退行性腰椎滑脱症（DLS）是指由于腰椎退变而引起的椎弓完整的腰椎向前、向后或向侧方的移位，腰椎向前滑脱较常见，以腰痛、臀部及大腿后侧疼痛为主的病症。由于退行性腰椎滑脱是腰椎自发性的移位， 故又称假性腰椎滑脱。此病多见于中老年人，女性为男性的4-6倍。滑脱部位以第4腰椎多见，其次为第3和第5腰椎，是临床产生腰痛的一个重要原因，随着人口老龄化，发病率可能会进一步增加。

本病属于祖国医学“腰痛”、“腰脊痛”等范畴。《诸病源候论﹒腰背病诸疾》中有“肾主腰脚，而三阴、三阳十二经八脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，许血气击搏，故腰痛也”的论述，与本病的病因病机及临床表现十分相似。

一、病因病机

1.腰椎间盘退变 中年以后椎间盘退变，水分减少，纤维环松弛，失去弹性，椎间盘变窄，缓冲作用消失。下腰椎旋转由髓核移至小关节，同时小关节韧带松弛，过度活动和受载荷尤其是前屈旋转应力增加，关节面重新塑形，关节咬合面更加矢状位，形成滑脱。

2.腰椎结构改变 第5腰椎有强大肌肉和韧带支持，相对较稳定。第四腰椎位于腰椎前凸的顶点，活动范围较大，所受压力集中。发生腰椎滑脱的患者前凸较正常人小，腰骶角大。第4腰椎通常高于两髂脊连线，缺少骨盆及软组织支援，腰椎前屈时小关节阻挡第4前滑力小，易于滑脱。腰椎小关节呈W型、关节间隙呈矢状位者，滑脱较易发生。

3.其他 女性腰椎关节面稳定性较男性差，月经期或绝经后内分泌改变，导致韧带松弛、骨质疏松，易发生腰椎滑脱。

二、临床症状及体征

1．临床表现

(1）多见于50岁以上女性，常有慢性腰腿疼痛史。(2）腰痛、臀部及大腿后疼痛，劳累弯腰时加重，卧床休息减轻或缓解。(3）严重者可伴有间歇性跛行、下肢放射痛及麻木，甚至有会阴部麻木和小便障碍。

2．体征

(1）腰椎活动受限，腰部屈伸活动时症状可加重。(2）腰椎前凸增加，臀部后凸，重者腰骶部出现皱褶。(3）下腰部棘突处可触及小凹陷或台阶感。(4）部分病人可出现马尾神经受压体征。(5）X线检查：腰椎侧位片可见椎体向前滑脱，滑脱间隙多在L4～5，滑脱程度多在30%以下。前后位片示下关节呈“W”型。斜位片排除椎弓根峡部断裂造成的脊椎滑脱。CT扫描可见小关节增生、矢状位；MRI检查可显示：腰椎移位的程度及硬膜囊受压狭窄程度。

三、治疗

(一）针灸治疗

退行性腰椎滑脱症常见腰和下肢痛，多表现在足太阳经和足少阳经循行部位，因此，选穴时，应以足太阳经和足少阳经腧穴为主，并注意选取其他有关经脉的腧穴，针灸治疗本病，当以补肾强腰，舒筋活络为法。

1.取穴。主穴：肾俞、命门、腰阳关、关元俞、小肠俞、环跳、委中。配穴：上髎、腰眼、秩边、昆仑、阳陵泉。

2.操作。肾俞、命门用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。关元俞、小肠俞均直刺0.8-1寸，使局部骶髂部酸胀，环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2-3.5寸，使局部酸胀并向下肢放射。每次选3-5穴，每日针治1次。

(二）推拿治疗

推拿具有促进局部气血流畅，缓解肌肉痉挛和整复腰椎滑脱及改善腰骶角的作用。但手法务须刚柔和缓，轻快稳妥，力度适当，切忌强力按压和扭转腰部，以免造成更严重的损害。操作方法如下：

1.推理骶棘肌法：患者俯卧位，两下肢伸直，医者立于其左侧，用两手掌或大鱼际，自上而下地反复推理腰部的骶棘肌，直至骶骨背面或臀部的股骨大转子附近，并以两手拇指分别点按两侧志室穴和腰眼穴。

2.腰部牵引法：患者俯卧，两手紧抱床头，医者立于床尾，两手分别握住其两下肢的踝部，沿纵轴方向进行对抗牵引。

3.俯卧腹部垫枕分压法：患者俯卧,腰前腹部垫高枕使成驼背状,术者站其左侧,双手交叉以掌根部分置凹陷病椎其上下二椎棘突处,做由轻渐重的多次适度冲压,由于术者双手交叉用力方向相反,与腰前腹部高枕联合作用、常可将凹陷移位的腰椎撬起或恢复腰椎生理弯曲。

4.腰部屈曲滚摇法：患者仰卧，将两髋膝屈曲。医者一手扶两膝部，一手扶两踝部，使患者腰部过度屈曲，并滚摇数分钟，再将其膝部尽量贴近腹部，然后将双下肢用力牵拉伸直。

5.腰部坐位旋转板法：可采用坐姿旋转复位手法，术者拇指拨动偏歪的棘突，向对侧方向用力顶压，另一手从患侧腋下绕过，手掌按压颈背部，两手做腰部前屈旋转活动，拨正偏歪的棘突，有时症状和体征可即刻减轻。

6.屈膝屈髋垫枕复位法：患者取仰卧位，屈膝屈髋，医生将2只枕头叠放在一起，对折后压住开口一头，助手抬起患者臀部，使枕头至30°楔形垫入患者臀部下方，并以手顶住枕头，医者站立床端，双手向前、向下按压患者膝部1分钟，之后嘱患者在屈膝屈髋抱膝位留枕仰卧10-20分钟。

(三）中药内服治疗 

本病的发生，无论为先天性或后天劳损所致，肝肾亏虚，筋骨失养为其内因，中药内服法，在中医综合治疗中为治本之法。

1.肝肾亏虚型

主证：腰酸痛，绵绵不休，下肢酸软无力，不耐久行久立，劳则加重，夜卧痛减，喜按喜揉。偏阳虚者畏寒喜暖，少腹拘急，手足不温，舌淡，脉沉细；偏阴虚者心烦失眠，口干咽燥，手足心热，舌质红，脉细数。治法：补益肝肾、强壮筋骨。方药：补肾壮筋汤加减。熟地12g，当归12g，牛膝10g，山茱萸12g，茯苓12g，杜仲10g，白芍10g，青皮6g，五加皮10g。加减：偏阳虚者，可加骨碎补、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等以助阳；偏阴虚者，可加鹿角胶、何首乌、枸杞子等以填精补髓；兼风寒湿者，可加桂枝、威灵仙、桑寄生等以祛风除湿，温经散寒；兼瘀血阻络者，可加制乳香、制没药、地鳖虫、鸡血藤等以化瘀通络。

2.风寒湿邪痹阻型。

主证：腰部冷痛重着，强硬拘急，俯仰转侧不便，时轻时重，夜卧及阴雨天则痛重，活动后痛减，舌淡红，苔薄白，脉沉迟或浮紧。治法：祛风散寒、除湿止痛。方药：独活寄生汤加减。独活15g，桑寄生15g，秦艽15g，防风10g，细辛3g，川牛膝10g，桂枝10g，杜仲10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，茯苓15g，威灵仙15g，五加皮15g。加减：若腰部冷痛甚者加制川乌以温经散寒；若腰痛而牵及腿痛、麻木者，加制乳香、制没药、伸筋草以舒筋通络；若兼腰膝酸软，头晕目昡者，可加鹿角胶、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天等以补益肾气。

3.血瘀气滞型

主证：腰部剧痛如针刺刀割，痛有定处，按之则痛甚，昼轻夜重，甚则痛引下肢兼有麻木，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀、通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。当归10g，川芎10g，桃仁12g，红花10g，牛膝15g，地龙10g，五灵脂10g，制没药10g，秦艽15g，羌活10g，五加皮15g，威灵仙15g，丹参30g。加减：若腰部冷痛重著者，可加地鳖虫、乌梢蛇、蜈蚣等以搜风通络。

四、典型病例

患者陈某某，女，55岁，2019年01月15日就诊。

主诉：腰痛伴右下肢疼痛反复1年，加重1个月。

病史：患者1年前出现腰痛伴右下肢疼痛。疼痛位于腰部，右臀部，右大腿后外侧，右小腿外侧，及足背内侧，痛有定处。疼痛伴随酸胀麻木感，休息后减轻，劳累后加重。曾行药物及物理治疗，效果欠佳。1个月前，症状加重，出现右下肢无力感，行走时足背无法抬起。经熟人介绍遂就诊。查体：腰背部压痛、叩痛，无明显放射痛。右足背内侧，右小腿外侧痛觉过敏，右下肢足背伸、拇背伸肌力0级。Ｘ线检查：腰椎正侧片显示：腰4椎体前滑脱(Ⅰ度），腰骶角50度，左右斜位片未见有椎弓裂。舌质暗，苔薄白，脉沉细。

诊断：退行性腰椎滑脱(Ⅰ度）

辨证：肝肾亏虚、气滞血瘀。

治疗：

(1）针灸治疗：主穴：肾俞、命门、腰阳关、关元俞、小肠俞、环跳、委中。配穴：上髎、腰眼、秩边、昆仑、阳陵泉。操作：每次选用5~8穴，隔日1次，均取患侧，各穴用强刺激或中等刺激，使传感向远端放射。

(2）推拿治疗：先用按揉松解两侧腰部肌内3-5分钟。用点穴法点按肾俞、命门、腰阳关、关元俞、小肠俞、环跳、委中、承山等穴。可将按揉法与点按穴位交替使用。再用腰部牵引法，沿纵轴方向–进行对抗牵引。之后用腰部坐位旋转板法。最后用屈膝屈髋垫枕复位法。隔日进行。

(3）内服中药：服用调补肝肾、活血化瘀的中药，方用补肾壮筋汤加减。组方：熟地12g，当归10g，牛膝15g，山茱萸12g，茯苓12g，杜仲12g，白芍12g，枳壳12g，威灵仙12g，地鳖虫6g、鸡血藤15g、桑寄生15g。5剂，日1剂，水煎服，分二次服。随后复诊时，视其症状的变化，进行辨証加减。

经过10次的治疗，腰痛及右下肢疼痛减轻，麻木程度亦减轻，行走改善，腰骶角45度。经过20次治疗后症状明显好转，腰痛及右下肢疼痛消失，麻木程度明显减轻，行走正常，腰骶角40度。半年后随电话随访未见复发。

四、经验及体会

腰椎滑脱可分为：1.腰椎真性滑脱：椎弓根峡部骨不连所致之前滑脱。此类较少见。2.腰椎假性滑脱：无峡部骨不连，仅因脊椎或间盘退行性病变，或其他原因所引起的椎体轻度前移位，较常见。退行性腰椎滑脱属于假性滑脱，前滑脱多见；后滑脱较少见。

本病多发生的主要原因是脊椎退变的基础上，再加上由于工作、劳作过重，加剧了脊椎的退行性变，使脊椎失稳，引起脊椎滑脱，从而诱发本病。因此平时要特别注意腰椎的保护。一方面要保证营养，使精血生化有源，另一方面要避免腰部过劳(体劳、房劳），同时还要注意腰背肌的运动锻鍊，加强腰背肌对脊椎的保护功能。

中医认为本病的病因病机是：先天性或后天劳损等因素导致肝肾亏虚，筋骨失养、经络气血不畅。因此治疗以调补肝肾、强筋壮骨、舒筋通络为主。

(一）针刺方面：本证是由于肾气虚弱精血亏损而引起，主症是腰腿痛，病位于督脉、足太阳、足少阴经。腰为肾之府，肾虚则腰府失养，故治取肾的背俞穴肾俞及命门，补益肾气，濡养腰府及经脉而止痛；腰阳关属于督脉，针刺泻法，疏通阳气，行气活血。关元是人体元阴元阳关藏之处，关元俞内应关元，是人体元气输注之处，补之可益元气，益精血濡筋骨，善于治疗肾虚腰痛，如《针灸大成》曰关元俞「主风劳腰痛。」。小肠俞有温经散寒、通络止痛之功效。环跳是足少阳、太阳经的交会穴，位于下肢的枢纽，强健腰膝、益气壮阳、舒经活络、活血止痛。委中又称「穴郄」，对于瘀血阻滞者有活血祛瘀，通络止痛的作用。诸穴配合，协同相助，补益肾气，养筋壮骨；补益精髓、濡养筋骨以止痛。本法尤其适用于肝肾精血亏损证和退行性改变、慢性疾病引起的脊间关节囊及前后纵韧带松弛的治疗。

(二）推拿方面：推拿治疗退行性腰椎滑脱效果较好，轻度滑脱者即刻效果明显，中等程度的滑脱者虽然不能明显改变原有移位，但是可以改变原有的腰骶角；治疗应和腰腹肌功能锻炼相结合，手法操作时应避免强力推扳腰椎。

(三）中药内服方面：临床上按三种辨証分型：(1）肝肾亏虚型。(2）风寒湿邪痹阻型。(3）血瘀气滞型进行治疗。証型方面以肝肾亏虚型及气滞血瘀型为多见。因此治法以活血化瘀，疏经通络为主。本病有虚实之分。凡腰酸痛绵不已，见下肢酸软无力劳则加重者多为肝肾亏虚；凡腰部冷痛重着，随天气变化而加重者，多为风寒湿邪偏重；凡腰部痛剧如针刺刀割，按之则痛甚，日轻夜重者，多为血瘀气滞。

(四）预防方面：本病出现的症状，多由于年龄增长引起的脊椎退行性变或外伤，使脊椎内外平衡失稳，刺激神经而诱发。因此本病的预防，主要在于防止脊椎的退行性变的加剧和腰部的外伤。

1.卧床休息减少腰部旋转、弯曲、下蹲站起等活动，以减少对不稳定椎体段的剪切应。2.减轻体重对体胖的病人，应节制其饮食量及饮食类型，通过锻炼或减少腹部堆积的脂肪，从而减少使腰前凸的拉力。3.腰背肌锻炼应指导患者科学的循序渐进的进行腰背肌、腹肌的功能锻炼。适当进行腰腹肌功能锻练活动可减轻骨质疏松，减慢退变进程。4.心理调护大部分患者在患病后，都会精神紧张，心理负担过大。可通过说劝、开导及进行医学常识的教育，使病人消除顾虑，主动配合治疗。

总之，中医药治疗本病一是缓解和消除症状，推拿、针灸、中药内服等可以改善局部血液循环，消炎散肿，缓解软组织痉挛，有较好的疗效；二是补益肾元，强筋健骨以治其本，并防止此类症状的复发，因此，以中药内治法和其他疗法的综合运用为最佳。如本病经较长期的治疗后，症状不能缓解并呈进行性加重，椎体滑移有加重趋势，下肢出现神经肌肉障碍者，可考虑手术治疗。