|||
自从新型冠状病毒肺炎诊疗方案颁布以来,中医治疗方案从试行第三版开始,已经更新至第七版,读后颇有心得,试剖析如下:
一、第三版
(一)原文
本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,病位在肺,基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”;各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方案进行辨证论治(本方案不可用于预防)。
1.湿邪郁肺
临床表现:低热或未发热,干咳,少痰,咽干咽痛,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白或白腻,脉濡。
治法:化湿解毒,宣肺透邪。
推荐处方:麻杏薏甘汤、升降散、达原饮。
基本方药:麻黄、杏仁、草果、槟榔、蝉蜕、连翘、苍术、桔梗、黄芩、牛蒡子、生甘草。
2.邪热壅肺
临床表现:发热,口渴,不欲饮,胸闷、咽干少痰,纳差,大便不畅或便溏。舌边尖红,苔黄,脉浮数。
治法:清热解毒,宣肺透邪。
推荐处方:麻杏石甘汤、银翘散。
基本方药:麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、金银花、连翘、黄芩、浙贝母、生甘草。
3.邪毒闭肺
临床表现:高热不退,咳嗽痰少,或有黄痰,胸闷气促,腹胀便秘。舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。
治法:宣肺解毒,通腑泻热。
推荐处方:宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤。
基本方药:杏仁、生石膏、瓜蒌、大黄、麻黄、葶苈子、桃仁、赤芍、生甘草。
4.内闭外脱
临床表现:神昏,烦躁,胸腹灼热,手足逆冷,呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫绛,苔黄褐或燥,脉浮大无根。
治法:开闭固脱,解毒救逆。
推荐处方:四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。
基本方药:人参、附子、山茱萸,送服安宫牛黄丸或紫雪散。
(二)剖析
1. 内容简洁,思路清晰
强调“湿、热、毒、瘀”为基本病机,以病邪、分型寓传变。首先,湿邪郁肺(波及于脾)以麻杏薏甘汤、升降散、达原饮化裁;其次湿郁化热或邪热袭肺,导致邪热壅肺,以麻杏石甘汤、银翘散化裁;古人有“热为火之渐,火为热之极”以及“火为毒之渐”之说,故火热之极导致邪毒闭肺证,采用宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤化裁;最后内闭外脱,采用四逆加人参汤送服安宫牛黄丸、紫雪散开闭固脱,解毒救逆。
2. 不计剂量,示人以巧
所列方剂,注明交代出处,并不固定药物用量,临床上可由医者根据患者年龄、性别、体重因人制宜。
二、第四-五版
(一)原文
本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方案进行辨证论治。
1. 医学观察期
临床表现 1:乏力伴胃肠不适
推荐中成药:藿香正气胶囊(丸、水、口服液)
临床表现 2:乏力伴发热
推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、 疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)
2. 临床治疗期
(1)初期:寒湿郁肺
临床表现:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。
推荐处方:苍术15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、草果 6g、生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟郎 10g。
(2)中期:疫毒闭肺
临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰,腹胀便秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘。舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。
推荐处方:杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蒌 30g、生大黄6g(后下)、生炙麻黄各6g、葶苈子 10g、桃仁 10g、草果6g、槟郎 10g、苍术 10g。
推荐中成药:喜炎平注射剂,血必净注射剂。
(3) 重症期:内闭外脱
临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。
推荐处方:人参 15g、黑顺片 10g(先煎)、山茱萸 15g, 送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
推荐中成药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液
(4) 恢复期:肺脾气虚
临床表现:气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻。
推荐处方:法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、茯苓 15g、藿香10g、砂仁 6g(后下)。
(二)剖析
1. 分期辨证,病发寒湿
二稿反映了仝小林院士的观点,一是强调分期辨证,总体分为“医学观察期”和“临床治疗期”两大部分,前者分两组临床表现相应推荐使用一些中成药,后者继续分为“初期:寒湿郁肺”“中期:疫毒闭肺”“重症期:内闭外脱”“恢复期:肺脾气虚”分期论治。整个方案强调理法方药的一致性,根据季节、气候和临床特征,将病邪锁定为“寒湿”,并反映出疾病过程的“起”“承”“转”“合”阶段性划分。
2. 开药物剂量确定性先河
自此版之后,药物剂量严格规定,仍然缺乏随症加减的灵活性,故严格有余,致个体化治疗不足。而且,推荐处方没有注明方剂来源,无法体现对古人经验的传承。
三、第六版
(一)原文
1. 医学观察期
临床表现1:乏力伴胃肠不适;推荐中成药:藿香正气胶囊(丸、水、口服液)。
临床表现2:乏力伴发热;推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)。
2. 临床治疗期
2.1清肺排毒汤
适用范围:适用于轻型、普通型、重型患者,在危重症患者救治中可结合患者实际情况合理使用。
基础方剂:麻黄9g,炙甘草6g,杏仁9g,生石膏15~30g(先煎),桂枝9g,泽泻9g,猪苓9g,白术9g,茯苓15g,柴胡16g,黄芩6g,姜半夏9g,生姜9g,紫苑9g,款冬花9g,射干9g,细辛6g,山药12g,枳实6g,陈皮6g,藿香9g。
服法:传统中药饮片,水煎服。每天一付,早晚两次(饭后40分钟),温服,三付一个疗程。
如有条件,每次服完药可加服大米汤半碗,舌干津液亏虚者可多服至一碗。(注:如患者不发热则生石膏的用量要小,发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特殊情况或其他基础病,第二疗程可以根据实际情况修改处方,症状消失则停药。
处方来源:国家卫生健康委办公厅 国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函{2020}22号)。
2.2 轻型
(1)寒湿郁肺证
临床表现:发热,乏力,周身酸痛,咳嗽,咯痰,胸紧憋气,纳呆,恶心,呕吐,大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红,苔白厚腐腻或白腻,脉濡或滑。
推荐处方:生麻黄6g,生石膏15g,杏仁9g,羌活15g,葶苈子15g,贯众9g,地龙15g,徐长卿15g,藿香15g,佩兰9g,苍术15g,云苓45g,生白术30g,焦三仙各9g,厚朴15,焦槟榔9g,煨草果9g,生姜15g。
服法:每日1剂,水煎600ml,分3次服用,早中晚各1次,饭前服用。
(2)湿热蕴肺证
临床表现:低热或不发热,微恶寒,乏力,头身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲多饮,或伴有胸闷脘痞,无汗或汗出不畅,或见呕恶纳呆,便溏或大便黏滞不爽。舌淡红,苔白厚腻或薄黄,脉滑数或濡。
推荐处方:槟榔10g,草果10g,厚朴10g,知母10g,黄芩10g,柴胡10g,赤芍10g,连翘15g,青蒿10g(后下),苍术10g,大青叶10g,生甘草5g。
服法:每日1剂,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
2.3普通型
(1)湿毒郁肺型
临床表现:发热,咳嗽痰少,或有黄痰,憋闷气促,腹胀,便秘不畅。舌质暗红,舌体胖,苔黄腻或黄燥,脉滑数或弦滑。
推荐处方:生麻黄6g,苦杏仁15g,生石膏30g,生薏苡仁30g,茅苍术10g,广藿香15g,青蒿草12g,虎杖20g,马鞭草30g,干芦根30g,葶苈子15g,化橘红15g,生甘草10g。
服法:每日1剂,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
(2)寒湿阻肺证
临床表现:低热,身热不扬,或未热,干咳,少痰,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡,或淡红苔白或白腻。脉濡。
推荐处方:苍术15g,陈皮10g,厚朴10g,藿香10g,草果6g,生麻黄6g,羌活10g,生姜10g,槟榔10g。
服法:每日1剂,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
2.4重型
(1)疫毒闭肺证
临床表现:发热面红,咳嗽,痰黄粘少,或痰中带血,喘憋气促,疲乏倦怠,口干苦粘,恶心不食,大便不畅,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。
推荐处方:生麻黄6g,杏仁9g,生石膏15g,甘草3g,藿香10g(后下),厚朴10g,苍术15g,草果10g,法半夏9g,茯苓15g,生大黄5g(后下),生黄芪10g,葶苈子10g,赤芍10g。
服法:每日1~2剂,水煎服,每次1000ml~2000ml,一日2~4次,口服或鼻饲。
(2)气营两燔证
临床表现:大热烦渴,喘憋气促,谵语神昏,视物错暓,或发斑疹,或吐血,衄血,或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。
推荐处方:生石膏30~60g(先煎),知母30g,生地30~60g,水牛角30g(先煎),赤芍30g,连翘15g,玄参30g,丹皮15g,黄连6g,竹叶12g,葶苈子15g,生甘草6g。
服法:每日1剂,水煎服,先煎石膏、水牛角后下诸药,每次100ml~200ml,每日2~4次,口服或鼻饲。
推荐中成药:喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液,痰热清注射液,醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合选用两种。中药注射液可与中药汤剂联合使用。
2.5危重型(内闭外脱证)
临床表现:呼吸困难,动辄气喘或需要机械通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。
推荐处方:人参15g,黑顺片10g(先煎),山茱萸15g,送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
推荐中成药:血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合选用两种。中药注射液可与中药汤剂联合使用。
注:重型和危重型中药注射剂推荐用法
中药注射剂的使用遵照说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则,推荐用法如下:
病毒感染合并轻度细菌感染:0.9%氯化钠注射液250ml加喜炎平注射液100mg bid,或0.9%氯化钠注射液250ml加热毒宁注射液20ml,或0.9%氯化钠注射液250ml加痰热清注射液40ml bid。
高热伴意识障碍:0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml bid。
全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭0.9%氯化钠注射液250ml加血必净注射液100ml bid。
免疫抑制:0.9%氯化钠注射液250ml加参麦注射液100ml bid。
休克:0.9%氯化钠注射液250ml加参附注射液100ml bid。
2.6恢复期
(1)肺脾气虚证
临床表现:气短,倦怠乏力,纳差呕恶,痞满,大便无力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻。
推荐处方:法半夏9g,陈皮10g,党参15g,炙黄芪30g,炒白术10g,茯苓15g,藿香10g,砂仁6g(后下),甘草6g。
服法:每日1剂,水煎400ml,分两次服用,早晚各一次。
(2)气阴两虚证
临床表现:乏力,气短,口干,口渴,心悸,汗多,纳差,低热或不热,干咳少痰,舌干少津。脉细或虚无力。
推荐处方:南北沙参各10g,麦冬15g,西洋参6g,五味子6g,生石膏15g,淡竹叶10g,桑叶10g,芦根15g,丹参15g,生甘草6g。
服法:每日1剂,水煎400ml,分两次服用,早晚各一次。
(二)剖析
1. 博采众家,不伦不类
明显的集体共识,缺乏理法方药的一惯性。仍然分为“医学观察期”和“临床治疗期”两大部分,保留了第二版的意见,但在“临床治疗期”后注明“确诊病例”,表明所谓“医学观察期”即“疑似病例”。
随后,在“临床治疗期”进行如下划分:(1)清肺排毒汤;(2)轻型;(3)普通型;(4)重型;(5)危重型;(6)恢复期。这样的划分,颇似不伦不类的“大杂烩”。一是照顾了国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函(2020)22号);二是与西医临床分型即轻型、普通型、重型、危重型有了对应;三是保留了前一版“恢复期”的内容。如此编排,虽然迎合了多家口味,但是乱了自己的阵脚。
2. 推荐中药注射剂,滥西医治疗套路
从重型和危重型中药注射剂推荐用法可以看出,虽然符合西医的治疗思路,但将中药注射剂弄得颇为尴尬。例如合并轻度细菌感染,是上喜炎平注射液、热毒宁、痰热清注射液,还是采用抗生素治疗?全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭采用血必净注射液,免疫抑制采用参麦注射液,休克采用参附注射液,怎么看来看去似乎是给中药注射剂厂家做广告的架势?
3. 轻症用重药,源于何处?
本人理解,轻型即本病并未累及于肺的“上感型”,用药与否都无关紧要。方案在却将其分为两型,寒湿郁肺证竟然用药达20味,不知源于何种理论?岂非轻病重治,浪费资源?
Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )
GMT+8, 2024-10-19 22:58
Powered by ScienceNet.cn
Copyright © 2007- 中国科学报社