访谈专家：聂广，主任医师，教授。在湖北中医学院附属医院肝病研究所工作12年，深圳市第三人民医院工作20年，担任中西医结合科主任至2020年元月退休。主持国家和省部级课题18项，获省部级科技进步奖二等奖3项、三等奖6项，深圳市科技创新奖、科技进步奖5项，发表学术论文150多篇，个人专著3部，主编专著9部，主持撰写”中西医结合传染病诊疗指南”6部（已经发表），指导中西医结合基础、临床硕士研究生18名。曾任中国中西医结合学会4-6届理事（1995-2015）、中国中西医结合学会传染病专业委员会副主任委员（2006-2015）、主任委员（2015-2018）、名誉主任委员（2018-），中国中西医结合学会学术委员会委员（2015-）、《中西医结合肝病杂志》编委会名誉主委（2019-）、中国中西医结合肝病专业委员会委员（2000-2012）、中华中医药学会肝病专业委员会委员顾问（2015-），全国专业标准化技术委员会（中西医结合）委员（2016-），《中国中西医结合杂志》、《临床肝胆病杂志》等10余家杂志编委、审稿专家。

***：聂主任，您从事中西医结合肝病临床、教学和科研已经30多年，具有丰富的临床经验，面对《***》的读者，想说点什么？

聂广：从去年发表的那个“推荐意见”说起吧。经过三年多的努力，我们三家专业委员会（中国中西医结合学会传染病专业委员会、中国中西医结合学会肝病专业委员会、中华中医药学会肝胆病分会）合作的“HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见”终于在去年由《中西医结合肝病杂志》、《临床肝胆病杂志》发表了。

***：为什么是个推荐意见，而不是“专家共识”或“指南”？

聂广：这是“中西医结合”的现状决定的。因为目前的“中西医结合”并没有实现理论上的融合，而是中医说一套、西医说一套的“中西医配合”，或者说是“中西医凑合”。我觉得这种局面应该突破，至少我们从事中西医结合研究的专家不应该墨守成规，必须考虑做一点突破性的工作。突破的关键，首先是使用一种语言，而不是两种不同的语言“各弹各的调，各吹各的号”。鉴于这种情形，临床研究就得重新规划、重新来做，因此需要先在我们内部先搞个“推荐意见”，在理论上统一认识，而不是基于过去发表的那些文献去做什么“共识”或“指南”。

***：那么，这个“推荐意见”在那些方面有所突破呢？

聂广：主要是采用以临床表现为特征的“分期辨证”取代传统的“分型辨证”。我们将HBV相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）可分为坏死期、平台期、终末期或恢复期四个不同的阶段，根据每个不同阶段不同的病理生理学特点进行辨证论治^[1]。过去我们采用的是分型辨证，往往在早期区分“热毒”和“湿热”，中晚期确定“阴虚”还是“阳虚”进行辨证论治，因此，中华中医药学会制定的“慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南”分为毒热瘀结证、湿热蕴结证、脾肾阳虚证（阳气亏虚证）、肝肾阴虚证（肝肾精亏证）四型进行辨证论治^[2]。

***：这两种辨证方法的不同点在哪里，各有什么优势和不足？

聂广：我们先说说西医（现代医学）的一些认识。HBV相关慢加急性肝衰竭就是过去所说的“慢性重型肝炎”（慢重肝）。其实，在《传染病学》里采用“慢重肝”的命名更符合规范，因为从临床上看，病毒性肝炎可以区分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎，而重型肝炎分为急性、亚急性和慢性，表示病毒性肝炎强调的是“肝脏的炎症”。可是后来为了“接轨”，“重型肝炎”变成了“肝衰竭”，与急性肝炎、慢性肝炎、淤胆型肝炎并列在一个分类系统中，似乎“病毒性肝炎”分类依据，一会儿强调“功能衰竭”，一会儿强调“肝脏炎症”，的确有点不伦不类。因此，我还是很怀念“慢重肝”这个称呼。

10年前，我在一篇文章里指出，前辈们对“慢重肝”疾病分期有些张冠李戴。从字面上看，早期、中期和晚期似乎可理解为疾病的三个阶段，但诊断标准中却反映的是轻、中、重三种不同的病情^[3]。所谓分期辨证，就是根据不同病程的病理生理学特征进行辨证论治的临床模式。因为从诊断标准看，早期、中期和晚期的划分并非能够确切地反映“慢重肝”的临床过程，因此在建议肝病专家采用坏死期、平台期、终末期或恢复期四个疾病阶段进行划分的同时，也采用这个标准作为“推荐意见”的临床依据（见图1）。因为针对恢复期治疗，可以更好地发挥中医药的“调理作用”，而过去的“划分”中完全没有“恢复期”这一阶段，似乎慢重肝的临床结局都是死亡，这显然不符合临床实际。我们认为，根据临床过程进行分期辨证，能够显现疾病的发生、发展过程及其病理生理学特征，有利于采取针对性干预策略，更好地发挥病因学治疗与对症处理的辩证关系。而且在此基础上，我们完全可以采用现代医学的共同语言来阐释中西医结合的病理学和药效学原理。

分型辨证有什么缺陷？我们在参与中华中医药学会制定“慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南”时，就遇到一个明显的尴尬。那就是从“标实”看，慢重肝是否只能区分为“热毒”和“湿热”两型，就“本虚”而言又只能划分为“阴虚”与“阳虚”两型？显然，这样的划分不符合临床实际。事实上，慢重肝的发生发展始终处于一种标实本虚的状态，无法截然分开。即不仅有标实，而且有本虚，且本虚不仅仅是“阴虚”和“阳虚”，“标实”也不仅仅是“热毒”和“湿热”。为什么要人为规定为四型？且将二者各自的两型进行并列，是不是又违反了划分的逻辑规则呢？这是显而易见的，是因为在构建“分型辨证”临床模式的最初阶段，我们就遗留下来这种由于缺乏逻辑规则所掩盖的历史弊端。今年新冠肺炎流行时，我们再一次深陷于“寒湿”还是“湿热”这个迷宫里不能自拔，病因学讨论时言人人殊，治疗学探讨时五花八门，几乎无法获取基本的临床共识。

有人从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010年1月-2015年10月关于中医治疗病毒性肝炎的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，并合并同证异名者，总计整理归纳出69证^[4]。这是学术欠规范的明确表现，而且是学术界的研究论文，临床实际中可能更加乱象丛生。在“分型辨证”的诊疗模式里，为什么一种疾病可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型？专家们辛辛苦苦制定的分型标准为什么常常被临床医生突破？关键是不同的分型之间缺乏严格的界限而互相包含，或者说证型的划分缺乏严谨的逻辑学规则，仅仅根据临床表象的排列组合，从而充满了随意性。

关于这一点，我曾经在多篇文章中指出^[5-7]，正确地划分，需要遵循一定的逻辑规则，否则就会混乱不堪。首先，各子项之间不能有共同的分子，或者说各子项之间是全异关系，例如“热毒”和“湿热”这两个子项中都有“热”，“寒湿”和“湿热”两个子项都有“湿”，就存在共同的分子，形成了相互包含，彼此之间就无法截然分开。第二，每次划分必须依照同一根据，即在一个划分的系统里，只能遵循同一个标准。例如，我们不能在慢加急性肝衰竭的分型里根据“标实”划分为毒热瘀结证和湿热蕴结证，又根据“本虚”划分为脾肾阳虚证（阳气亏虚证）和肝肾阴虚证（肝肾精亏证）两型，然后组成一个划分附系统。第三，每次划分不能越级，即每一个划分系统只能在同一个层次进行。例如，根据“虚实”的概念，我们可以将慢加急性肝衰竭划分为“虚证”和“实证”两大类（如果临床表现支持的话），而不能将虚证的两型与实证的两型并列为“四型”，那是肯定违反逻辑规则的。因此，分型辨证的临床模式在构建时期就没有遵循划分的逻辑学规则，也没有根据疾病虚实兼夹的临床实际，草率地拿来多种辨证体系任意选取，强行区分，其结果必然是不同的证型相互重叠、互相包含，这就是问题的关键所在，也是证候规范化、客观化研究奋战数十年却难以突破的瓶颈。

事实上，“分型辨证”的首创者姜春华教授，虽然最先提出以西医的病名为纲，如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等等^[8]。但他在后来的临床过程中，随即发现用阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型，不过几十个框框，病有千百种，用几十个框框定千百种病的治疗，不免形成“公式化”。而且，这种病定为阴虚，那种病也定为阴虚，百十种病都有阴虚型，而所用补药也不过一二十味，难免捉襟见肘。他在临床上还体会到，所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质，当某些疾病造成了阴虚，如果疾病已经过去（如热性病），用补阴养阴药很有作用。但如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想^[9]。

虽然姜春华教授提出了问题，但他自己并没有找到应对良策，而且已经形成模式效应的“分型辨证”仍然成为“病证结合”的楷模，成为行业标准化的唯一选择，这是十分草率的。直到在几十年的临床应用尤其是传染病诊疗过程中，其内在局限性才全面凸显出来。

***：哦，难怪您一直强调推陈出新，原来分型辨证自始至终都存在难以克服的逻辑悖论和临床失真。那么，分期辨证是否能够很好的解决以上问题？

聂广：肯定地说，坏死期、平台期、终末期和恢复期之间存在着明显的临床界限（图1~2）。坏死期特征是，细胞因子风暴造成肝细胞大量坏死，黄疸快速增长（血清总胆红素每日上升≥17.1μmol/L）。平台期的标志是，血清总胆红素≥171μmol/L，并出现第一个并发症如肝性脑病或腹水等，即肝坏死与肝再生拉锯时期，此时由过度炎症反应之后出现反馈性免疫低下，感染成为防控要点。终末期往往由于感染导致，出现不可逆转的坏死，以多个并发症出现、多脏器功能衰竭为临床特征。如果机体不因感染导致进一步肝细胞坏死，患者往往能够渡过平台期，并伴随着肝细胞再生进入恢复期。恢复期的特征是：并发症消除，免疫功能逐渐恢复，肝细胞大量再生，黄疸稳步下降。以上可以看出，分期辨证的各期之间具有明确的诊断标准，而且是确定的分期依据，而不至于像分型辨证那样各证型之间互相包含，证型可多可少，随意而为以至于进退失据。

从治疗上看，根据各期的病理生理学特征进行相应的针对性干预，使中医治疗有理有据，药中肯綮。例如，坏死期的要害是过度炎症反应以及细胞因子风暴，这恰恰是姜春华教授“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”的“截断扭转法”的可取之处。清热解毒、凉血活血药物具有明确的抑制免疫作用，通腑攻下具有清除内毒素作用，汪承柏教授大量运用赤芍的经验是临床典范，其起效机制可能正基于此，重点是早期应用。平台期的特征是免疫低下，采用益气温阳药物增强免疫功能，可以减少感染的发生，也是治疗的关键。显然，通过分期辨证可以确定不同阶段的病变重点，抓住关键环节进行治疗，一方面提高干预效应，另一方面便于科学研究以获得更加有效的方药。

***：如此看来，分期辨证取代分型辨证只是时间问题。您今后还有什么打算？

聂广：我最近正在写一本《中华疫病学源流》，通过梳理疫病学发展的三个阶段，说明从上古时代“鬼神作祟的疫病学”到轴心时代“天人相应的疫病学”，再到科学时代“追求实证的疫病学”，是人类医学发展的必然过程。在此基础上，我的下一步愿望是和中西医结合感染病的同道一起，认真梳理中医药治疗感染病的精华，编写一部现代感染病医生一看就懂、拿来能用的《中西医结合感染病学》。

参考文献

1  中国中西医结合学会传染病专业委员会,中国中西医结合学会肝病专业委员会,中华中医药学会肝胆病分会. HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见[J]. 临床肝胆病杂志, 2019，35（6）：1215-1221.

2  中华中医药学会. 慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南[J]. 临床肝胆病杂志，2019，35（3）：494-503.

3  聂广．重型肝炎的的分型、分期与分级[J]. 中西医结合肝病杂志，2011,21（1）：55-57.

4  赵磊，梁茂新.病毒性肝炎中医辨证标准和诊断探讨.中华中医药杂志[J]，2017，32（4）：1542 -1545

5  聂广． 从“分型辨证”到“分期辨证”——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新[J]．中国中西医结合杂志，2018，38（12）：1501-1506．

6  何清，聂广．HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗的几个问题[J]．中西医结合肝病杂志，2017，26（5）：65-70．

7  聂凡，周大桥，聂广． 从个体化技艺到标准化技术：传染病辨证模式的过去、现在与未来[J]．环球中医药，2012，5（8）：588-594.

8  张笑平主编. 中西医结合诊治思路与方法. 安徽科学技术出版社，1999：25

9  杨维益，陈家旭，王天芳，等. 对中医辨证论治与辨病论治的思考. 北京中医药大学学报[J]，1996，19（3）：13-19