第十五章  伴随手术进步的学科互动

第一节  《华佗外科》为什么失传？

《华佗外科》的书名，见于明代殷仲春的《医藏书目》，卷数不详，已佚。看着这个报道，我不由想起中医外科学的命运，心痛不已。即使被西方垄断的《手术史》中，也是称他为第一个在麻醉的帮助下进行手术的人，大约在欧洲人接受这种治疗之前的1600年（Sherer A，Epstein F，Constantini S. Hua Tuo，patron of surgeons，or how the surgeon lost his head！Surgical Neurology，2004，61（5）：497-498）。按说，作为战争频仍的中华民族，创伤是外科学发展的巨大动力，但既然有了公认的手术鼻祖——华佗，为什么连《华佗外科》都要失传，岂不发人深省？

一、华佗其人其事

华佗为关羽刮骨疗毒的故事，是作为信史记载的。《手术史》中引用的这个插图（图15-1），来自日本的版画，在影视剧中也有反映（图15-2）。而它转引的这篇文献，则是由华佗治疗曹操头风病，提出手术治疗却掉了脑袋的故事，提示一个好的外科医生，不但要有出色的手术能力，还要记住他面对的是有病的人，而不仅仅是疾病本身。今天的外科医生必须考虑身体，情感，社会和手术的专业背景等综合因素。

图15-1  华佗（歌川国芳的木版印刷）

图15-2  影视剧中的华佗为关羽刮骨疗毒

（一）《三国志˙华佗传》

华佗（约公元141～208 年）是我国历史上著名的医学家。一名琢，字元化，沛国谯郡（今安徽省毫县）人。关于华佗的精湛医术，历史上流传着种种动人的传说，如他为三国蜀汉大将关云长刮骨疗毒的故事，老幼咸知；他编制了我国历史上最早的一套医疗保健体操——五禽戏，一直流传至今；而他发明、运用中药麻醉剂——麻沸散，进行开腹手术的事迹，更成为一则千古流传，脍炙人口的美谈。在西晋陈寿撰著的《三国志˙华佗传》和南朝宋˙范晔所撰的《后汉书˙华佗传》中，有关于华佗用麻沸散进行开腹手术情况的详细描绘：华佗遇到病人“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因剖剖腹背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽；既而缝合，敷以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”从上述这段记载来看，华佗进行手术的过程大致与现代的外科手术过程相符合，即先用“麻沸散”对患者进行麻醉，然后才开腹进行手术，割掉病变的部分，再行缝合，最后敷以“神膏”并进行伤口包扎。因此，华佗被后人誉为“中国医学史上外科的开山鼻祖”、“世界上最早发明麻醉术和首创开腹手术的医学家”等等。《三国志˙华佗传》译文如下：

华佗字元化，是沛国谯县人，又名敷。离开家乡，到徐州地区求学，通晓数种经书（指《诗》、《书》、《易》、《春秋》等儒家经典）。沛国的相陈圭推荐他为孝廉，太尉黄琬征召任用，（他）都不去就任。（华佗）懂得养生的方法，当时的人都认为他年将百岁可外表看上去还像青壮年。又精通医方医药，他治病时，配制汤药不过用几味药，心里明了药物的分量、比例，用不着再称量，把药煮熟就让病人服饮，告诉病人服药的禁忌及注意事项，药渣倒完后病就痊愈了。如果需要灸疗，也不过一两个穴位，每个穴位不过烧灸七、八根艾条，病痛就应手消除。如果需要针疗，也不过扎一两个穴位，下针时(对病人)说：“（针刺感应）应当延伸到某处，如果到了，告诉我。”当病人说“已经到了”，应声便起针，病痛很快就痊愈了。如果病患集结郁积在体内，扎针吃药的疗效都不能奏效，应须剖开割去的，就饮服他配制的"麻沸散"，一会儿(病人)便如醉死一样，毫无知觉，于是开刀后取出结积物。病患如果在肠中，就割除肠子患病部位，清洗伤口及感染部位，缝合刀口用药膏敷上，四五天后，病好了，不再疼痛，病人自己也不觉得，一个月之内，伤口便愈合复原了。

从前甘陵（诸侯国名）相的夫人有孕六个月了，腹痛不安，华佗诊察脉象，说：“胎儿死了。”派人用手摸知道所在位置，在左边则为男婴，在右边则为女婴。人说“在左边”，于是喂汤药流产它，果然产下男婴形状，随即痊愈。

县吏尹世苦手和脚燥热，口中干燥，不想听到人声，小便不顺畅。华佗说：“试着做吃热食，出汗则痊愈；不出汗，此后三日内死亡。”立即做吃热食而不出汗，华佗说：“五脏的元气已断绝在体内，当哭泣而死。”果然如华佗所言。

郡守府中的官吏倪寻、李延同时来就诊，都头痛发烧，病痛的症状正相同。华佗却说：“倪寻应该(把内热通过小便)拉出来，李延应当(把内热通过)发汗排出去。”有人对这两种不同疗法提出疑问。华佗回答说：“倪寻是外实症，李延是内实症，所以治疗它们应当不同。”马上分别给两人服药，次日早晨两人一同起来（即都已病愈，行动自如了）。

盐渎（地名，东汉属广陵郡，今江苏盐城市西北）严昕与数人一起探问华佗，刚刚来到，佗对昕说：“您（感觉）体内好吗？”严昕说：“自己（觉得）跟平常一样。”华佗说：“您有急病反映在脸色上不要多喝酒。”坐完回去，行了几里，严昕突然头脑眩晕，坠落车下，人们搀扶他返回，乘车回家，半夜死去。

原来的督邮顿子献得病已痊愈，到华佗（那里）察看脉搏，说：“还是有虚症，还没有康复，不要做致人疲劳的事，与女子交合马上就死。临死时，会吐舌数寸。”他的妻子听说他的病除掉了，从百里外来探望他。在家里一直做劳倦之事，间隔三日病发，完全像华佗说的那样。

督邮徐毅得病，华佗前去看望他。徐毅对华佗说：“昨天让官府内负责医疗的小官吏刘租针刺胃部后，便受苦于咳嗽，想躺下休息都不安宁。”华佗说：“针刺未及胃部，误中肝脏了，食量应会日益减少，过五日不能挽救。”接着像华佗所说的那样。

东阳（县名）陈叔山的小儿子二岁，得了病，大小便时总要先哭一阵，一天天地瘦弱疲困。询问华佗，华佗说：“他的母亲怀孕，阳气生养于体内，未能达到体表，致使乳汁气虚偏冷，孩子得到母亲的寒气，所以使他不能应时而痊愈。”华佗给他四物女宛丸（丸药名），十日即病除。

彭城有位夫人夜里到厕所去，蝎子蛰了她的手，呻吟呼叫没有办法。华佗叫家人温水煮到烫手的程度，再把夫人的手浸在里面，终于可以睡着，只是旁边的人屡次为她换热水，热水要保持其温度，次日早晨就痊愈了。

军队中的小吏梅平得了病，被去名籍后回家，家居住在广陵（郡名），没有到二百里，留宿在亲戚家中。一会儿，华佗偶然到了主人处所，主人请华佗察看梅平，华佗对梅平说：“您早遇到我，可以不到这种地步。如今疾病已经凝积，赶快回去和家人相见，五日后命终。”他按时回去，正如华佗所说的五天后死了。

华佗行在路上，看见一个人患咽喉堵塞的病，想吃东西却吃不下，家里人用车载着他去求医。华佗听到病人的呻吟声，车马停止去诊视，告诉他们说：“刚才我来的路边上有家卖饼的，有蒜泥和大醋，你向店主买三升来喝，病痛自然会好。”他们马上照华佗的话去做，病人吃下后立即吐出蛇（这里指一种寄生虫）一条，把虫悬挂在车边，想到华佗家去拜谢。华佗还没有回家，他的两个孩子在门口玩耍，迎面看见他们，小孩相互告诉说：“像是遇见咱们的父亲了，车边挂着的‘病’就是证明啦。”病人上前进屋坐下，看到华佗屋里北面墙上悬挂这这类寄生虫的标本大约有十几条。

又有一名郡守得病，华佗认为这人极其愤怒就好了，于是多次接受他的礼品而不加以医治；没有多久弃他而去，留下书信辱骂他。郡守果然大怒，命人追赶捕杀华佗。郡守的儿子知道情况，嘱咐使者不要追赶。郡守大怒得更厉害了，吐黑血数升而痊愈。

又有一士大夫不舒服，华佗说：“您病得严重，应当开腹取疾。然而您的寿命也不过十年，病不能使您死，忍病十年，寿命也就全到尽头，不值得自己特意开刀。”士大夫不能忍受疼痛，一定要去除它。华佗随即下手，所病不久痊愈，十年后终于死了。

广陵郡太守陈登得了病，心中烦躁郁闷，脸色发红，不想吃饭。华佗为他切脉说：“您胃中有虫好几升，将在腹内形成内一种肿胀坚硬的毒疮，是吃生鱼、生肉造成的。”马上做了二升药汤，先喝一升，一会儿把药全部喝了，过了一顿饭的功夫，吐出了约摸三升小虫，小虫赤红色的头都会动，一半身体还是生鱼脍的模样（脍：切得很细的鱼肉），所受病痛也就好了。华佗说：“这种病三年后该会复发，碰到良医才以救活。”按照预计的时间果然旧病发作，当时华佗不在，正如华佗预言的那样，陈登最终死了。

曹操听说而召唤华佗，华佗常守在他身边。曹操为头痛病所苦，每当发作，就心情烦乱，眼睛眩晕。华佗只要针刺膈俞穴，应手而愈。

李将军的妻子病得很严重，召唤华佗切脉，说：“胎儿收到伤害而不能去除。”将军说：“确实胎儿受到伤害，现在胎儿已经去除了。”华佗说：“我切脉后（发现），胎儿没有去除啊。”将军不以为然。华佗告辞离去，妇人稍微好些，百余日后又发病，再召唤华佗，华佗说：“此脉相（按照）先例是有胎儿的。先前应该生两个婴儿，一个婴儿先出生，血出得太多，后面的婴儿没有及时产下。母亲自己没感觉到，旁边的人也没有发现还有一个胎儿没产下。因此不再接生，于是不得生产。胎儿死了，血脉不能回复，必然干燥附着在他母亲的脊背，因此造成脊背经常疼痛。如今应当施以汤药，并针刺一处，这个死胎必定产下。”汤药针刺施加后，妇人疼痛得像生产一样。华佗说：“这个死胎日久干枯，不能自己出来，适宜派人去掏取它。”果然得到一个死去的男婴，手足完备，颜色发黑，长大约有数尺长。

华佗的卓绝医技，大都像这些（指上文所述各病例）。然而他本是读书人，以医术养活自己，心里常感懊悔。后来曹操亲自处理国事，所得的病十分严重，让华佗专为他个人治病。华佗说：“这病近于难以治好，不断地进行治疗，可以延长一些寿命。”华佗长期远离家乡，想回去看看，因此说：“刚刚得到家信，所以想短时回家一趟。”到家后，推托妻子有病，多次请求延长假期不回来。曹操多次用书信召唤，又下诏令郡县征发遣送。华佗自恃有才能，厌恶吃侍候人的饭，还是不上路。曹操很生气，派人前往查看：如果他妻子确实生病，就赐赠四十斛小豆，放宽假期；如果他虚假欺骗，就逮捕押送他回来。于是递解交付许昌监狱，拷问服罪。荀彧向曹操求情说：“华佗的医术确实高明，关系着人的生命，应该包涵宽容他。”曹操说：“不用担忧，天下会没有这种无能鼠辈吗？”最终拷问致死华佗。华佗临死前，拿出一卷医书给狱官，说：“这书可以用来救活人。”狱吏害怕触犯法律不敢接受，华佗也不勉强，讨取火来把书烧掉了。华佗死了以后，曹操脑神经痛没有去除。曹操说：“华佗能治好这种病。这小子有意拖延我的病，不加根治，想借此来抬高自己的地位，如果我不杀掉这小子，也终究不会替我断掉这病根的。”直到后来他的爱子仓舒（曹冲的字）病危，曹操才感叹地说：“我后悔杀了华佗，使这个儿子活活地死去了。”

当初，军中小吏李成苦于咳嗽，早晚不能入睡，经常吐带脓的血，因此询问华佗。华佗说：“您的病是肠道痈疽浓肿，咳嗽所吐出来的，并非从肺里来。给您药末两钱，应当吐出二升余浓血，终了，能自己保养，一月可以小起，好好自己把握珍爱，一年便能健康。十八年当有一次小的发作，服用这个药末，也将再痊愈；若无如果不得此药，仍旧要死。”再给两钱药末。李成得到药，走了五六年，亲戚中有病似李成的人，对成说：“您如今强健，我要死了，怎么人心没危急隐藏药物，以等待我不幸？先拿来借给我，我痊愈，为您向华佗再索要。”李成给了他。随后特地到了谯地，正好赶上华佗被拘捕，仓促间不忍心向华佗求取药物。十八年后，李成病终于复发，无药可服，以至于死去。

广陵人吴普、彭城人樊阿都曾跟华佗学过医。吴普依照华佗的医术治病，许多人被治好救活了。华佗对吴普说：“人的身体应该得到运动，只是不应当疲惫罢了。运动则养分（谷气，指饮食的精气）才能消化，血脉环流通畅，病就不会发生，如同门户的转轴部分因转动而不会腐朽一样。因此古时的仙人常做‘气功’之类的锻炼，摹仿熊悬挂树枝和鹞鹰转头顾盼，伸展腰部躯体，使各个关节活动，用来求得不易衰老。我有一种锻炼方法，叫做‘五禽戏’，一叫虎戏，二叫鹿戏，三叫熊戏，四叫猿戏，五叫鸟戏，也可以用来防治疾病，都使腿脚轻便利索，可以比得上导引之术。身体不舒服，起来做其中一种禽戏，浸湿衣服热汗发出，接着在上面涂上爽身粉，身体便觉得轻松便捷，腹中想吃东西了。”吴普施行这种方法锻炼，年纪到九十多岁时，听力和视力都很好，牙齿完整而牢固。樊阿精通针疗法。一般的医生都说背部和胸部脏腑之间不可以乱扎针，即使下针也不能超过四分深，而樊阿针刺背部穴位深到一二寸，在胸部的巨阙穴扎进去五六寸，而病就都痊愈了。樊阿向华佗求取可以服用而对人体有好处的东西(药物)，华佗传授给他"漆叶青黏散"：漆叶的粉末一升，青黏的粉末十四两，按这个做比例，说是长期服用此药能打掉三种寄生虫(蛔虫、赤虫、蛲虫)，对五脏有利，使身体轻便，使人的头发不会变白。樊阿遵照他的话去做，活到一百多岁。漆叶到处都有，青黏据说生长在丰、沛、彭城和朝歌一带。

（二）麻沸散的故事

莫芳芳在《家庭中医药》中记述：

有一天，华佗接诊了一位患烂肠痧的病人，由于病情严重，华佗不得不立即给病人做手术，这一忙就是好几个时辰。手术做好后，华佗感到筋疲力尽。于是，他便喝了几杯酒以解除疲乏。谁知却喝得酩酊大醉，不省人事。

华佗的家人见此情况，害怕他出事，便针刺人中、百会、足三里等穴，可是，华佗没有任何反应，完全失去了知觉。家人又摸他的脉，发现跳动正常，这时才确信他只是醉了而已。

华佗大概昏睡了两个时辰，当他清醒过来的时候，家人把刚才给他扎针的经过说了一遍。华佗听了，非常惊奇地问道：“我没有一点儿感觉啊，难道说，喝醉了能让人暂时失去知觉吗？”

受这次经历的启发，华佗就一直在思考着如何利用酒让手术的病人处于麻醉状态，以减轻他们的痛苦。为此，华佗尝试了几次，他让接受手术的病人先喝酒，然后再施行手术，果然，酒减轻了手术病人的疼痛。不过，在实践中，华佗也发现酒麻醉人的作用毕竟有限，对于时间长、刀口大、流血多的手术，光喝酒还是不能解决问题。带着这个问题华佗一直在寻找解决的办法。

后来有一次，华佗行医碰到一个奇怪的病人。只见病人牙关紧闭，口吐白沫，双手攥拳，躺在地上不动弹。华佗经过一番仔细的诊视，发现病人的各种生命体征都很正常。于是，他问家属：“病人过去曾得过什么病吗？”

家属回答说：“没有啊，他一直身体非常健壮。就是今天误吃了几朵臭蓖麻子花，才得了现在这个病症。”

华佗听了，似有所悟，连忙说道：“请快找些臭蓖麻子花拿来给我看看。”家属便把一棵连花带果的臭蓖麻子送到华佗面前。华佗接过来，又是闻又是看，还摘了朵花放在嘴里尝。顿时他觉得头晕目眩，满嘴发麻，自言自语道：“啊，好大的毒性啊！”

华佗在用清凉解毒的办法治好病人的同时，他还一直在思考着另外一个问题：是否可以利用臭蓖麻子花麻醉手术病人呢？于是，在他临走时，便向病家要了一捆连花带果的臭蓖麻子花。

回到家中，华佗又开始对臭蓖麻子花进行试验。他把叶、花、果、根都尝过了，最后发现，臭蓖麻子果真有很好的麻醉效果。之后，华佗为了能够研制更好的麻醉用药，走访了全国各地许多大夫，收集各种有麻醉作用的药物，经过多次不同配方的试验，终于把麻醉药试制成功了。他又把麻醉药和热酒配制，麻醉效果就更好了。这就是著名的麻沸散——世界上最早的手术麻醉用药。

二、中医外科学的命运

（一）我国古代的开颅术

2007年3月，复旦大学出版社出版了中国社会科学院考古研究所韩康信研究员的《中国远古开颅术》一书。该书图文并茂，用通俗易懂的语言综述性地概括了中国以外世界各地区古代人类开颅术标本的发现与研究状况，在此基础上，重点对中国境内迄今发现的古代人类开颅术标本进行了详细的分析和研究。这一研究对揭示中国古代人类开颅术这一古老的文化之谜提供了实物证据，对中国考古学、人类学、医学史特别是脑神经外科手术史的研究具有非常重要的意义。

该书介绍了世界各地开颅的方法和形态，包括刮削方法、刻槽方法、钻孔-切刻方法、切锯方法，并与非手术穿孔进行了鉴别，包括用刀、剑、箭、枪之类形成的穿孔，发掘工具造成的穿孔，在头骨容易腐蚀的薄弱处形成的穿孔，某些先天或死后缺失的骨块，扩大的顶孔，顶骨对称性穿孔，各种病理性穿孔等。并探讨了原始时期开颅手术的动机：从死者头骨上截取盘状骨片作身饰驱邪物；对某些疾病的一种特殊治疗；用于头部遭受打击或骨折创伤的治疗；颅骨穿孔的治盲之说；“new age”崇拜的穿颅；防腐说。

该书主要部分介绍了中国境内开颅术标本的发现和研究概况，包括：①开颅标本发现地的地理分布；②开颅标本的考古学年代；③穿孔头骨出现频率；④穿孔的形态和部位；⑤种族和年龄、性别的鉴定；⑥穿孔工具和方法的推测；⑦同一头骨上的穿孔数；⑧对开颅术意义的讨论。最后，探讨了中国古代开颅术的起源。

其中，在距今五千年以前的广饶傅家大汶口文化遗址中，发掘出了一成年男性头骨。在头骨右侧顶骨的靠后部，有一直径为3.1公分×2.5公分的圆形穿孔。此孔的整个边缘呈现非常光滑、均匀的圆弧形。医学专家对该头骨进行了人体标本观察、X线摄片、螺旋CT扫描及三维图像重建后，发现头骨上的圆孔有人工用锐利工具刮削的痕迹。山东大学齐鲁医院教授鲍修风说：“这明显是做过手术的痕迹。”

中国科学院院士、中国科学院古脊椎动物与古人类研究所研究员吴新智说：“这种开口边缘的圆弧状属自然修复，只有在十分精细的修饰和骨组织修复后才能形成，表明该墓主在手术后依然存活了很长一段时间。因而，这一史前外科手术是成功的。”

图15-3  出土于大汶口文化遗址的颅骨

此外，新华网乌鲁木齐2007年1月23日专电 (记者 张鸿墀 毛咏) 在新疆吐鲁番洋海墓地已发掘出土13具有穿孔的头骨。每个头骨上都有1-5个或圆或方的透穿孔洞，最多的一个头骨上竟有7个穿孔。这些穿孔孔径一般在1厘米左右，孔壁上留有尖锐的刃器凿刻的痕迹。孔眼没有固定位置，在头骨上或集中或分散。

新疆文物考古研究所吕恩国研究员在对头骨进行细致研究后认为，“洋海部分穿孔头骨的穿孔处有骨组织愈合以及新骨萌生现象，说明是生前穿孔。”“现代开颅手术也是打孔，手术创口大小基本与出土头骨上的人工开孔相仿，取出压迫物或释放颅内压，缓解病痛救治病人。古代巫医不分，洋海的古老开颅术带有很大的巫术成分。”

吕恩国说：“有理由认为，新疆目前发现的颅骨穿孔符合最后一种解释：病痛是邪恶的妖魔鬼怪作祟，所以要治疗就必须运用仪式和符咒，以及颅骨穿孔和药物。而这正是萨满教巫师的拿手好戏。”而且，在洋海墓葬出土了萨满巫师干尸并发现了大麻等迷幻药。这似乎表明，萨满教巫师在实施开颅术时，已经考虑到减少患者痛苦的方式。

另据《广州日报》2010年08月28日报道，在山东省广饶县傅家遗址发现的距今5000年前的一例开颅术头骨是中国最早的开颅手术样例，可能也是环太平洋地区时代最早的，该个体在手术后还存活了相当长的时间。这个鉴定结果还得到山东医科大学神经外科专家对头骨进行X光透视及CT切片检查的证实。  

图15-4  山东省广饶县傅家遗址的颅骨

的确，今天的人很难想象数千年前的远古人类出于某种目的竟然用原始简陋的工具去凿开坚硬的头骨，而且还能存活。古代对活人进行开颅术主要是以治疗头部疾病或头部创伤为目的，同时在某种意义上可能包含了巫医的成分，而且时代越早的史前时期更可能如此。古代开颅术或脑外科手术的起源可以划分为欧洲、南美洲和太平洋几个中心。欧洲的开颅术据说可以早到10000年或8000年。从数量上看，南美洲最多，其次是欧洲，主要集中在中欧地区，非洲、北美洲和亚洲发现较少。在史前骨骼中有明显的骨头愈合的证据，表明许多手术进行过的患者在手术中幸存下来。

根据目前的资料，中国在新石器时代、铜器时代和铁器时代都有开颅手术现象，发现的考古地点包括新疆、青海、甘肃、陕西、河南、山东和黑龙江等地区。

过去，我对华佗建议曹操采用开颅术治疗“头风”的故事不以为然，通过上面的研究，看来此事并非空穴来风，可能华佗早就得知古代已经存在熟练的开颅术，不过治疗头风就有点巫术的味道罢了。

（二）我国古代手术史

陕西中医药大学附属医院范小璇等，曾经撰文“中国古代开颅史探微”（见《陕西中医药大学学报2017年》第2期）：通过对考古素材和中医药文献的梳理，分析了我国古代进行开颅术的缘由，认为中国古代开颅术对中医学发展的意义有三：非医疗目的而形成医学理念；因开颅驱魔而具有了医疗特征；可能因于战争等医疗的被动需要。但他们认为中国古代开颅术因君主制度而夭折，可能有些勉强。因为人类早期的开颅术都没有传承下来，主要的原因还是医学发展自身，这一风险极大的手术，并没有获得巫术理论所告知的疗效。

我国最早有文字记载的手术故事，见于《列子·汤问》（列子[M].北京：中华书局，2007：156）。是关于扁鹊为鲁公扈、赵齐婴两位病人调换心脏的故事：“扁鹊遂饮二人毒酒，迷死三日，剖胸探心，易而置之；投以神药，既悟如初。二人辞归。”这个故事缺乏实证基础和常识范围，只能算是个传说。但尽管如此，它确立了心脏移植的概念可以回溯到公元前375年左右。

此外，周朝时“疡医”，应该是从事外科治疗的医生称呼，说明当时是能够进行一些简单的手术和治疗一些外表的伤势和感染性疾病。在中国古代的最著名的医学专著《黄帝内经》当中就专门对外科手术进行了阐述，比如治疗“脱疽”赤黑，《黄帝内经》中描述为“急斩之”。

隋朝有一本非常有名的书，叫做《诸病源候论》，由太医巢元方所写，其中有一段叙述：“金疮肠断者，肠两头见者，可速续之。先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内（纳）之。但疮痛者，当以生丝缕系，绝其血脉。”这段文字描述了病人的肠子断裂后，医师通过手术，把肠子重新续接的过程。

那么，古代中医具体使用什么工具来做手术、是怎么操作的？中医外科手术又为何没有流传下来？

1. 古代手术的麻醉药

唐璇在“中药麻醉史初考”（见《中医药文化》2014年05期）一文有如下介绍：

（1）秦汉时期：《神农本草经》内记载的药物凡365种，其中不乏如羊踯躅、大麻、乌头、莨菪子等镇痛麻醉的药物。1973 年长沙马王堆3号汉墓出土的医学帛书《五十二病方》，涉及病名100多个，治疗方剂280余首，其中“令金伤毋痛”方：“已饮，有顷不痛。复痛，饮药如数。不痛，毋饮药”。

华佗的“麻沸散”虽然失传，现发现其处方见于孙思邈的《华陀神医秘传》（辽宁科学技术出版社，1997：376）。该书卷三记载了麻醉药方三张，“麻沸散”处方为：羊踯躅、茉莉花根、当归、菖蒲。但处方是否是华佗的原始配方，无人得知。其中的“华陀琼酥散神方”最为后人称道，组方是：蟾蜍一钱、半夏六分、羊踯躅六分、胡椒一钱八分、川乌一钱八分、川椒一钱八分、荜拔二钱研为末，每服半分，陈酒调服，如欲大开，加白酒药一丸。

三、唐宋时期：唐代段成式撰写的小说《酉阳杂俎》（学苑出版社，2001：101），记载了当时荆州的一位外科医生，对患者因小腿骨折进行全身麻醉施行切开复位手术治疗的故事。孙思邈在其《备急千金要方》第二十五卷中强调了大麻的麻醉功效，当“治腕折骨损，痛不可忍”时，“以大麻根及叶捣汁，饮一升。无生麻，煮干麻汁服”。蔺道人在《仙授理伤续断秘方》（韦以宗点校，广西民族出版社，1989：14-50）中，主张使用“整骨药”这种麻醉药：“常用整骨药，用大草乌，刮去皮，为细末，每服逐半钱，温酒调下。如未觉，再添二分药，酒下”，“又方，用乳香、没药各一两，别研；次用血竭、自然铜、无名异、醋煮黄木鳖子各一两，地龙二两，并为末，蜜丸如龙眼大，嚼烂，热酒咽下。俟了，用生葱嚼解”。更值得称道的是，蔺道人还对麻醉药用量、麻醉深度、麻醉药中毒的解救方法等方面进行了研究。

宋朝窦材所著《扁鹊心书》中记载了内服全身麻醉方剂“睡圣散”，此方由山茄花（又名曼陀罗花、洋金花、风茄子）、火麻花（即大麻）共研为末，“服此即昏不知痛，亦不伤人”，同时还强调了成人与儿童的不同用量和效果指标，成人“每服三钱， 小儿只一钱。”

根据有关文献记载，最早施行全身麻醉术者是春秋战国时代的扁鹊，遗憾的是，无论是扁鹊的著作还是华佗的著作及麻沸散的配方均已失传。幸运的是，作为以山茄花和火麻花为主的全身麻醉方剂“睡圣散”，从《扁鹊心书》收录起，以后的医学典籍无不载之，至今仍有重要的借鉴意义。

四、元明清时期的中药麻醉

元代由于战争频繁，骨伤科疾病出现较多，医学家在此时期积累了丰富的外伤治疗和麻醉经验。五世名医危亦林在《世医得效方》（上海科学技术出版社，1964：925）中主张骨折在手法复位困难时，行切开复位法。在总结前人麻醉经验的基础上，创新了“草乌散”，首次提出把追加使用曼陀罗花的全身麻醉法用于骨科临床治疗，“服后若麻不得，可加曼陀罗花及草乌五钱，用好酒少些与服”。“用此麻之，任从用钳拽，或凿开取出”。麻醉用量按照患者年龄、体质及有无出血等具体情况而定，“颠扑损伤，骨肉疼痛，整顿不得，先用麻药服，待其不知痛处，方可下手。或服后麻不倒，可加曼陀罗花及草乌五钱，用好酒调些少与服，若其人如酒醉，即不可加药。被伤者有老有幼，有无力，有出血甚者，此要逐时相度加入，不可过多”。该书还记载了不少外科手术治疗的病案。如从战场上送下来的伤员中，有人肠子流出，医生将肠子送回腹中并缝合对齐，病人痊愈康复。就是现在，这也是一个大手术，可见当时的外科技术已达到较高的水准，同时说明中药麻醉在当时已达到相当的高度。以曼陀罗花、乌头为主药制成的“草乌散”，比日本“医圣”华冈青州于公元1805年使用曼陀罗花为主的药物作为手术麻醉剂（被誉为“世界外科学麻醉史上的首创”），要早400多年。

明代朱棣的《普济方》特别强调了曼陀罗花的麻醉作用，并记述在骨科手术时如病人怕痛，则用曼陀罗花与坐擎草各五钱，病人即入睡，手术时用刀割，或剪骨复位，甚至将箭头从骨中拔出，都没有痛的感觉。明朝李时珍所著《本草纲目》，对许多麻醉方剂进行了验方和详细收录，把麻醉方的药味从危氏沿用下来的十余味精简到两味，证实仍然有麻醉作用[见王爱芳，陈剑飞. 从古方麻沸散到现代中药麻醉.中成药研究，1981(11)：43-45]。其配方为“曼陀罗花、火麻花等分为末，热酒调服三钱，少顷昏昏如醉，割疮炙火，宜先服此，则不觉苦也”（李时珍.本草纲目˙十六卷. 人民卫生出版社，1957：1211）。

清代赵学敏在其著作《串雅内编》中介绍了一种由草乌、川乌、天南星、蟾酥、番木鳖等组成的开刀麻醉药方，不仅如此，还提出了用人参、生甘草、陈皮、半夏、白薇、菖蒲、茯苓组成的复方作为内服麻药的催醒剂。《串雅内篇》中均详细介绍了由草乌、川乌、天南星、蟾酥、番木鳖等组成的开刀药方。另外，吴谦的《医宗金鉴》、祁坤的《外科大成》和张骥的《华陀传补注》等也都是清代中药麻醉极为珍贵的文献。

（2）古代的手术器械

早在华佗之前，就已经有许多关于中医外科器具的记载。《山海经》中记述，“高氏之山，其上多玉，有石可以为砭针，堪以破痈肿者也。”《素问》也记载，“东方之域⋯⋯其病皆为痈疡，其治宜砭石。”

那时，人们用砭石制作成各种医疗器具，如砭针、砭镰，并且有大小不同的尺寸。砭镰类似于刀片，可以用来割去肿瘤，削掉腐肉。目前于河北藁城台西商代遗址出土的砭镰，距今3400年，是世界上最早的手术刀。不仅如此，砭石本身也用于养生治病，有调理气血、疏通经络的作用。现代医学也发现，砭石含有至少三十多种对人体有益的微量元素。

随着铜器、铁器不断普及，人们开始使用铜铁等金属制成针、刀、镰和许多其它外科手术器械。

图15-5  我国古代的手术针灸器具复制品

秦汉之后，外科手术器具不断发展。唐代的出土文物中已有镊子、剪刀这样的常见外科手术器械，宋代时已经出现较为完整的常用外科器具，如针、剪、刀、钳、凿，在《世医得效方》和《永类钤方》等书中都有记载。江苏省江阴县曾出土了一批明代医疗器械，除了铁质和铜质的平刃刀、小剪刀、镊子外，还有一把柳叶式外科刀，一头有尖刃口，和现代的手术刀十分相似。

清代医家何景才撰写的《外科明隐集》中，简述了开疮刀、三棱针、平刃刀、月刃刀、剪子、镊子几种外科手术器具。开疮刀最薄利锋锐，取其速入急出；三棱针刺放瘀滞毒血，取其刺孔宽豁，让瘀汁通流；平刃刀割除死腐余皮，用之随手得便；月刃刀割除深陷之内瘀腐；镊子夹捏余皮顽腐，让刀割更方便。高文晋的《外科图说》，仅仅对手术器械的描绘就有三十多种。

（3）中国发明的外科缝合线

隋唐时代，除了已形成较为完整的清创缝合术外，对缝合伤口的材料亦有了改进和提高。最重要的发明是使用桑皮线缝合肠管和皮肤，并广泛应用于临床且取得了良好疗效。

缝合术是中医外科史上的重要发明。“桑皮线”就是常用的缝合线之一。《删繁方》记载治金疮肠出的方法，“桑皮细线缝肠复皮，用蒲黄粉粉之。”宋代《睽车志》写道，“......以刀自裁，收之不死，医者以桑皮缝合其创，傅药。”

据老辈中医讲述，制作桑皮线的方法，是先拨去外皮，在内层上选择比较粗的筋纹，撕下来。然后再取外皮，把细线从头到尾抹七次，让细线滑润如丝，收起放好。到用的时候，在沸水的蒸汽上薰蒸一下，细线就绵软如新。桑皮线可以被身体吸收，所以缝合后不需拆线。

桑皮线取用方便，而且不易折断。不仅如此，桑皮本身药性平和，更有清热解毒、促进伤口愈合的作用。

明·于慎行《谷山笔尘》中介绍了一个较为详细的案例：武则天长寿三年，有人密告皇嗣李旦(即睿宗)“潜有异谋”。臭名昭著的酷吏来俊臣对李旦左右的人严刑拷打，逼他们供出皇嗣“谋反”的罪行。

太常工人安金藏宁死不屈，并向来俊臣说，如果不相信我所说的是实话，我宁可挖出心来证明皇嗣不反，立即拔出佩刀自剖胸膛，露出五脏，血流遍地。此举使武则天猛然醒悟，遂命人将安金藏送入宫中治疗。医者将其五脏复位，用桑皮线缝合伤口，敷上疗伤药物，患者经宿始苏。武则天因此取消了对李旦的追究。

图15-6  我国古代的手术缝合线

此外，我国古代外科还有各种药膏、药洗，另有去腐、生肌、收敛愈合等外科优良药物，帮助术后的止血、愈合。

（4）为何中医手术没有流传至今？

今天，当我们谈到这些外科成就的时候，往往倍感欣慰，而说到很多精华没有流传下来的时候，则往往寻找外因，很少人会把与手术相关的内因联系在一起考虑。

2015年08月，台湾外科医生刘育志，白映俞的《玩命手术刀——外科史上的黑色幽默》（“新视野人文丛书”）由上海文艺出版社出版。在其内容简介时，开篇就颇为吸引眼球：

你知道吗？在过去，人们会选择输羊血来净化心灵；人体解剖曾是票房大卖的公开表演，火爆到尸体供不应求；曾几何时，医生开刀之前从不洗手，手术专用手套则是为了泡妞才发明的；而在没有麻醉的年代，动手术就是生人活宰！

这确实是现代手术学没有诞生以前的实况，那是玩命的选择，不到万不得已是不会做的（图15-7）。直到工业革命之前，外科医生还无法克服困扰医学界婴儿期的三大障碍——出血、疼痛和感染。那时候，让患者术中不喊痛、不挣扎的方法只有灌醉和打晕两种，而且效果并不好。对当时的外科医生来说，衡量手术水平高低的唯一标准就是“快”。手术时间短，就意味着疼痛时间短、失血少。外科医生约翰·亨特出手非凡，奇快无比——江湖人送绰号“刀客（knife man）”。那时候，外科医生能够做的“大”手术，不过是截肢（图15-8）。

图15-7  古代的手术场面

图15-8  英国画家托马斯˙罗兰森笔下的“截肢”

说到这里，我们应该清楚地知道了中医手术没有流传至今的根本原因，因为它的进步需要多学科的共同协助。而每一个学科的进步，都必须在实证基础上进行，仅仅是自然哲学+经验医学显然不够。