疫抑制剂。但是，对于有脏器受累的，比如，狼疮肾炎，那么，一开始就可以加用免疫抑制剂，利大于弊。不管你选用哪一种，都应该详细阅读说明书，并且和医生进行充分沟通和讨论，对于新时代的病人，这点很重要。

7、关于生物制剂的使用

激素和/或免疫抑制剂效果都不行的，可考虑使用生物制剂。通过FDA和CFDA批准用于治疗SLE的只有贝利尤单抗一种。中国病人也有用利妥昔单抗，尚未获批准。

我的看法，相信FDA不会错。

8、出现器官和系统受累时该怎么办

这部分相对专业，就像新冠肺炎重症，不操心的话，交给医生就好。但是，病人了解多一点，和医生沟通取得共识，会提高依从性，改善预后。

Ⅱ型狼疮肾炎，激素和/或免疫抑制剂。

Ⅲ型、Ⅳ型和非单纯Ⅴ型（Ⅴ+Ⅲ或Ⅴ+Ⅳ型）狼疮肾炎，诱导缓解期激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯，维持期霉酚酸酯或硫唑嘌呤。

单纯Ⅴ型狼疮肾炎，有肾性蛋白尿者中等剂量激素联合霉酚酸酯或钙调蛋白酶抑制剂或硫唑嘌呤，并建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）严格控制血压。

重度神经精神狼疮，激素冲击，若效果不佳加用环磷酰胺。

血小板减少症或溶血性贫血，激素或静脉注射免疫球蛋白，效果不佳者加免疫抑制剂；仍无效者，或危及生命者，可考虑利妥昔单抗。

强调一下肾活检的重要性。狼疮病人几乎100%有肾损害，确定狼疮肾炎的病理分型是合理治疗的前提，而合理治疗，狼疮肾炎的10年存活率已经高达80%-90%。所以，一定要做肾活检。肾活检非常安全，没有你想象的可怕，不会因为做次肾活检就“肾虚”。

9、还有其他的治疗方法吗

虽然百度上有无数个，但指南只推荐了2个。血浆置换或免疫吸附辅助治疗和静脉注射免疫球蛋白。

这两个都是中国特色疗法，证据级别不高，一个是2C，一个是2D。2是弱推荐，意思是利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当；简单理解，这两种疗法指南推荐是推荐了，但好坏不清楚。C表明证据质量低，对观察值的把握有限，观察值可能与真实值有很大差别。D则表示证据质量极低，对观察值几乎没有把握，观察值可能与真实值有极大差别。所以，这两个疗法，你会考虑吗？

指南还提到了一个药物雷公藤，但没有给出建议，只是警告了一下它的生殖毒性。我是有一点不理解，这样的药物，既然毒性大，又不敢推荐，为什么非要把它写进指南呢？不写进去不行么？

10、关于感染的预防

狼疮患者自身免疫功能异常，加上长期使用激素和免疫抑制剂，因此，感染成为死亡的首位病因。那么，不用这些药不行吗？当然不行了，理由前面已经给出。

指南并没有给出什么预防感染的药物，而是强调了治疗期间评估感染风险的重要性。这些风险主要是：不恰当使用激素和免疫抑制剂、疾病活动度高、受累器官多、发病年龄轻、血清超敏C反应蛋白在50 mg/L以上、降钙素原在0.5μg/L以上、淋巴细胞计数≤1.0×109/L等。

识别风险，是所有风险防控的前提。

11：妊娠和狼疮的问题

（1）狼疮育龄妇女什么时候可以怀孕？病情稳定至少6个月，无重要脏器损害，停用可能致畸的药物至足够安全的时间，可以考虑妊娠。

（2）妊娠期间应该注意什么？应密切监测疾病活动度及胎儿生长发育情况。

（3）妊娠期间能用药吗，用什么药？如无禁忌（前述），建议全程服用羟氯喹；如妊娠期间出现疾病活动，可使用激素及硫唑嘌呤。

所以，狼疮病人是可以怀孕的，怀孕期间也是可以吃药的。关键是，什么时候怀孕，吃什么药，有讲究。

12、有哪些非药物干预措施

主要有

（1）避免接触常见的危险物质，某些化妆品、染发剂和纹眉剂等。这个对年轻女性似乎比较难，我觉得，尽量少用，如果在使用过程中诱发疾病活动，下次避免就行了。（2）防晒；（3）适度运动；（4）注重心理支持；（5）戒烟；（6）补充维生素D。

总之，狼疮虽然无所不为，但只要遵循最佳证据---准确诊断、精细评估、目标可行、个体化且合理用药、增强感染防控意识，就没有大的问题，可以达到正常人差不多的平均寿命和生活质量。

狼疮无所不为，靠谱的医疗只有一种，那就是，循证。