（一）伏气学说发展简述

伏气学说最早即起源于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”《素问·生气通天论》中也有同样的论述，明确指出四时所感外邪可潜伏于体内，延迟发病。“伏气”一词最早出现于《伤寒论·平脉法》：“师曰：伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。”张仲景并未对“伏气”的含义进行解释。到晋代王叔和在《伤寒论序例》中言：“冬令严寒……中而即病者，名为伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者热极重于温也；是以辛苦之人，春夏多温热者，皆由冬触寒所至，非时行之气也。”王叔和运用伏气学说阐释温病的病因，并对伏邪伏藏的病位和伏邪的致病特点作了初步归纳。这为伏气温病的形成奠定了基础，因而王叔和被尊为伏气温病的创始人。

唐代王焘《外台秘要》认为不独伏寒化温，且感冬月温暖之气，亦可伏而后发。他说：“其冬月温暖之时，人感乖候之气，未遂发病。至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气喧热，温毒始发，则肌肤斑烂也。”金元四大家之一刘完素认为，伏邪温病四时皆有，不只发生于春夏两季扩大了伏邪温病的范围。《伤寒医鉴》云：“冬伏寒邪，藏于肌肉之间，至春变为温病，夏变为暑病，秋变为湿温，冬变为证伤寒。”明代王肯堂在《证治准绳》中确定了暑邪内伏及伏暑病名。

伏气温病学说在清代得到了充分的发展，但这仅仅限于温病的范畴，而不涉及其他几种外邪的伏气理论。虽然《黄帝内经》中就已经提出四季感受风、寒、暑、湿皆可形成伏邪，但这一理论长时间内未引起医家的重视。随着伏气理论的不断发展，直至清代医家又将伏气的研究逐渐扩展到温病以外的外感疾病。例如，叶子雨的《伏气解》一书指出：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端”；还有刘吉人的《伏邪新书》对伏邪的概念作了扩展，他说“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”，又说“夫伏气有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热”。

（二）柳宝诒的《温热逢源》

柳宝诒（1842—1901），字谷孙，号冠群，江苏江阴周庄人，为晚清著名医家、杰出的温病学家、伏温学说的集大成者。柳氏著有医书十二种，其中《温热逢源》三卷，注释经义，评论诸家，阐发“伏气发温”，探微索隐，质疑问难，突出了自己独特的学术思想和学术体系，对温病学的发展影响甚大。

1. 伏温的发病观

（1）外感中常有之病：柳氏指出，“就温病言，亦有两证：有随时感受之温邪，如叶香岩、吴鞠通所论是也；有伏气内发之温邪， 即内经所论者是也。而近人专宗叶氏，将伏气发温之病，置而不讲。每遇温邪，无论暴感、伏气，概用叶氏辛凉轻浅之法，银翘、桑菊，随手立方；医家病家，取其简便，无不乐从。设有以伏气之说进者，彼且视为异说，茫然不知伏气为何病。嗟乎！伏温是外感中常有之病，南方尤多，非怪证也。其病载在《内经》《难经》《伤寒论》诸书，非异说也。临证者，竟至茫然莫辨，门径全无，医事尚堪问哉！”

（2）外感中重险之证：柳氏认为，暴感温病从表入里，证发常轻浅；伏气温病从内出外，证发常重险。指出：“伏气由内而发，治之者以清泄里热为主，其见证至繁且杂，须兼视六经形证，乃可随机立法。暴感风温，其邪专在于肺，以辛凉清散为主；热重者，兼用甘寒清化。其病与伏温病之表里出入，路径各殊；其治法之轻重深浅，亦属迥异。”“时医不知分别，对伏温从少阴初发之证，亦宗叶香岩之辛凉清解， 则失之肤浅矣。”

柳氏目击时弊曰：“近日医家，不囿于吴又可募原之说，即泥于吴鞠通三焦之论，而绝不知有少阴伏邪随经发病之理。故遇此等证，便觉毫无把握，轻者迁延致重，重者无法挽救，近年所见不少矣，哀哉！”

2.伏温的病理观

（1）邪伏少阴：柳氏提出，“伏气发温之病，惟冬伤于寒故病温，惟冬不藏精故受寒。其所受之寒， 无不伏于少阴，断无伏于肌肤之理。其肾气未至大虚者，倘能鼓邪外达，则由少阴而达太阳，病势浅而轻。若肾虚不能托邪，则伏于脏而不得外出，病即深而重。”“如果冬不藏精，别无受寒之事，则其病为纯虚， 与温病何涉。”

（2）随经可发：柳氏称“邪伏少阴，随气而动，流行于诸经，或乘经气之虚而发，或挟新感之邪气而发。其发也，或由三阳而出，或由肺胃；最重者热不外出，而内陷于手足厥阴；或肾气虚不能托邪，而燔结于少阴。是温邪之动，路径多歧，随处可发，初不能指定发于何经。”对于纷纭众说，柳氏认为：“诸家所论，虽亦各有所见，但只举温病之一端，而不可以概温病之全体。至吴鞠通温病条辨，横分三焦。谓凡病者，必始于上焦手太阴。是以时感温风之证，指为伏气发温之病。彼此混而不分，其背谬为尤甚。”柳氏推崇《难经》云：“温邪行在诸经，不知何经之动。此语空灵活泼，最合病情。”

柳氏撰述“伏温由少阴外达三阳证治”“伏温热结胃腑证治”“伏温上灼肺金发喘逆咯血咳脓证治”以及伏温化热内陷厥阴、内陷太阴、郁于少阴、内燔营血、外窜血络、外夹新邪等篇，何经之动，条分缕析，颇有参考价值。

3.伏温的辨证观

（1）先辨六经：柳氏认为：凡外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳而传入三阴；或由内而达外，则由三阴而外出三阳。六经各有见证，即各有界限可凭。治病者指其见证，即可知其病之浅深。问其前见何证，今见何证，即可知病之传变。伤寒如此，温病何独不然。素问热病论、仲景伤寒论均以此立法，圣人复起，莫此易也。近贤叶氏，始有伤寒分六经，温病分三焦之论；厥后吴鞠通著《温病条辨》，遂专主三焦，废六经而不论。殊不知人身经络有内外浅深之别，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提纲云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之证乎？即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？况伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同；用药不同，而六经之立法则同。治温病者，乌可舍六经而不讲者哉！”

（2）再分兼夹：柳氏指出：新邪引动伏邪之证，随时皆有。故为时邪引动而发者，须辨其所夹何邪，或风温，或暴寒，或暑热。还须审伏邪与新感，孰轻孰重，方可着手。伏温外夹风寒暑湿各新邪为病，中详述之。对于伏温而兼内伤，柳氏指出：“若伏温而兼内伤者，则因内伤而留滞伏温，不得爽达。治之不得其法，每有因此淹缠，致成坏证者。”伏温兼夹气郁痰饮食积瘀血以及胎产经带诸宿病，中亦详述之。

4. 伏温的治疗观

（1）泄热透邪：柳氏认为，“伏气温病，虽外有表证，而里热先盛”，故初起治法，即以清泄里热， 导邪外达为主。“用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂。加以豆豉为黑豆所造，本入肾经；又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同；且性味和平，无逼汗耗阴之弊；故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴，一面泄热，一面透邪，凡温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是矣。”“若其邪初出三阳，或兼新感，外有恶寒无汗等证，则桂、葛、柴胡，自当参用。”“若新感引动伏气，新感重者即当在初起时，着意先撤新邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手。此须权其轻重缓急，以定其治法，不可预设成见。”“如伏邪化热内壅，结于胃腑，则可用清泄之剂，攻下泄热，导邪从大便出，慎勿震于攻下之虚声，遂谓已下不可再下。”“如伏邪一律外透，邪热熏灼肺胃，可清泄胃热，开透肺金。若伏邪内燔营血，或外窜血络，则采用化斑透疹、凉血泄热之法以导邪外出；若伏邪内陷手足厥阴，发生痉厥昏蒙等证，第一须先为热邪寻出路，以冀不使伏邪乏透出之路而内闭。”总之，因伏邪性属里热，病势以外出为顺，故清透泄热为治温第一大法。

（2）养阴补托：柳氏认为，“经言藏于精者，春不病温。则凡病温者，其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚，则养阴透邪，治之如法，犹可挽回。若病温者而至虚甚，则邪热内讧，阴精先涸，一发燎原，不可治矣。”“故清透泄热之法，用于阴虚未甚者。若肾虚较甚，伏温化热郁于少阴，不达于阳，就必须重视扶正养阴，以使正气有托邪外出之力”，“伤寒伤人之阳，温病烁人之阴，而其为正虚邪陷则一也。治伤寒，仲景既立助阳托邪之法；治温病，若唯取其阴而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍冰伏不出。拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得以外达三阳为吉。”但伏邪郁久化热，究以伤阴为常，而“阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病，当步步顾其阴液”，即阴虚未甚之时，立法清透，亦当预护阴津。养阴护津之品，柳氏认为：“西洋参甘凉养津，施于温热伤阴者，最为合用。余如生地滋肾阴，白芍养肝阴，石斛养胃阴，沙参养肺阴，麦冬养心阴。无论发表攻里剂中，均可加入。”要之，因伏温必伤肾阴，正虚邪易内陷，故养阴补托，为治温第二大法。

温病当以养阴为第一，还是当以撤热为第一？柳氏认为：蒋（问斋）氏此论，以攻邪为主，盖以邪退而正自复，去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则以养阴为主。阴气既充，则在表者，液足自能致汗，在里者，增水乃可行舟。阴旺则热自解，养阴即以泄热也。愚谓此二法，亦当随人而施。如偏于阴虚者，则养阴以泄热，吴氏之论为宜。偏于邪重者，则泄热以存阴，蒋氏之法为合。

（三）雷丰的《时病论》

雷丰（1833-1888），字松存，号侣菊，又号少逸，祖籍福建蒲城，后随父亲迁居浙江衢县柯城，为清末著名的温病学家。《时病论》是雷丰的代表著作，是论述外感时令病的专书。重视伏气是《时病论》的一个突出特点。

1.重视六淫伏气  《时病论》对风、寒、暑、湿、燥等六淫的伏气病皆有论述。如春温、风温、温病、温毒、晚发为冬之伏寒化温；飧泄、洞泄、风痢为春之伏风发于夏秋之际；伏暑、暑疟、风疟、寒疟、湿疟、温疟、瘅疟、牝疟等病，因夏之暑邪伏留，至秋复感凉风，暑与风凉合邪为病； 秋之伏气至冬季发为咳嗽，雷丰称为“伏气咳嗽”，分燥湿二种，干咳因体内有伏燥，痰嗽因体内有伏湿。可见，雷丰论述的伏邪发病不仅仅局限于伏气温病，而且涉及其他几种外邪。这对研究六淫伏气致病规律很有贡献； 其中疟疾、咳嗽等伏气病变的阐述，对临床同病异治的鉴别诊断也具有指导意义。

2.论述伏邪发病部位  关于伏邪的部位，王叔和提出“寒毒藏于肌肤”，吴又可在《温疫论》中又提出“邪伏膜原”，这些仅是针对伏气温病而言。雷丰对于伏邪的部位又有新的认识。因为六淫邪气侵犯人体的部位有特定倾向性，所以雷丰指出：伏寒多潜藏于肌肤，或骨髓，或足少阴肾经；伏风之气，内通于肝，次传于脾；伏暑内舍于营分；伏湿之气，内伏于脾（包括膜原），上传于肺；伏燥之气，内伏于肺。

雷丰对伏气部位的论述，涉及脏腑、经脉、气血、五体等不同的层次，又根据不同邪气的性质明确了具体部位。此外，同一种邪气潜伏的部位也会由于体质的差异而不同。例如，雷丰多次谈到寒邪潜伏的部位，“其藏肌肤者，都是冬令劳苦动作汗出之人；其藏少阴者，都是冬不藏精肾脏内亏之辈（《时病论·冬伤于寒春必病温大意》）”。因两者体质差异，虚损部位不同，所以伏邪潜藏的部位有别。

3. 分析伏邪潜伏条件  邪气潜伏的原因，雷丰认为有内、外两方面因素：

（1）外邪：由于感邪轻浅，所感受的六淫之邪不太强烈，不足以立即引起发病。例如，“夏令伤于暑邪，甚者即患暑病，微者则舍于营”（《时病论·夏伤于暑秋必痎疟大意》），又如“夫冬伤于寒，甚者即病……微者不即病，其气伏藏于肌肤，或伏藏于少阴”（《时病论·冬伤于寒春必病温大意》）。

（2）内因：因为局部或整体的正气虚弱。“此即古人所谓最虚之处，便是容邪之处。”（《时病论·冬伤于寒春必病温大意》）如上文提到的劳苦汗出，则肌腠疏松，气随汗泄，卫气不充；冬不藏精，则肾脏亏虚。由于机体内在正气的虚损，又为邪气潜伏创造了条件。

4.归纳伏邪发病形式

（1）新感引发伏邪，新邪与旧邪相兼发病：例如，秋之伏湿或伏燥，至冬稍感寒邪，即会引发痰嗽或干咳。又如，冬之伏寒化温，至春由寒邪触发者为春温；由风邪触发者为风温；由新感温热邪气触发者为温毒。

（2）邪气潜伏后性质转变，重阴必阳，随自然界阴阳消长，得其时而发：例如，春季的温病、晚发二证，因冬季感受微寒，伏寒化温，至春季阳气升发开泄，温热伏邪自内发外，不需要外邪引动。

（3）伏邪自发，未经新邪引动，得“虚”而发病：“不因外邪而触发者，偶亦有之（《时病论·冬伤于寒春必病温大意》）”。伏邪在体内传变转化，邪势渐盛，正气渐衰，遇到人体正气亏虚即趁“虚”发病。例如，夏季之飧泄，是由于“春伤于风，风气通于肝，肝木之邪，不能条达，郁伏于脾土之中，中土虚寒，则风木更胜，而脾土更不主升，反下陷而为泄也”（《时病论·春伤于风夏生飧泄大意》）。正是由于风气内伏，邪势渐胜，木郁土虚，正不胜邪而发病。这就是得“虚”而发，“虚”指人体的正气虚损。当然“虚”是相对的，是与邪气的势力相比较而言。

（四）俞根初的《通俗伤寒论》

俞根初（1734-1799），名肇源，根初为其字，因兄弟中排行第三，乡间咸称俞三先生，浙江绍兴陶里人。清代著名伤寒学家，“绍派伤寒”的创始人。俞氏生于世医之家，早承家学，遍读古今医书，汲取各家之长，对仲景学说研究尤深，多有发挥。

1.辨伏寒化温与伏气温热传变之异  首先，俞氏认为伏寒化温与伏气温热，其病机与传变不同。俞氏根据临证经验总结：“凡病伤寒而成温者，阳经之寒变为热，则归于气，或归于血。阴经之寒变为热，则归于血，不归于气。”伏寒化温者，多由其人肾经先虚，或劳欲伤肾，肾不藏精，冬季感受寒邪，邪气乘虚得以伏匿于少阴，经旬月郁而从阳化热，由时令阳气萌动而引发或由外寒搏触内热而诱发。伏邪所化无形之热从经气而达，其化热内壅者，则结于胃腑，多见阳明经腑气分证；或其热壅于胃，上熏于膈，邪热由胃而上炎及肺，发为喘咳、咯血、咳脓；足少阴经上系于肺，邪热亦可由肾系而上逆于肺。伏邪化热，其熏蒸于气分者，为烦热、口渴等证；其燔灼于血络者，血为热扰，因致络血外溢；邪热郁于血络者，则发为斑疹；其已化之热又可灼伤营阴，使变证蜂起。若肾气不充，寒邪恋于少阴，而寒必伤阳，肾阳既弱则不能蒸化鼓动，邪机冰伏，欲达不达，辗转之间，邪即内陷；若因肾阳虚馁无力托伏邪从阳化热入于气分，邪伏既久，其已化之热可窜入手足厥阴而作痉厥，未经化热者仍留滞于阴分。故俞氏还讲： “伤寒新感，自太阳递入三阴。温热伏邪，自三阴发出三阳。”

2.阐四时之气多可潜伏体内  《素问·生气通天论》云：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五藏。”六淫邪气不仅可以直接伤害四时所主本脏为病，随感即发，亦可潜伏体内待时而后发。若春季伤于风邪，未即时而发，邪气潜伏体内，至长夏脾土当令之时，木郁乘及脾土，发为飧泄；若夏季伤于暑邪，未即时而发，邪气潜伏体内，至秋凉风外束，寒热交争，发为疟疾；若夏秋之交，伤于湿邪，未即时而发，邪气潜伏体内，值秋凉之气外束，邪气郁伏，至冬外寒搏束伏邪，邪气上乘于肺，发为咳嗽；若冬伤于寒邪，未即时而发，邪气潜伏体内，至春感于阳邪，引发内在伏邪，发为温病。俞氏的论治思想多源于《黄帝内经》等经典，他认为四时之气多可伏而成病，风温（伤寒）、暑湿（伤寒）、湿温（伤寒）、秋燥（伤寒）、冬温（伤寒）有新感，亦有伏气致病。

3.倡风寒二邪搏发伏邪成病  伏邪潜伏体内，邪正交争，既耗气又伤血，气血有衰，营卫之气不足，卫外失固，六淫外邪乘虚内侵，外邪搏触内潜伏邪，内外之邪相引而夹发。而伏邪在体内潜伏已久，本有蠢蠢欲动外发之势，适逢外感诱引，于是内外合邪，便一发而不可收。而六淫邪气中的风、寒二邪常作为外感诱发因素由外搏触内潜之伏邪，引动伏气致病。例如风温（伤寒），其伏气为病者，多由外感冷风搏触体内伏温之邪而发，病初起以微恶风寒，头痛身热等肺卫表热证为主，若病势剧者可迅速表现气分里热壅盛证候，甚则邪热逆传，出现神昏惊癫，手足瘛疭。春温（伤寒），为伏寒之邪化温，邪气潜伏，因春寒搏触伏邪而引发。若为实邪发病（病者正气不衰或阳热较盛，伏温邪气亦盛，正邪交争较为剧烈），病多发于少阳三焦，病起可见热郁少阳证候，邪热壅盛者亦可迳入阳明而外溃；若为虚邪发病（病者素体多为阴虚内热，冬令外感寒邪，伏寒郁而化热，耗伤营阴），伏于少阴之温邪由新感春寒引发，发于血分阴分，可见面赤身热、手足躁扰、神昏谵语，甚则昏迷不语；邪热内陷厥阴，可见胸腹灼热，其人如惊痫，时瘛疭，甚或四肢厥逆；发于阴分者，多见肝肾阴劫，阴虚风动证候。

湿温（伤寒），多由首夏及初秋两时，外界湿邪侵入，湿邪潜伏，伏湿酝酿积久而成温，后因新感暴寒而诱发，其中湿邪、温（暑）邪为伏邪，外感之寒为新邪，伏邪与新邪兼夹相引而发，寒湿温（暑）三气杂合而致病。暑湿（伤寒），为感受暑、湿邪气内伏，复由暴感寒邪而触发，或外感暑湿，内伤生冷而致病。伏暑（伤寒），为夏伤暑湿，湿遏热伏，至深秋霜降立冬前后，复感深秋大凉或初冬微寒，暑湿伏邪为外寒搏动而触发。冬温（伤寒），多由初冬气候晴暖温燥，时令之气首先犯肺，复感受冷风冒触而发病，为新感，病浅而轻；而冬初温邪引动内伏暑热之邪，为伏邪致病，病深而重。由此可见，风、寒邪气在许多伏气温病的发病过程中，常常作为一种诱发因素，引发内潜之伏邪，或同时与其他温邪相兼而为病。

4.论新邪引发伏邪多致重病  俞氏说：“病无伏气，虽感风寒暑湿之邪，病尚不重。重病皆新邪引发伏邪者也。”“惟所伏之邪，在膜原则水与火互结，病多湿温。在营分则血与热互结，病多温热。邪气内伏，往往屡夺屡发，因而殒命者，总由邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝，脉络滞塞，营卫不通，内闭外脱而死。”例如，春温（伤寒），新邪引发伏邪致病，发病急速，病情较重，证候变化快，病初起即见里热炽盛的症状，症如突然高热、头痛、呕吐、项强、躁动不安、斑疹隐隐等，初起证候或发于少阳、胸膈（气分），或发于少阴血分阴分（营分），少数亦可见短暂的卫表证，在疾病的发展过程中极易出现斑疹、神昏、痉厥等危重证候，病后期可出现肝肾阴竭、虚风内动等重症表现。伏暑证，亦为当令时邪诱发伏邪致病，其发病急骤，病情深重，病程缠绵，初起可见短暂的卫分证，随即出现明显的里热见证，若为暑湿病邪致病，邪气则郁伏膜原气分而发，可见高热、心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分症状。暑重湿轻者，传于胃而留连气分，邪郁可发疹；湿重者，病邪传于二肠与肠腑积滞糟粕相搏结而阻于肠道，出现大便溏而不爽；若为暑热病邪致病，邪气则郁伏营分而发，可见高热、烦躁、口干不甚渴饮，舌赤等暑热内炽营分证，营热迫及血分，邪热郁蒸津液为痰，热瘀胶结内闭包络，极易形成痰热瘀闭心包之重证。病后期正气耗伤，甚则发生阴阳气血外脱之候。若伏邪兼夹气郁、痰饮、食积、瘀血等内伤之病，适逢新邪引动伏气为病，由于内伤留滞，伏邪不得爽达，若治不得法，亦每致坏证重病。

5.主时邪引动伏邪治宜先解其外再治其内  伏温有因阳气内动伏寒化热而发者，有因时邪外感引动而发者。伏寒化热而发者，其证初微有形寒，不恶风寒，里热炽甚，骨节烦疼，渴热少汗，用药宜助阴气以托邪外达；时邪外感引动而发者，须辨其所夹何邪，轻者可以兼治，重者当于病初起之时以疏解法先撒其新邪，俟新邪既解，再治其伏邪。而体内邪伏既久，郁阻气机，使气血滞塞，郁久而化火化热，治疗当宣通气机，清其血热；若郁邪化热，邪热炎炽灼伤津液，往往使变证蜂起，故治伏温又当步步顾护阴液。若伏邪兼夹内伤之病者，当辨其所兼何邪，在对治伏邪同时，针对其所兼夹之病邪及病证之传变亦应兼顾。例如：春温（伤寒），若为少阴伏气温病，多由骤感春寒诱发，初起针对阴虚内热又兼风寒外束的证候，宜酌用七味葱白汤及加减葳蕤汤辛凉佐以甘润，先解外搏之新邪，继以甘寒复苦泄法，酌用犀地清络饮（《重订通俗伤寒论》）及导赤清心汤，以清内伏之血热；若邪热内陷包络兼痰迷清窍，急与玳瑁郁金汤清宣包络痰火；邪陷心包痰瘀互结者，以犀羚三汁饮（《重订通俗伤寒论》）调服至宝丹或牛黄膏以开闭；若血热内动肝风者，以羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）凉肝息风止痉。若膜原伏邪由春感新寒触发者，先以葱豉桔梗汤辛凉发表，解其外寒；表解即出现表里俱热的证候，若热结于里者，以柴芩清膈煎苦辛开泄双解其表里之热；若阳明热势炽盛，斑疹隐隐者，以新加白虎汤加炒牛蒡、大青叶速透其斑疹；若见痰热内扰者以蒿芩清膈煎去陈皮加北秫米、辰砂染灯芯轻清痰热；若热结小肠火腑者，急与小承气汤去厚朴，加黄连、木通，清降小肠之热结；若阳明热结兼胸闷痰多者，以陷胸承气汤，加益元散、淡竹叶，攻下泄热，兼宣肺化痰；后期出现邪退阴伤者，以麦门冬汤加生谷芽、橘白养阴醒胃。由于邪伏既久而深沉，清除伏邪通常不能一蹴而就，在治疗过程中，伏邪往往如抽丝剥茧，层出不穷，屡经缓下，再次清利，而伏邪始尽。

（五）张锡纯的《医学衷中参西录》

张锡纯（1860—1930），河北省盐山边务村人，著有《医学衷中参西录》一部，影响甚远。张氏在书中处处推崇经典，擅治外感热病，其对伏气温病的理解和认识多有独创之处，并将其推广应用到内伤热病之治疗。

1.对伏气温病的认识  张锡纯在《医学衷中参西录·论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必温病治法》中说：“尝读《内经》有冬伤于寒，春必温病之语，此中原有深义，非浅学者所易窥测也。”他认为：“冬伤于寒者，即为伤寒， 而其轻者微受寒邪，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热，迨至内热积而益深，又兼春回阳生触发其热，或更薄受外感以激发其热，是以其热自内暴发而成温病，即后世方书所谓伏气温病也。”

历代医家根据《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温”和《素问·热论》“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”之说，多把春温作为伏气温病看待。寒邪内伏的部位，叶天士提出冬寒伏于少阴，春季发于少阳。张锡纯却认为其“潜伏于三焦脂膜之中，阻于气化之升降流通， 况且，盖此等皆以先有伏气，至春深萌动欲发，而又因暴怒，或劳心劳力过度，或因作苦于烈日之中，或因酣眠于暧室内，是一发表里即壮热”。这些认识与后世之温病学派的卫气营血理论显然不同。

张锡纯认为：“大凡病温之人，多系内有蕴热，至春阳萌动之时，又薄受外感拘束，其热即陡发而成温。冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热积于脏腑，而其为外感所拘束而发动，与内蕴实热者同也。”“此种之人，又因伏气所化之热先伏藏于三焦脂膜之中，迨至感春阳萌动而触发，其发动之后，恒因冬不藏精者，其肾脏虚损伏气乘虚而窜入少阴”（《医学衷中参西录·论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必温病治法》）； 而且“盖伏于三焦脂膜之中，与手、足诸经皆有贯通之路，其当春阳化热而萌动，恒视脏腑虚弱之处以为趋向，所谓‘邪之所凑，其气必虚也’”（《医学衷中参西录·温病之治法详于伤寒论解》）。表明张氏认为伏气温病的发生，皆由内外合邪而发作。

张氏认为，《黄帝内经》的“冬伤于寒，春必温病”，此言伏气化热成温病也，且“伏气化热成温病者，大抵因复略有感冒，而后其化热可陡然成温，表里俱觉壮热。不然者，虽伏气所化之热深入阳明之腑，而无外感束其表，究不能激发其肌肉之热（《医学衷中参西录·论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必病温治法》）。张氏不仅认为伏气温病能伏气化热，且还认为“其积久能生之病，有成肺病者，有成喉病者，有生眼疾者，有患齿疼者，有病下痢者，有病腹疼者”（《医学衷中参西录·论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必病温治法》），其伏气温病范围已超出了《黄帝内经》所指，并为内伤杂病的热病治疗提供了新的思路。

2. 扼阳明治伏气温病  张锡纯认为伏气温病不仅能阻塞人身气化流通，而且“其人恒不易得汗，若能遍体出透汗，其伏气即可随汗发出”（《医学衷中参西录·秋温兼伏气化热案》）。况且“有伏气伏于膈膜之下，逼近胃口，久而化热”（《医学衷中参西录·石膏解》）。因此，张氏认为，“凡伏气化热之病，原当治以白虎汤，脉有数象者，白虎加人参汤“（《医学衷中参西录·深研白虎汤之功用》）。但是，“是以治之者恒不知其为伏气化热，放胆投以治温病之重剂，是以其热遂永留胃腑致生他病”（医学衷中参西录·论伏气化热未显然成温病者之治法））。因此，张氏治疗伏气温病，扼守阳明，擅用白虎汤或白虎加人参汤统治伏气温病。“盖石膏煎汤，其凉散之力皆息息由毛孔透达于外，若与人参并用，则其凉散之力，与人参补益之力互动化合，能施转于脏腑之间，以搜剔深入之外邪使之净尽无遗，且“凡伏气化热窜入阳明胃腑，非重用石膏不解，《伤寒论》白虎汤原为治此证之方也（《医学衷中参西录·续申白虎加人参汤之功用 ）。因此，张氏惯用白虎汤或白虎加人参汤治伏气温病，随证加减，疗效卓著。

张锡纯不仅治伏气温病，扼守阳明，擅用白虎汤或白虎加人参汤，而且还惯用发汗之法解阳明之热。这是因为：“伏气成温，毫无新受之外感者，似不可发汗矣。然伏气之伏藏皆在三焦脂膜之中，其化热后乘时萌动，若有向外之机，正可因其势而利导之，俾所用之药与内蕴之热化合而为汗”（《医学衷中参西录》）。（若人问《伤寒论》以六经分篇未言手经足经及后也论温病者言入手经不入足经且谓温病不宜发汗之义），惯用清解汤（薄荷、蝉蜕、石膏、甘草）、凉解汤（上方重用石膏）、寒解汤（生石膏、知母、连翘、蝉蜕）三方随证施用，从汗而解，若其伏气内传阳明之腑而变为大热大渴之证，此宜投白虎汤或白虎加人参汤。有则案例：赵某，年四十许，始则发热懒食，继则咳嗽吐痰腥臭，医治三月，浸至不能起床，脉象滑实，右脉尤甚（ 伏气之脉亦如寒温之脉，多右盛于左），舌有黄苔，大便数日一行。张氏知其为伏气温病，投以大剂白虎汤，以生山药代替粳米，又加利痰解毒之品，三剂后病愈强半。又即其方加减，服至十余剂痊愈。

3.对杂病中“伏气温病”的治疗  张锡纯对《黄帝内经》“冬不藏精，春必病温”的理论解释为：“其人或因冬不藏精，少阴之脏必虚，而伏气之化热者即乘虚而入，遏抑其肾气不能上升与心气接续，致心脏跳动无力，遂现少阴微细之脉。故其脉愈微细，而所蕴之燥热愈甚”（《医学衷中参西录·温病之法详于<伤寒论>解》）。张氏不用其黄连阿胶汤，而是师仲景之意而为之变通，单用鲜白茅根四两，顿服下，其脉之微细者必遽变为洪大有力之象，再用大剂白虎加人参汤，加入鸡子黄一枚，其病必脱然全愈。

伏气化热入太阴。一人年甫弱冠，当仲春之时，因伏气化热窜入太阴，腹中胀满，心中烦热，两手肿疼，其脉大而濡，两尺重按颇实。张氏分析认为：因思腹中者太阴之部位也，腹中胀满乃太阴受病也。太阴之府为脾，脾主四肢，因伏气化热窜入太阴，是以两手肿疼也。其两足无恙者，因窜入太阴者，原系热邪，热之性喜上行，是以手病而足不病也。为其所受者热邪，是觉烦躁也（《医学衷中参西录·太阴病提纲及意义》）。故此，张氏药用生莱菔子、生鸡内金、滑石、杭芍、连翘、生蒲黄，服之类六剂，诸病皆愈。张氏认为：凡以伏气化热，其积久气所之病，有成肺病者，有成喉病者，有生眼疾者，有患齿疼者，有病下痢者，有病腹痛者，其治多从阳明化热论治，随证加味而治。”临床效验颇多，特别是下利者医案，张氏列验案数十则，充分体现张氏伏气温病理论在内伤杂病中的应用有独到经验。

（六）何廉臣的《重订广温热论》

何廉臣（1861—1929），名炳元，号印岩，晚年又自号“越中老朽”，浙江绍兴人。出生于世医之家，祖父何秀山为绍派伤寒名家。何氏一生校订、编纂、撰著之医书颇多，对于温病学的贡献堪称巨大，主要体现在《重订广温热论》《湿温时疫治疗法》和《全国名医验案类编》三部著作之中，而其中又以《重订广温热论》最能反映他的医学思想。

1. 专论伏气温病  何廉臣在《重订广温热论·温热总论》中说：“前哲发明新感温热者，如叶氏香岩之《论温》二十则，陈氏平伯之《风温病篇》，吴氏鞠通之《温病条辨》，张氏凤逵之《治暑全书》，立说非不精详，然皆为新感温暑而设，非为伏气温热而言。”然而临床上，新感温病邪由上受，即俗所谓小风温、小风热，如目赤、颐肿、喉梗、牙痛之类，只须辛凉轻剂，其病立愈。伏气温病邪自里发，新感引动伏邪为病。凡病内无伏气，纵感风、寒、暑、湿之邪，病必不重，重病都是新邪引发伏邪所致。故新感温病病轻邪浅而易治，伏气温病病重邪深而难治；新感温病病种少而相对简单，伏气温病病种多而相对复杂。有鉴于此，何氏在《重订广温热论》中致力于全方位地阐述伏气温病的理论，将此书作为伏气温病的专著。他说：“务使后之阅者，知此书专为伏气温热而设，非为新感温暑而言，辨证精，用药当，庶几与戴氏结撰之精心，陆氏删订之苦心，心心相印，永垂久远，而余心始慊。”

2.探讨伏火郁化  “伤寒伏气说”为后世伏气学说奠定了理论基础，但经长期的实践证明，这种伤寒伏气说是与临床实际脱节的。因为温病的产生往往无法甚至无须追查冬季是否感寒，而且治疗上也不必顾忌冬季是否感寒。因此，后世吴又可断然摒弃伤寒伏气说，而主张“杂气说”，何廉臣对此采取的观点是折中主义，认为伏气温病不仅是伤寒伏气，还有伤暑伏气。他说：“伏气有二：伤寒伏气，即春温夏热病也；伤暑伏气，即秋温冬温病也。伏气温病不仅仅局限于“先夏至日”和“后夏至日”，而是四时皆可产生温病。他在《重订广温热论·论温热四时皆有》中说：“其病萌于春，盛于夏，极于秋，衰于冬，间亦有盛发于春冬者，然总以盛发于夏秋为多。”并且，何氏将伏气温病的病因归结为伏火：“凡伏气温热，皆是伏火。虽其初感受之气，有伤寒、伤暑之不同，而潜伏既久，蕴酿蒸变，逾时而发，无一不同归火化。”（《重订广温热论·论温热即是伏火》）他还将发病机制归结为兼感郁化，认为伏邪化火，还不能自生温病，必须感受新邪方能发病。他说“温热，伏气病也，通称伏邪。病之作，往往因新感而发，所谓新邪引动伏邪也。”（《重订广温热论·论温热四时皆有》）

3.完善辨证体系  新感温病的辨证体系是由叶天士的卫气营血辨证和吴鞠通的三焦辨证所构成，成为后世医家辨证温病的不二法门。然而其缺陷往往是过分强调透达而忽略了清里，另外还容易机械性地条块化分割温病发生发展的有机联系，落入了“见病治病”和“随证设治”的窠臼。鉴于伏气温病往往一开始即见烦渴、舌绛、尿赤、脉数等里热证候，通常卫分证候不明显的特点，何廉臣在确立了病因和病机的基础上，提出了“二纲四目”的辨证体系。所谓“二纲”，是指伏气温病可以分为湿火和燥火两大类证型。所谓“四目”，是指隶属于本证的兼证、夹证、复证、遗证四个方面。

伏气温病既然以伏火为因，然而伏火为病，临床当分湿火和燥火两大类型。何氏说：“同一伏火，而湿火与燥火判然不同。以治燥火之法治湿火，则湿愈遏而热愈伏，势必为痞满，为呕呃，为形寒身热不扬，为肠鸣泄泻，甚则蒙闭清窍，谵语神昏，自汗肢厥，或口噤不语，或手足拘挛；以治湿火之法治燥火，则以燥济燥，犹拨火使扬，势必为灼热，为消渴，为热盛昏狂，为风动痉厥，甚则鼻煽音哑，舌卷囊缩，阴竭阳越，内闭外脱。是以对症发药，必据湿火、燥火之现症为凭，分际自清，误治自少。”（《重订广温热论·论温热即是伏火》）

何氏将伏气温病统称为本证，它可以区分为湿火和燥火二纲，而且还在本证之外分别确立了兼、夹、复、遗四目，建立了一整套具有较强操作性的辨证论治系统。首先他以湿火、燥火二纲为经。湿火又根据发病季节的不同分成湿温、湿热和伏暑夹湿三种病证。“凡湿火症，发于夏至以前者，为湿温；夏至以后者，为湿热；发于霜降、立冬后者，为伏暑挟湿。”（《重订广温热论·论温热即是伏火》）这三种病证分别又以湿重于热和热重于湿两种情况加以分别辨证和区别治疗。燥火又可分实燥和虚燥两类病证，施治又有初、中、末期的不同。

临床上，单纯的伏气温病的本证很少出现，何氏又以兼证、夹证、复证和遗证四目为纬进行伏气温病辨证（《重订广温热论·论温热兼证疗法》）。所谓兼证，“伏邪兼他邪，二邪兼发者也。”何氏将其归纳为风、寒、暑、湿、燥、毒、疟、痢八大兼证。“治法以伏邪为重，他邪为轻，故略治他邪，而新病即解。”所谓夹证，“伏邪夹实、夹虚，二邪夹发者也。”何氏将其归纳为痰水、食滞、气郁、蓄血、脾虚、肾虚、亡血、哮喘、胃痛、疝气十大夹证。治疗上要分清夹实、夹虚和夹旧病的不同进行施治。“属实者，则以夹邪为先，伏邪为后，盖清其夹邪，而伏邪始得透发，透发方能传变，传变乃可解利也。如夹脾虚、肾虚及诸亡血家症，则以治伏邪为主，养正为辅，盖邪留则正益伤，故不可养正遗邪也；如夹哮喘、心胃痛、疝气诸旧病，则但治伏邪，旧病自已。盖旧病乃新邪所迫而发也。”所谓复证，是指复发的病证。何氏将其归纳为劳复、食复、自复和怒复四大复证，治疗上“实则易治，虚则难治，一复可治，再复不治。”何氏认为屡复之后，就容易导致气血阴阳的四损、四不足，这时的预后就不容乐观了。“至于屡复之后，已酿成四损、四不足者，急则一旬半月即亡，缓则迁延时日而毙。”所谓遗证，即后遗症。“凡有遗症者，皆由余邪未尽，或由失于调理，或由不知禁忌所致。”何氏将其归纳为瘥后发肿、瘥后皮肤甲错、瘥后发疮、瘥后发痿、瘥后发蒸、瘥后耳聋、瘥后发颐、瘥后额热、瘥后咳嗽、瘥后自汗盗汗、瘥后惊悸、瘥后怔忡、瘥后不寐、瘥后妄言、瘥后语蹇、瘥后昏沉、瘥后喜唾、瘥后不食、瘥后不便、瘥后腹热、瘥后下血、瘥后遗精、瘥后调理、瘥后禁忌等二十四种遗证。总之，何氏针对伏气温病的临床表现，编制了一整套切实可行，周密细致的辨证体系。

4.总结治疗八法  针对伏气温病与新感温病不同的传变规律，何廉臣指出了两者治疗上的区别。“新感温热，邪从上受，必先由气分陷入血分，里证皆表证侵入于内也；伏气温热，邪从里发，必先由血分转出气分，表证皆里证浮越于外也。新感轻而易治，伏气重而难疗，此其大要也。”（《重订广温热论·论温热伏气与新感不同》）他认为，伏气温病要紧紧抓住血分，一方面要清解血分的邪热，另一方面则要灵转气机，透邪外出。“邪伏既久，血气必伤，故治法与伤寒、伤暑正法大异。且其气血亦钝而不灵，故灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义。”

由于伏气温病在临床上的复杂性，还要掌握和灵活运用具体的治疗方法。何氏说：“温热病，首用辛凉以解表，次用苦寒以清里，终用甘寒以救液，此治温热本症初、中、末之三法也。然有兼症、夹症、复症、遗症及妇人、小儿种种之不同，不得不多备方法以施治，庶免医家道少之患。”（《重订广温热论·验方妙用》）他根据自己的临床经验，结合其师樊开周的用药心得，在戴天章治疗五法（汗、下、清、和、补）的基础上，总结出治疗八法，即发表、攻里、和解、开透、清凉、温燥、消化、补益，载入该书第二卷《验方妙用》之中，将戴氏原先收集的83首方剂，扩充到320多首，确实使伏气温病的治疗得到了深刻而全面的发挥。

例如发表法，他打破了发汗解表之常规而给以正名。认为“凡能发汗、发、发疹、发斑、发丹、发痧、发瘄、发痘等方，皆谓之发表法”。它所针对的是伏邪在皮肉肌腠部位之时，其关键有两点，一是宣发气机，“其大要不专在乎发汗，而在乎开其郁闭，宣其气血。郁闭在表，辛凉芳淡以发之；郁闭在半表半里，苦辛和解以发之。”二是还要针对温病的性质时刻要注意补充津液。“阳亢者饮水以济其液，阴虚者生津以润其燥。”在明确了发表法的要点之后，又围绕发汗、发、发疹、发斑、发丹、发痧、发瘄、发痘等八个方面详尽的加以阐述，可谓有纲有目，无微不至。

（七）传染病发病与伏邪学说

现代医学认为，在传染病的发病中，病原体进入人体后是否立即引起疾病，与病原体的致病能力和机体的防御能力两方面因素密切相关。由于这两方面力量的不断制衡，在细菌、病毒等病原体侵入人体后，人体可出现显性感染、隐性感染、病原携带状态、潜伏性感染等不同状态。其中的隐性感染、病原携带状态和潜伏性感染即相当于伏邪理论中的邪伏于膜原、半表半里之处，“邪……内不在脏腑，外不在经络，乃表里之分界，是为半表半里，即针经所谓横连募原是也”。

1. 伏邪与艾滋病  艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS） 的简称，由感染人类免疫缺陷病毒（HIV）引起，以机体免疫功能缺损为基本特征的致死性慢性传染病，其传播迅速、病死率高。其发病机制为CD4+T淋巴细胞在HIV 的直接和间接作用下，细胞功能受损和大量坏死导致免疫缺陷。本病感染途径主要为血液、性接触及母婴传播，与“温邪上受”之途径迥然不同，不能归于一般温病论治，但可算“伏气温病”“温疫”之类。本病的发病既有内因，也有外因。内因主要为：①素体不调，长期的起居无常、性滥交、吸毒、有偿供血等导致精、气、血耗损，机体正气亏损；②情志失调引发气机郁滞，五脏失和，气血循行不利；③患者感染HIV 后，疫毒侵袭，伏于体内，阻碍正气的运行，使气化失常。外因则为疫毒之邪的直接外侵。HIV 疫毒之邪侵犯人体后，深藏营血之中，暗中损伤机体、耗气伤血等。

在艾滋病的发病中，患者常见急性感染期、无症状期及艾滋病期的3期病变过程。从HIV感染到艾滋病期出现的众多脏腑功能的障碍和损害，是邪气留伏与正气斗争的结果。如能有效把握机会，抓住疫毒之邪伏而未发的机会，一方面重视扶正，所谓“正气存内，邪不可干”，正气足则抗邪有力，清除病原体的能力亦强。另一方面重视祛邪，“邪去则正安”。因邪气伏于膜原，表里气机不畅，因此要采用引经药，使药物直达病所、邪气得散、内外得调，这样因本病而引起的一些类并发症和机会性感染能够减少，进入艾滋病期的时间也能得到延长。

2.伏邪与病毒性肝炎  病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率高等特点。临床上以乏力、厌油、肝区疼痛、黄疸、肝功能异常为主要表现。根据不同阶段，病毒性肝炎属于中医“胁痛”“黄疸”“肝热病”“瘟黄”等范畴。中医学认为，病毒性肝炎的病因有内因和外因两个方面。内因多与正气亏虚有关，多因饮食不节、饥饱无常、劳倦内伤、损伤脾胃，或禀赋薄弱、素体亏虚、阴阳失调。外因多为初感湿热或时邪疫毒，由于失治、误治，邪毒未解，伏于机体内外膜原之中，待督脉及脊髓内外之正气、营卫之气失调，邪毒乘虚侵入而发病。《素问·六元正纪大论》云：“湿热相搏……民病黄瘅”，《沈氏尊生方·诸病源流》亦载：“有天行疫疠，以致发黄者，欲称瘟黄。”湿热毒邪内侵是病毒性肝炎的始动病因，因湿热之邪胶着，缠绵不解，伏于机体内外膜原之中，加之疫毒的特殊性，极易内扰血分，耗伤正气，病情久治不愈。同时湿热疫毒侵入人体，阻碍气机，湿郁热蒸，肝失疏泄，脾失健运，致痰浊内生，血瘀络阻。痰浊、瘀血又成为继发病因，使疾病一时难以逆转。然湿热毒邪留伏，加之情志郁怒、饮食不节、劳倦内伤等因素，日久可致脏腑功能失调，阴阳气血亏损。其病位在肝、胆、脾、肾，病性为本虚标实，正虚邪恋，而以正虚为主。因此，在病毒性肝炎的治疗中，要考虑到湿热毒邪流连难去、湿性缠绵的特性，也要考虑到湿热毒邪已伏于体内多时，要注意清除伏邪且给邪留出路，合理采用引经药以引邪外出等。

3. 伏邪与传染性非典型肺炎  传染性非典型肺炎（SARS），属于中医“春温”范畴。2002年11月出现在广东佛山，是全球首发病例，患者以高热、咳嗽、气喘等为主要临床表现，严重者可出现呼吸窘迫。从其发病情况来看，非常符合中医“戾气”的致病特点，90%以上的人都是通过接触患者而被传染，其传播途径主要是通过呼吸道即口鼻而入。SARS症见寒热起伏或壮热不退，身痛，肢体沉重，呕恶，舌红绛，苔白厚腻或白如积粉，脉濡缓。辨证为邪在半表半里，湿浊偏盛，湿热遏阻。任继学教授提出“非典”为“毒疫之邪侵伏膜原”的病机。本病形成的内因在于“冬不藏精，春必病温”，其“不藏精”者并非全为肾精受伤，也指劳作过度、汗泄过多、阳气外泄等致精伤血耗，也有饮食失节损伤脾胃、精血生化乏源者。此外，还有情志失调致气机阻滞、五脏失和、气血不畅、毒自内生、伏于机体。外因则为春有余寒，寒袭人体，乘人体正虚之时引动伏邪，或复感时邪而病发。肺主气属卫，外邪侵入则卫气与之抗争，卫郁气结则出现微恶寒、发热、头痛、肢体酸楚；邪盛卫弱，内犯于肺，肺失肃降，则见肺络受损，甚者热壅血瘀而见壮热、胸闷、烦躁、咳喘等症。若正衰邪盛，则可毒陷心包、上犯脑络、扰乱神明而见神昏谵语。