第一节 中医思考

一、思考与“发笑”

1.人类一思考，上帝就发笑  有一句来自犹太人的格言“人类一思考，上帝就发笑”颇为脍炙人口。这句格言在米兰·昆德拉1985年5月获耶路撒冷文学奖时，他把它用做演讲词的题目，此文收录与米兰·昆德拉的《小说的艺术》，也存在于《生命中不能承受之轻》中。“为什么人们一思索，上帝就发笑呢？因为人们愈思索，真理离他愈远。人们愈思索，人与人之间的思想距离就愈远。因为人从来就跟他想象中的自己不一样。”米兰·昆德拉在这篇演讲词中提出了自己的理解。

在这里，笔者有一种恰恰相反的理解：“人们愈思索，真理离他愈近”。为什么这样？笔者把上帝看成是知道真相的一个特殊的“人”，当上帝看着人类的思考与真相（真理）总是有隔着一段距离的时候，他忍俊不住偷偷地笑出了声。但人类的思考不屈不挠，持之以恒，并且代代相传，尤其是对未知的认识方面。由于他们不断地抛弃谬误，我想最终会有让上帝点头称是的时候。当后来的思考者懂得了谦卑而不再自以为的时候，知道自己永远不可能完全掌握“终极真理”而只是不断地接近真理的时候，上帝一定会改变看法。在人类承先启后地探索未知的伟大勇气面前，在人类为了追求真理而不断地更新认识的时候，我相信：上帝一定会笑，不过那是带有敬意的微笑……

2.中医一思考，世人就发笑  回到本文，因为人体感染人类免疫缺陷病毒后导致免疫缺陷，并引发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。中医学者将艾滋病归为“疫毒”“早期瘟疫、晚期虚劳”“伏气温病”“阴阳易”“湿温”“积聚”“癥瘕”“瘰疬”等范畴，这种思考是把现代发现的“病”按图索骥地在古代文献中寻找答案，但艾滋病毕竟是20世纪80年代新生的一种恶性传染病，古人那里并没有现成的答案。当临床事实逼着中医人进行思考的时候，以上几种说法与未免让人嘲笑也是在所难免的事情。不过，中医人并没有停止思考，他们开始了“否定之否定”的过程。其想法不过是为了既接近科学事实，又在老祖宗那里找到依据，为实现这样一个简单的要求而孜孜不倦地努力。显然，西医学已经有了既定的说法，而且他们还在那里不停地推陈出新。中医人似乎总是跟在他们的后面，用现代人的成果包装古人的思维，而且看起来都是“新玩意”，然而在别人眼里总觉得是到不伦不类、非牛非马。最后不得不笑着说：“你们的‘创新’实在太容易，动不动就是‘国际先进’。”

这种思考的价值在哪里？我们究竟是在努力创造一个“新医学”，还是把中医的丰富的经验和认识纳入到西医学的诊疗体系中？抑或仅仅是为传统的疗法贴上一个现代的标签，还是扎扎实实地通过现代研究真真切切地提高其某一方面的疗效？我们认为，世人之笑无可厚非，但关键是要明确我们的思考要达到什么目标，实现什么目的。中医药要介入艾滋病的治疗，必须要借助自己的理论思考，经验知识包括以学说为形式的经验知识如何在当代的艾滋病诊疗过程中发挥最大效益。

二、思考者反思

正在大家热衷于把西医学的病种纳入到古人设想传统病名中进行辨证论治的时候，李正、徐立然等学者提出了自己的看法：“艾滋病就是艾滋病，其本身具有特异性，是一种复杂而特殊的传染病，不能简单将其归类于任何一种中医传统病症的范畴之中。”值得欣慰的是，他们正是最早将现代艾滋病知识纳入传统医学理论体系，提出“艾毒伤元”假说的中医人。下面是他们的反思，为了对比更加直观，我们将其观点列表如下（表5-1）： 

表5-1  李正等对艾滋病中医思考者的反思

三、思考再出发

2010年，以河南中医学院艾滋病研究所为主的项目组完成了国家“973”重点基础研究发展计划项目（No．2006CB504802）。他们在该项目中，提出了“艾毒伤元”假说，并且分别采用文献研究、病例对照研究、流行病学调查（现况）研究、临床随机双盲对照等研究，对艾毒的特性及艾毒伤元的机制进行了系统探讨（详细内容见后“‘艾毒伤元’假说”。我们结合该项研究，提出以下思考供同道参考：①基础研究的生命力在于创新，该项目有哪些创新，科学性如何？②作为“973”项目，该研究的现实意义有哪些？③艾滋病中医药研究的未来方向？

1.关于科学性  创新性与科学性紧密相连。科学理论的形成过程包括“假说”的提出和验证两个步骤，“艾毒伤元”假说的提出应该遵循什么原则，验证应该设计什么实验？必须要有严格规定不可随意而为。

（1）科学概念的无歧义性：“艾毒伤元”假说的重要概念是“艾毒”和“元气”，但项目组始终没能给出一个清晰的内涵而摇摆不定。因为如果是单一指艾滋病毒，一方面失去了中医特色，更重要的是缺乏创新性。但如果是包括艾滋病毒且不完全是艾滋病毒的概念，又缺乏无歧义性，而不能够上升为清晰的科学概念。元气的概念也是这样，既指物质又指功能的“元气”本来就不可思议，那么“艾毒”所伤害的，究竟是以CD4+T淋巴细胞为主的细胞还是以免疫功能为主的人体功能？在科学假说设计过程中，这种概念的歧义性本身就应该力图避免，或者说是设计之前就应该解决的理论问题。

（2）实验设计的可操作性：据研究所得，“艾毒”的特性包括4个方面，即“疫”“毒”“湿”“热”，单凭证候学调查是肯定不能完成这一艰巨任务的。首先，“一病自有一气”，“艾毒”其气是否包括肺部感染、肺结核等各种机会性感染的病原微生物等，我们的证候学调查剔除了这些因素吗？其次，要研究“艾毒”的“疫”“毒”“湿”“热”特性，我们应该设计怎样的可操作性实验才能够确认？如果“艾毒”和“元”都无法确定其内涵，可操作性实验如何设计，“艾毒伤元”假说如何验证？还有，我们该设计哪些指标、哪些实验来评价“元”伤的程度和性质，以及研究“元”伤过程中的规律性？

（3）假说验证的可确定性：鉴于以上，如果我们拿不出可操作性的实验设计，没有一系列严谨的实验过程和数据，不经过严格的科学检验，“艾毒伤元”这个假说如何上升到科学理论？

2. 假说的现实意义  就科学性而言，“艾毒伤元”假说可能并无太大价值，但它的现实意义却依然存在。

（1）汇聚作用：作为过渡性假说，它可使中医药关于艾滋病的知识体系化，并为中医药、中西医结合诊疗艾滋病提供一个学术探讨、经验汇聚的理论框架。

（2）桥梁作用：实际上，“艾毒伤元”假说不过是让西医学的艾滋病知识披上一件中医学的旧马甲，以显示研究者对中医学的尊重，对特色的坚守，以及与现代的接轨，而且关键是获得了那么大的项目、那么多的经费资助。虽然成果不伦不类，非牛非马，但仍然提供了一个平台、一次机会，让传统与现代在这里表白、比较和交融，并成为新的经得起考验的假说、疗法滋生、发展的土壤或桥梁。“艾毒伤元”假说毕竟让我们意识到，中医药特色只有在抓住“病毒”、免疫以及由此而导致的多器官损害这个基本点，才能真正展示它的魅力。

3. 未来艾滋病的中医药研究  通过“艾毒伤元”假说的“研究成果”，似乎可以得出这样的结论：艾滋病中医药研究的出路在临床。

（1）艾滋病辨证论治模式的梳理、筛选和优化。

（2）针对艾滋病演变过程中某一环节的中医药和中西医结合疗法的研究。

（3）筛选和评价中医药疗法在抗病毒和调节免疫方面的作用，以及通过现代方法提高其干预效应。

（4）消除和减少高效抗逆转录病毒疗法（HARRT）毒副作用的研究。

第二节  病邪与病位

一、病毒特性

能够引起艾滋病的病原体是一种能生存于人的血液中并攻击人体免疫系统的病毒，是只有两条单链、带有包膜的逆转录病毒。现已发现有HIV-1型和HIV-2型两种型别的病毒。HIV-1型至少可以分为M、O、N三个不同的亚型组，M组包括A、B、C、D、E、F、G、H、I和J10个亚型，加上O、N两个亚型，共有12个亚型。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F6种亚型。

1.理化共性  HIV病毒在人体外生存能力极差，不耐高温，离开人体不易生存，常温下，在体外的血液中只可生存数小时，对热敏感，在56℃条件下30分钟即失去活性，且病毒在离开体外的瞬间失去传染性，日常生活接触不会感染。不加稳定剂时，病毒在-70℃冰冻下失去活性；而添加35%山梨醇或50%胎牛血清，在-70℃时冰冻3个月仍保持活性。对消毒剂和去污剂亦敏感，0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉、70%乙醇、35%异丙醇、50%乙醚、0.3%H2O2 0.5%来苏尔处理5分钟能灭活病毒，1%NP-40和0.5%Triton-X-100能灭活病毒而保留抗原性。艾滋病病毒加热100℃持续20分钟，可被迅速灭活。但对紫外线、γ射线及1%的甲醛溶液不敏感。

2.生物学特性  成熟的病毒呈球形颗粒，直径90～100nm（图5-1）。病毒外膜是磷脂双分子层，来自宿主细胞，并嵌有病毒的蛋白gp120与gp41；gp41是跨膜蛋白，gp120位于表面，并与gp41通过非共价作用结合。向内是由蛋白p17形成的球形基质（Matrix），以及蛋白p24形成的半锥形衣壳（Capsid），衣壳在电镜下呈高电子密度。衣壳内含有病毒的RNA基因组、酶（逆转录酶、整合酶、蛋白酶）以及其他来宿主细胞的成分（如tRNAlys3，作为逆转录的引物）。病毒内部含有病毒的RNA基因组，它是两条相同的正义RNA，每条RNA长约9.2～9.8kb。两端是长末端重复序列（long terminal repeats，LTR），含顺式调控序列，控制前病毒的表达。已证明在LTR有启动子和增强子并含负调控区。LTR之间的序列编码了至少9个蛋白，可分为三类：结构蛋白、调控蛋白、辅助蛋白。结构蛋白包括Gag、Pol、Env。gag基因产生55kD的蛋白p55。p55由病毒编码的一个蛋白酶切成4个小蛋白：MA（p17基质）、CA（p24衣壳）、NC（p9核衣壳）、及p6。Gag-Pol融合蛋白是经过mRNA上一个顺式调控模件（cis-acting motif）导致的核糖体移位（frame shifting）事件产生，使得pol基因的阅读框（reading frame）被使用。这种情况发生的几率是5%，所以，Gag与Gag-Pol产物的比率维持在20：1。融合蛋白由病毒编码的一个蛋白酶切为4个小蛋白：Pro（p10蛋白酶）、RT（p50逆转录酶）、RNase H（p15 RNA酶H）、及IN（p31整合酶）。Env起先是160kD的蛋白，在高尔基体中经糖基化，在天冬酰胺上被加上25至30个复杂的N连糖链，成为gp160；这个糖基化过程对感染性是必要的。之后，宿主细胞的一个蛋白酶将gp160切为gp41与gp120。调控蛋白包括Tat、Rev、nef。其中，Tat基因编码的调节蛋白上调HIV前病毒体的转录速度；Rev基因编码的调节蛋白通过控制病毒RNA的转录模式而调控病毒结构蛋白和酶蛋白的产生；nef基因产生的调节蛋白使HIV感染细胞更适宜产生HIV病毒体；辅助蛋白包括Vpu、Vpr、Vip，影响病毒的传染性和致病作用。

图5-1  人类免疫缺陷病毒

（Human Immunodeficiency Virus，HIV） 

3.感染过程  从毒株种类分，艾滋病毒有HIV-1和HIV-2之分，目前广泛流行于全球的毒株是HIV-1型。HIV-2毒株虽然发现于西非地区，随着时间的推移，该毒株在欧洲、美国和南美、亚洲一些感染者中也被检测到，尤其亚洲印度的HIV-2感染者数量正在迅速增加，我国在新疆、上海等地区也已陆续发现。当然不论从全球乃至我国，HIV-1是当前主要的艾滋病流行毒株，大量的研究也证明HIV-2在每次性活动中HIV-2比HIV-1的传染性低5～9倍，在母婴传播中HIV-2比HIV-1低15～30倍。感染HIV-2机体自然可发展成艾滋病，但潜伏期相对长，症状表现较轻，存活期则长。

病毒进入靶细胞，病毒颗粒便去包膜而释放RNA（图5-2，图5-3）。HIV RNA在pol基因产生的逆转录酶的作用下形成宿主细胞的前病毒DNA，在HIV整合酶的作用下插入宿主细胞的DNA基因中。HIV进入靶细胞并建立感染后，由感染细胞释放出的病毒颗粒将随血液循环而播散至全身各部位。单核巨噬细胞系统包括淋巴结、肝脏、脾和骨髓等部位的细胞均可能成为感染细胞。此外，胃肠黏膜下的淋巴组织将可能是HIV在淋巴结之外的另一储存场所。在HIV感染的临床潜伏期，由于病毒在淋巴组织中活跃复制，而在外周血中则难以观察到病毒。

4.致病特点  HIV选择性的侵犯带有CD4分子的，主要有T4淋巴细胞、单核巨噬细胞、树突状细胞等。细胞表面CD4分子是HIV受体，通过HIV囊膜蛋白gp120与细胞膜上CD4结合后，gp120构像改变使gp41暴露，同时gp120-CD4与靶细胞表面的趋化因子CXCR4或CXCR5结合形成CD4-gp120-CXCR4/CXCR5三分子复合物。gp41在其中起着桥的作用，利用自身的疏水作用介导病毒囊膜与细胞膜融合。最终造成细胞被破坏。其机制尚未完全清楚，可能通过以下方式起作用：

（1）由于HIV包膜蛋白插入细胞或病毒出芽释放导致细胞膜通透性增加，产生渗透性溶解。

（2）受染细胞内CD-gp120复合物与细胞器（如高尔基氏体等）的膜融合，使之溶解，导致感染细胞迅速死亡。

（3）HIV感染时未整合的DNA积累，或对细胞蛋白的抑制，导致HIV杀伤细胞作用。

（4）HIV感染细胞表达的gp120能与未感染细胞膜上的CD4分子结合，在gp41作用下融合形成多核巨细胞而溶解死亡。

（5）HIV感染细胞膜病毒抗原与特异性抗体结合，通过激活补体或介导ADCC效应将细胞裂解。

（6）HIV诱导自身免疫，如gp41与T4细胞膜上MHCⅡ类分子有一同源区，由抗gp41抗体可与这类淋巴细胞起交叉反应，导致细胞破坏。

（7）细胞程序化死亡：在艾滋病发病时可激活细胞凋亡。如HIV的gp120与CD4受体结合；直接激活受感染的细胞凋亡。甚至感染HIV的T细胞表达的囊膜抗原也可启动正常T细胞，通过细胞表面CD4分子交联间接地引起凋亡CD4+T细胞的大量破坏，结果造成以T4细胞缺损为中心的严重免疫缺陷，患者主要表现：外周淋巴细胞减少，T4/T8比例配置，对植物血凝素和某些抗原的反应消失，迟发型变态反应下降，NK细胞、巨噬细胞活性减弱，IL2、γ干扰素等细胞因子合成减少。病程早期由于B细胞处于多克隆活化状态，患者血清中lg水平往往增高，随着疾病的进展，B细胞对各种抗原产生抗体的功能也直接和间接地受到影响。

艾滋病人由于免疫功能严重缺损，常合并严重的机会感染，常见的有细菌（鸟-胞内分枝杆菌复合体，MAI）、原虫（卡氏肺囊虫、弓形体）、真菌（白色念珠菌、新型隐球菌）、病毒（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒），最后导致无法控制而死亡，另一些病例可发生Kaposis肉瘤或恶性淋巴瘤。此外，感染单核巨噬细胞中HIV呈低度增殖，不引起病变，但损害其免疫功能，可将病毒传播全身，引起间质肺炎和亚急性脑炎。

图5-4  HIV感染细胞及细胞核之间的基因整合过程

艾滋病病毒进入人体后，首先遭到巨噬细胞的吞噬，但艾滋病病毒很快改变了巨噬细胞内某些部位的酸性环境，创造了适合其生存的条件，并随即进入CD4+T淋巴细胞大量繁殖，最终使后一种免疫细胞遭到完全破坏。

HIV感染后可刺激机体生产囊膜蛋白（Gp120，Gp41）抗体和核心蛋白（P24）抗体。在HIV携带者、艾滋病病人血清中测出低水平的抗病毒中和抗体，其中艾滋病病人水平最低，HIV携带者最高，说明该抗体在体内有保护作用。但抗体不能与单核巨噬细胞内存留的病毒接触，且HIV囊膜蛋白易发生抗原性变异，原有抗体失去作用，使中和抗体不能发挥应有的作用。在潜伏感染阶段，HIV前病毒整合入宿主细胞基因组中，因此HIV不会被免疫系统所识别，单单依靠自身免疫功能无法将其清除。

二、“艾毒”的概念

我们知道，艾滋病病毒是艾滋病的致病病原，这是西医学通过病毒学方法发现的。有人借助这一成果，根据中医理论创造性地提出“艾毒”的概念。古人云“一病自有一气”，病不同则其病因不同，病因不同则导致的疾病不同，临床表现亦异。“艾毒”这一中医病因的提出，对于探讨艾滋病的病因病机、解释其临床表现、探索其发生发展规律以及辨证论治等，都具有积极意义。

1. 中医病因的命名原则  根据项目组的观点，艾滋病中医病因的命名绝对不是简单地将“艾滋病病毒”缩减为“艾毒”，而是根据传统中医理论及已经确定的命名原则而提出的。即病因的命名必须要正确反映本病的特征，科学地体现本病病因的特殊性，准确揭示本病的实质内涵。病因的命名还要体现独占性（或称唯一性），且简明扼要，易于表述。艾滋病临床表现为湿毒者颇多，有人曾建议命名为“湿毒”，如是则与传统的“湿”和“毒”颇难区分，不符合独占性，且临床亦有表现为“热毒”者，故命名“湿毒”有失偏颇，不够全面。“艾毒”之命名符合上述有关命名原则，且“艾毒”二字既简单又响亮，易被包括西医在内的广大医学界同仁所接受。一个“艾”字就确定了“艾毒”只能是艾滋病的独有病因，而不能是其他疾病的病因，一个“毒”字就揭示出了艾滋病的独有特征，故命名为“艾毒”颇为妥当。

2. 命名为艾毒的依据  艾毒的提出主要是基于20世纪90年代开始的临床实践、文献研究及理论探讨、大量的流行病学调查资料的支持，又经过项目组成员临床及科研的初步验证，经过反复论证才初步形成的。前期研究所涉及的项目主要有“艾滋病中医证候分布规律及证候标准建立与验证”（国家自然科学基金，编号：90409004）、“适合艾滋病防治示范区河南省艾滋病综合防治研究”（国家科技部十五科技攻关项目，编号：2004BA719A13）、国家“973”重点基础研究发展计划项目（No．2006CB504802）等。根据中医学关于“毒”的含义和特性，认为艾毒之毒与传统之毒的含义吻合，致病特点一致，故命名为艾毒最为合适恰当。以毒兼夹湿邪为例，从1 198例艾滋病人证候样本数据中可以看出：湿热证候在艾滋病患者中所占比例为67.95%，远远高于正常人群中该证型的比例19.91%P＜0.001，有极显著性差异。在申报国家“973”计划时，该项目组曾提出了“艾毒伤元”假说，其中艾毒部分有“传染性强，易于流行，致死率高；兼挟他邪，内外相合，证候多变”等项内容，后证明这些提法都是正确的。

（1）艾毒与杂气、异气、疫毒、疠气的关系：艾毒是艾滋病的独有病因。而杂气、异气、疠气的范围较广，都是指某一类疾病的病因。吴又可提出“杂气”说：认为杂气“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。杂者，因其致病物质“种种不一”，故而为杂，且有繁杂之意，乃言其多；异气强调是六淫之外的一类致病物质，与六淫有别，故称异气。异气与杂气名有异而实则一，都是指具有强烈传染性并能引起流行的一类疾病的病因，两者只有偏重点之不同。而疠气（又称戾气）则是指杂气（异气）中“致病最严重者”，是致病最严重的一类致病邪气。可见疠气包括在杂气（异气）中，但其致病暴戾的程度超过了一般的杂气（异气）。疫毒之“疫”，意指传染流行；“毒”者，乃指具有毒的特征。疫毒致病有轻有重，流行范围有大有小，其中为病严重又造成广泛流行者，此时即可称为疠气。

该项目组收集1986年—2009年24年间相关文献300余篇，近半数的文献提到了艾滋病的外因，表述较多的是疠气、疫毒。但仅以疠气、疫毒命名，范围似嫌过大，易与其他疠气、疫毒混淆，缺乏针对性。本课题组提出艾毒就厘清了有关概念之间的关系，艾毒仅仅是指艾滋病这一个病的病因，但依据其特性及临床表现，可归属于杂气（异气）之中，属疫毒之一种，致病最严重又造成广泛流行者，又可为疠气之一种。

（2）艾毒本身所具有的特性为疫毒：艾毒本身所具有的特性为疫、为毒。“艾滋病的病因是疫毒”，这是前期研究综述了古今有关文献所得出的认识。该项目文献研究表明，61.7%的研究者认为毒（包括疫毒）为艾滋病的主要外因。

《说文解字》云：“疫者，民皆病也”。通过文献研究、临床流行病学调查，根据艾滋病所具有的强烈传染性与流行性特点以及发病和临床表现的相似性，认为艾滋病当属“疫病”，其病因最明显的特性就是疫毒。该项目之文献研究数据显示，152篇文献中提到外因162次，其中认为外因为疫毒的最多（64次）。疫有“无问老幼，触之即病”的强烈传染性，如文献报道，我国未采取任何干预措施的孕产妇艾滋病母婴传播水平高达34.78%；本项目临床调查的病例中56.6%是通过血液途径感染的，只要感染过的血液或血制品进入血络，感染率几近100%，此即为触之即病。由此看出，艾毒的本质特征符合疫病的特点。结合西医学分析，艾毒之疫具有强烈的传染性并能造成流行的本质特性亦符合疫病的特点。艾毒之所以称为毒，是因为其本身具有毒的特性。毒的概念较多，包括疫之为毒、邪甚为毒、局部邪结为毒、邪结化毒等。疫之为毒，正如伤寒名家何秀山云：“疫必有毒，毒必传染”。该研究所涉及的对象均有较明确的感染疫毒的途径，50%以上为有偿供血感染，35%左右为性传播感染，母婴传播等途径约为15%。邪甚为毒，正如《说文解字》：“毒，厚也”。即程度较重之意。《素问·五常政大论》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈火之气也”。可见，邪气过盛即为毒。艾毒致病所显示出来的各种症状均比普通病邪深重、难愈，如艾滋病导致的腹泻病情重、难治愈，常成为导致死亡的原因。局部邪结为毒的主要特征就表现在局部症状，由于元气耗伤，抵御病邪能力下降，常出现疮疡病变，表现为皮肤黏膜病变的疱疹红肿热痛及溃破糜烂等。常见的有各种斑疹、蛇串疮、癣、口糜等。艾毒所导致的这些疮疡的性质有热、湿、风、瘀之分，热者出现红肿热痛、舌质红等症，湿者出现溃烂流水、舌苔腻等症，风者痒窜流走，瘀者坚硬疼痛。邪结化毒者正如尤在泾所言：“毒，邪气蕴结不解之谓”。说明邪气蕴结日久即可化毒。艾毒侵入人体，或从阳化为火毒；或从阴化为寒毒；或结于皮肤，发为疮毒；或积于体内，成为癌毒。另外，尚有伏邪为毒者等。

（3）艾毒兼有湿、热等邪之特性：艾毒除了本身所固有的疫、毒等特性外，还兼有湿、热等邪的特性，此即为其相兼性。艾毒常常兼有湿之特性。湿为阴邪，具有重浊、阻遏气机，损伤阳气、黏滞、趋下，易袭阴位等特点。湿邪致病常见体倦发热，头胀而痛，身体困重，四肢沉困甚则酸痛，脘痞胸闷，食少纳呆，咳痰黏滞，大便溏泄，女子带下过多，舌苔滑润甚则腻，脉濡或缓或弱等，且病情缠绵难愈，病程较长。该项目606例，证候流行病学研究显示，出现在前3位的依次是肢体倦怠、身体困重、神疲，出现率分别高达67.27%、64.97%、59.54%，除了脾气亏虚因素外，湿邪也是主要原因之一；另外，脘满胸闷、呕恶、口淡口黏、头晕、食少纳呆、舌苔润滑及腻等的出现频率也都在20%以上。从证素分布看，69.2%的患者具有湿的证素，湿在10个主要证素中居第2位，在5个病性证素中居第1位，并且随着病程进展而更加显著（由HIV期的第5位进至AIDS期的第3位）。研究结果提示，湿邪在艾滋病的发病中占有非常重要的位置。因湿有内外之别，从本病的起因及临床表现看，此湿以内生为主，且多伴痰饮（两者兼夹率达63.7%，两者相关系数在所有证素中最高）。艾毒常常兼有热之特性。该项目文献研究结果显示，53.5%的病例舌质红（包括黯红），32.5%的病例舌苔黄，37.0%的病例出现数脉，提示该病多有热象，病邪具有热毒属性；本项目流行病学研究显示，15.6%的病例出现发热，40.6%的病例为红舌，28.7%的病例出现黄苔，21.6%的病例出现数脉，这些症状体征一定程度上反映出艾毒热的特性；从证素诊断结果看，23.7%的病例具有热的证素；相关性分析显示，热与湿呈高度相关关系。这些均提示热与湿在艾滋病慢性进展期中的重要性。

（4）艾毒的杂合与转化性：艾毒的杂合与转化最为复杂。艾毒本身的疫毒之性不但常常兼湿、热等六淫之邪为患外，还常常诱发转化为水湿痰饮、瘀血等病理产物，此时即为“病理产物形成的病因”。必须说明的是，此处所讲的转化，并不是说艾毒本身的疫毒及兼合的湿、热等六淫之邪可变成另外一种邪，而是指艾毒及其兼合的六淫之邪所致的临床证候可以发生转化。正因为有多种因素的参与，从而导致临床上变证丛生。

三、“艾毒伤元”假说

该课题组主要成员在前期大规模临床救治和大样本流行病学调查的基础上，组织有关伤寒、温病及临床专家，通过对AIDS患者的大量临床观察，并参阅有关文献，认为AIDS病邪既不同于普通的六淫邪气，又不同于传统温病学中的疠气，发现在AIDS发生、发展过程中，毒邪伤及元气是主要的病因病机，其临床常见症状有腹泻，倦怠乏力，气短，胸脘痞满，身热不扬，舌质红，苔厚腻，脉濡数或滑数。其发病是HIV由损伤的皮肤黏膜侵入表络，经由三焦布散全身，损伤人体元气，初起卫气抗邪，出现发热、淋巴结肿大、咽痛等表证；继之潜伏痼滞于体内三焦，毒邪逐渐浸淫，正气缓慢损耗，此期无明显临床症状；及至正不胜邪，进入发病阶段，早期、中期元气虚损未甚，脾肺两脏先虚，多易生湿受风，气机升降失常，而出现乏力气短、纳差腹泻、汗出易外感等；中期、后期元气虚损日甚，多脏功能失调，气血阴阳紊乱，湿聚痰凝血瘀，热盛营血神蒙，变证险象叠生，终至阴阳离决，从而提出了“艾毒伤元”的病因病机假说。该课题组又分别采用文献研究、病例对照研究、流行病学调查（现况）研究、临床随机双盲对照等研究，对艾毒的特性及艾毒伤元的机制进行了系统探讨。

1.文献研究  一些学者对毒邪致病和元气受损理论渊源，以及其与AIDS的关系进行了系统的探讨，制订了AIDS 中医药病因病机相关文献的纳入标准、排除标准，收集自1986年至2009年间符合纳入标准的中医药防治艾滋病文献共计334篇，其中理论文献145篇、临床文献189篇。同时也制订了文献信息提取表，规范了名词术语和提取原则，组织专家对古医籍和现代理论文献、临床文献、外文文献及质量评价相关信息进行提取，建立了AIDS中医病因病机Epi Data 数据库，对提取的信息进行了统计分析，对病因、病机、症状、体征等进行了频数分析，对病位、病性要素、证候进行了因子分析，对临床文献的质量进行了荟萃分析。文献研究提示，AIDS的病因主要是感受疠气或疫毒；病机主要为邪毒入侵，久伏于内，损伤正气；感染途径主要为血络和皮肤黏膜；病位主要涉及脾、胃、肺、肾等，这一结果在一定程度上支持了“艾毒伤元”的AIDS中医病因病机假说。文献质量评价显示，中医药治疗AIDS 临床治疗性文献的质量较低，在科学研究设计、随机化、对照组的设立、样本含量、疗效判定标准、统计学方法的运用等方面有待进一步加强。

2.病例对照研究  选取国家中医药管理局五省中医药艾滋病试点项目“症状、体征指标观察组”中临床病历记录完整和“综合指标观察组”中临床观察登记表完整、实验室指标完整的病历，共查阅“五省中医药治疗艾滋病项目”病例1574例，根据纳入标准要求，共纳入病例496例，其中以临床常见的发热（72例）、咳嗽（282例）和腹泻（142例）病例为具体研究对象。通过对中医临床症状、中医证候分析进行审证求因，运用统计学方法进行描述性分析，并在单因素分析的基础上进行因子分析。

研究结果提示，AIDS咳嗽多为内伤（里证），病位在肺，累及脾肾，以虚为主、虚实夹杂，多伴气虚、湿热等致的全身性症状体征；AIDS腹泻病位主要在脾、可及于肾，病性主要为气虚，其次为湿邪内犯，证候以虚证多见、虚实夹杂；AIDS发热病位主要在肺，病性主要为气虚、阴虚。对AIDS咳嗽、腹泻和发热病例的综合分析提示，AIDS 以里证为主、可兼表证，以虚证为主、虚实夹杂，病位主要在肺、脾、肾三脏，可及胃肠、皮肤，病性主要为气虚，可兼阴虚、湿停、邪热等。

3.流行病学调查  在河南省、新疆维吾尔自治区、云南省、广东省4个省区抽取HIV/AIDS患者和同地区、基本人口学特征相似的非HIV感染人群作为对照，共调查病例1220例，其中HIV/AIDS患者606 例，对照组病例614例；从地区分布看，广东省249例，新疆维吾尔自治区241例，云南省183例，河南省547例；从病程分期看，HIV期206例，对照组224例，AIDS期400例，对照组390例。对上述病例进行了分期、分层、分地区的证素提取及统计分析。结果提示，尽管患者的地域、传播途径、感染阶段及病程各不相同，但机体感染HIV 之后，其基本的病理过程是一致的，即在病性证素上均表现为气虚、血虚、阴虚、阳虚和湿、痰等，在病位证素上均以肾、肺、脾、肝等脏为主，且随着病情由无症状HIV感染期到AIDS期而加重，说明在从无症状HIV感染期到AIDS期的漫长过程中，尽管临床证候多样、病症不一，但其基本病因病机一致，“艾毒伤元”可以提纲挈领地概括AIDS的中医病因病机、指导临床治疗和科学研究。

4.临床验证研究  选取河南省AIDS高发区脾胃虚弱证HIV/AIDS患者72例，随机分为两组，其中验证治疗组、对照治疗组各36例，对照治疗组为辨证治疗，运用补益脾胃中药进行治疗；验证治疗组在辨证治疗基础上加服补益元气中药。3个月为1个疗程，连续服用3个疗程。观察两组在症状体征、生存质量、免疫指标、病毒载量等方面的变化，结果显示，验证治疗组能明显改善患者的临床症状、体征和生存质量，证明了HIV/AIDS患者元气损伤的核心病机。

5.小结  

（1）艾毒是AIDS的基本病因：艾毒为疫毒之一根据AIDS强烈传染性与流行性的特点以及发病和临床表现的相似性，当属中医学“疫病”范畴。而导致AIDS的疫疠之邪，无论是病邪性质、致病途径，还是传变规律、发病特点等，均不同于以往任何疫疠之邪，当为一种既往未见的别样疫毒。中医学认为，“一病自有一气”，一气当有其特定的名称，为便于学术交流及指导临床，课题组命名其为“艾毒”。

艾毒的病邪特性表现以下四个方面：①疫之特性，一是致病力强、病情深重、病死率高；二是具有强烈的传染性，“无问老幼，触之即病”，“延门阖户，众人相同”。②湿之特性，即湿性重浊；湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气；湿性黏滞；湿性趋下，易袭阴位。③毒之特性，体现在疫之为毒、邪之甚为毒、邪结化毒及其致病与毒邪的致病特点相符四个方面。④热之特性，温疫是指温病中具有强烈传染性和流行性的一类热病。

（2）伤元是AIDS的基本病机：中医元气学说元气之论，古已有之，最早属中国古代哲学概念，指产生和构成宇宙万物的原始物质。《黄帝内经》把先秦哲学的气论思想应用到中医学，开启了以“气”为核心的人体生命科学的理论构建；《难经》首先将元气引入医学领域，创立了中医元气学说。其包含着以下四个方面：①元气是功能又是物质，既有元阳又有元阴，元气损伤为根本性损伤，可累及气、血、阴、阳、精、津等的受损；②元气为脏腑之气的本原，元气受损则脏腑之气无源而匮乏，脏腑之气受损则元气无流而不充；③元气的盛衰与肾、脾二脏关系最为密切，肾、脾气虚是元气不足的主要原因之一；④机体的根本性损伤是元气损伤的表现形式与结果。

元气为艾毒的攻击目标艾毒对机体的损伤是多系统的，本研究显示在HIV感染期，艾毒损伤的不只是某脏某腑，而是五脏系统均有涉及，表现为全身性损伤；艾毒对机体的损伤是全方位的，涉及气、血、阴、阳、精等诸方面；艾毒对免疫系统的损伤是根本性的，临床观察到，AIDS后期，百药难医，病死率高，也是因元气耗竭之故。综上所述，艾毒进入机体后，其攻击目标直指元气，渐进性消耗机体元气，导致多脏腑气血、阴阳进行性损伤。随着元气的受损，机体水液代谢及三焦气化功能失常，产生痰饮、瘀血等各种病理性产物，形成实邪，这些实邪与各种虚衰互为因果、相互作用，出现多脏腑气血、阴阳虚衰与各种机会性感染及肿瘤并见之状态，其病变广泛而深重，致死性强，死亡率高。其病理过程决非一脏一腑亏虚所能概括，亦非先天或后天受损所能解释。

第三节 发病学特点

一、“伏气温病”特征

1. 艾滋病作为“伏气温病”的理由

（1）血行性传播相当于“新感入络”：艾滋病的传播途径如表5-2，图5-4。HIV感染者是传染源，科学家曾从血液、精液、唾液、尿液、阴道分泌液、眼泪、乳汁等分离获得HIV。但下列途径一般不会传播，如握手、拥抱、接吻、游泳、蚊虫叮咬、共用餐具、咳嗽或打喷嚏、日常接触等。

图5-4  艾滋病传播途径

从中医伏气温病理论看，外邪直接从络脉途径侵入，易于深伏其中导致隐性感染，即“伏而不发”；从西医学看，大多数血行传播性疾病如HIV感染、HBV感染、HCV感染、血吸虫病、疟疾等都具有这种特性，存在一定阶段的无症状携带状态。可见，从“新感入络”到“伏而不发”存在着某种天然的联系。

表5-2  艾滋病的传播途径

（2）疾病演变过程中存在“伏而不发”阶段：艾毒自血络进入人体后，部分患者毒邪即发，外出营卫，表现为发热、恶寒或寒战、瘰疬结节、疱疹等一派外感症状，即艾滋病的急性期。大部分感染者毒不即发，或急性期后邪毒潜伏，且潜伏时间通常较长，一般可长达数年或十数年（一般8-10年），此期即通常所说的无症状HIV感染期，其实是一种隐匿的缓慢进展期。在这个过程中，艾毒时伏时动，潜伏之时相安无事，躁动之时则破坏人体元气。

（3）机会性感染类似于“新感引动伏邪”：中医理论认为，伏气温病往往由新感引动，里病外发。例如俞根初提出“伏邪内发，新寒引来，有实有虚。实邪多发于少阳募原，虚邪多发于少阴血分、阴分。”结合慢性HIV感染，临床症状出现，往往由于机会性感染导致。其发病机制则由于“艾毒伤元”，机体抗病能力减弱，而两感于邪（即机会性感染）所致。

2. “艾毒”伏邪部位探讨

（1）毒伏血络：艾毒必人络而后致病。络者，血络也。当恣情纵欲、房事过度，或押妓缥娟、不洁交媾，或吸食毒品等，耗伤真阳，致正气亏虚，艾毒由破损的皮肤乘虚而入，伏于血络；或艾毒由母体带人，或经他途直入，舍于血络，成为发病之源。殊途同归，必人血络。从西医学看，不论性传播、母婴传播还是血液传播，其最终也是通过血液循环进人体内。从临床表现看，艾滋病的临床症状主要有发热、咳嗽咳痰、腹泻、神疲乏力、纳呆食少、呕恶、消瘦、口糜、口腔溃疡、淋巴结肿大、卡波济肉瘤等。“毒”是启动因子，即“络脉受损”由“毒邪”启动“络脉受损”导致“络脉血瘀”和“络脉空虚”，引起“络脉病变”；“瘀”在“毒邪伏络”过程中，“瘀”是其枢纽因子，是艾滋病发展的中心环节，也是艾滋病恶化的关键环节。这可能是由于‘毒自络入，深伏为害”，易致“络伤瘀阻”。“络虚气聚”，“虚”为“气不虚不阻”，“至虚之处”，便是留邪之地。

（2）毒伏三焦膜原：感染HIV后，部分患者出现急性感染过程，如发热、淋巴结肿大、咽炎、红色丘疹样痒疹、肌肉痛、头痛、腹泻、恶心或呕吐、肝脾肿大、体重减轻、鹅口疮等。从中医角度辨证分析，系秽湿热毒直犯少阳、雍遏三焦，累及营血与卫分，消烁气阴，甚者逆传厥阴心包，热盛动风、痰蒙心窍。然而，临床多数患者无明显急性期症状，或急性感染期后正胜邪伏，疫毒匿伏三焦膜原，进入8-10年潜伏期。

膜原，《黄帝内经》最早多处记载，至清代得到医家重视与发挥。张志聪在《黄帝内经素问集注·举痛论》注“盖在外则为皮肤、肌肉之腠理，在内则为横连脏腑之膜原，皆三焦通会元气之处。”薛生白更明确指出“膜原者，外通肌肉，内近胃府，即三焦之门户，实一身之半表半里也”（《湿热病》）。膜原，即上中下三焦气化升降、出入、枢机必经之处。在膜原病理力一面，以吴又可等为代表的众医家，已经认识到疫毒秽邪多直犯膜原，由膜原侵及三焦。如吴又可首先提出，疫病“邪自口鼻而入，则其所客……乃表里之分界，是为半表半里也，即所谓横连膜原是也”（《温疫论·原病》）。

艾滋病潜伏期，疫毒（秽湿热毒）潜伏膜原，由膜原侵及三焦，雍遏气机、津血失布、痰浊瘀血互结，常出现持续性淋巴结肿大；同时，疫毒消烁脏腑气阴，损耗三焦元气，感染者容易疲劳，体重波动，易患感冒、肺结核、感染性疾病等；从中医舌、脉象看，常见舌质淡黯或有裂纹、脉弱等。该阶段正邪相持，总体处于正胜邪伏态势。

（3）毒伏元气命门：元气之论，古已有之。“元者，始也”，为宇宙的本原。后来一些思想家认为元气是物质世界的本源，宇宙万物皆由元气所化生，即“万物之生，全禀元气”。了解元气学说的本原，将有助于对人体元气的深刻理解。元气为一身之本。《难经》首先将元气引人医学领域，又称原气，如“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原”。其后，金元四大家之一的李东垣及明代孙一奎、赵献可、张景岳等医家，进一步发展和完善了元气学说。归纳起来，狭义的元气，指藏于肾脏命门、由先天父母精气所化的先天本原之气；广义的元气，指形成人体本身并维持机体生命活动的根本之气，它源于先天，系于命门，充养于后天，通过三焦输布全身，以激发、维持各脏腑经络组织的生理活动和机体防御外邪的功能，是人体整个气系统的核心。所以，有学者认为，人体元气损伤为根本性的病理损伤，其病变范围可涉及三焦多脏腑系统，病变层次深达肾系之命门，临床表现往往具有广泛而深重的特点。艾滋病临床表现恰恰就具有这种特征，随着艾毒不断地损伤元气、阻遏三焦，多脏腑气血阴阳虚衰与各种机会性感染及肿瘤并见，呈现全身性寒热虚实错综复杂之证，与命门元气三焦系统的病理过程相一致。其病变广泛而深重，致死性强，死亡率高，当责之元气受损，本衰难复。

3.艾滋病毒的潜伏病位  长期以来，医学界在临床治疗时发现，所有接受强化治疗的艾滋病病毒携带者在停止治疗后身体中很快又重新出现艾滋病病毒，并由此推断在感染者的机体中不但存在艾滋病病毒的藏身之所，而且机体的免疫系统难以对其进行有效控制。

（1）肠淋巴结：科学家经过进一步研究发现，肠淋巴结中的CD8+T淋巴细胞（细胞毒素T淋巴细胞）活力较差，其他组织中的这种被称为杀手的淋巴细胞通常能够消灭被感染的细胞，控制病毒，但肠淋巴结中的这种淋巴细胞缺乏这一能力，从而导致艾滋病病毒在其中藏身，并逐渐扩散到其他器官，使病情加重。随后，研究人员证实导致肠淋巴结中CD8+T淋巴细胞功能缺损的是TGF-β细胞因子，正是它抑制了CD8+T淋巴细胞的活性，导致其早衰。这一研究可能为彻底战胜艾滋病提供了新思路，比如抑制TGF-β细胞因子，修复功能受损的CD8+T淋巴细胞，以及加强针对肠淋巴结的治疗等。

（2）记忆T细胞：记忆T细胞是一种人体免疫细胞，它是艾滋病病毒的藏身天堂。当其细胞活着时，病毒也就活着；细胞死亡，病毒便释出，感染更多的健康细胞。但另一方面，它也在一定程度上能限制这些病毒的活动。

（3）CD4+T淋巴细胞：艾滋病毒会附着在CD4+T淋巴细胞上，再进入CD4+T淋巴细胞并感染它。当一个人被艾滋病毒感染时，病毒便在感染者体内免疫系统内制造更多的病毒细胞，把它变成制造病毒的工厂。艾滋病毒会不断复制，CD4+T淋巴细胞则被破坏殆尽，免疫系统会再制造新的免疫细胞替代死亡的免疫细胞，但是新制造出的免疫细胞仍免除不了被艾滋病毒感染。即使感染艾滋病毒者感觉身体良好，没有任何症状，但这时可能已经有亿万个CD4+T细胞被破坏了。CD4是最重要的免疫细胞，感染者一旦失去了大量CD4+T淋巴细胞，整个免疫系统就会遭到致命的打击，对各种疾病的感染都失去抵抗力。

二、“正虚”与“邪实”

1.“痰湿”“瘀血”是“毒伏血络”的不良结局  毒伏血络日久，出现络伤瘀阻，表现为肝气郁结，心血瘀阻，多见胀满疼痛，积聚癥瘕，皮肤甲错。或者痰湿内蕴，肺失肃降，肺气奎滞，水气凌心，心阳被抑，脾失健运，胃失和降，水湿内生，聚湿生痰，阻遏气血，多见咳喘胸闷，惊悸怔忡，恶心纳呆，肢体麻木，皮下肿块。

2.毒为病之因，湿和瘀为病之枢，虚为邪之所凑  “毒”是启动因子，即“络脉受损”由“毒邪”启动“络脉受损”导致“络脉血瘀”和“络脉空虚”，引起“络脉病变”；艾毒为体内伏邪，一旦由“新感”触动则变证频生，尤以湿邪见长，湿困于肢体则见倦怠、困重，湿扰清阳可发神疲，湿热煎熬成痰，留驻于肺脏可发咳嗽、咳痰。湿遏脾阳，脾失健运，可见食少纳呆，久之可日渐消瘦，《素问·五运行大论》：“湿伤肉”。湿性黏滞，故此病一旦罹患即缠绵难愈，病邪易耗伤肾精、亏乏气血，肾精不足多发健忘、腰膝酸软症状。气血亏虚，失荣于表可见面色少华、唇甲色淡等。《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋Zaozi010短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”，有人采用《WF－Ⅲ中医（辅助）诊疗系统》将艾滋病期临床常见、多发的症状体征进行了证素转化与评分，以便更客观地观察艾滋病的发病特征，并将湿邪与其他证素要素进行了相关性分析，结果提示湿邪与证素痰、心、肝、脾、肾、阳虚、气虚和精亏等呈中度线性相关。从脏腑辨证来讲，这些发病率超过50%的临床症状以脾系和肾系症状为主，肾为先天之本，脾为后天之本，艾滋病耗伤精血，动摇了先后天之本亦即人身之根本。因此，“湿”在“毒邪伏络”的过程中，“湿”是其枢纽因子，是艾滋病发展的中心环节；“瘀”在“毒邪伏络”过程中，“瘀”是其恶化的关键环节。这可能是由于“毒自络入，深伏为害”，易致“络伤瘀阻”。“虚”为“气不虚不阻”，“至虚之处”，便是留邪之地，“络虚气聚”。艾滋病急性感染期可有外感症状或无症状；潜伏期呈机体抵抗力逐渐下降的趋势，多无明显的不适；到了发病期，正气渐衰，邪气渐盛。

3.“艾毒”常兼夹发病  多数学者认为，该疫毒性质具有：温热性、秽浊性或秽湿性、毒烈性，一旦侵入人体，将雍遏三焦气血，消烁阴精，损耗元气。此外，常与其他因素兼夹发病：①合并其他外邪侵袭，包括六淫、秽浊、疫毒等。艾滋病疫毒藏伏机体，造成气血阴阳广泛损伤，患者在不同阶段病理状态下，处于不同季节气候与地域环境中，极易并发相应的外邪侵袭；②七情、饮食、劳倦等因素的影响。特别是患者得知感染HIV后，长期处于焦虑、恐怖、愤怒、抑郁甚至绝望等负性心理变化，七情过极即可导致人体气血运行紊乱、脏腑功能失调，加重艾滋病病理过程；③合并基础疾病、不同年龄段生理改变与个体体质因素；④毒品影响，见于静脉吸毒感染HIV者；⑤抗病毒药毒副作用的影响（当接受抗病毒药治疗后，常伴随化学药物对机体的多种毒副反应等）。由此不难看出，艾滋病的发病和证候特点常常是多因素交互作用的极为复杂的病理过程。

三、“艾毒伤元”内涵

1.侵蚀细胞  现已证实HIV是嗜T4淋巴细胞和嗜神经细胞的病毒。HIV由皮肤破口或黏膜进入人体血液，主要攻击和破坏的靶细胞T4淋巴细胞（T4淋巴细胞在细胞免疫系统中起着中心调节作用，它能促进B细胞产生抗体），便得T4细胞失去原有的正常免疫功能。当激活免疫反应的T4细胞几乎全部被HIV消除，T4细胞抑制细胞在数量上巨增，相反病人体内T4细胞在数量上骤减，从而导致病人的免疫功能全部衰竭，为条件性感染创造了极为有利的条件。

HIV对神经细胞有亲合力，能侵犯神经系统，引起脑组织的破坏，或者继发条件性感染而致各种中枢神经系统的病变。

2.无视抗体  艾滋病病毒进入人体后，首先遭到巨噬细胞的吞噬，但艾滋病病毒很快改变了巨噬细胞内某些部位的酸性环境，创造了适合其生存的条件，并随即进入CD4+淋T巴细胞大量繁殖，最终使后一种免疫细胞遭到完全破坏。HIV囊膜蛋白易发生抗原性变异，原有抗体失去作用，使中和抗体不能发挥应有的作用。在潜伏感染阶段，HIV前病毒整合入宿主细胞基因组中，免疫会把HIV忽略不被免疫系统识别，自身免疫无法清除。

人体免疫系统具有压制早期艾滋病病毒的能力。最近的研究表明，大多数新感染患者都会发展出中和抗体。这些抗体是附着在病毒之上的水滴状血液蛋白，如果它们仅面对一个目标，它们就能允许患者作出自我防御。但问题是，艾滋病病毒具有变异的能力，其掩饰自身的本领足以使其逃避来自抗体的压力，艾滋病病毒最终会瓦解免疫系统，使其耗竭。一些艾滋病病毒会使部分外层蛋白发生变异，变异后一种酶就有可能将一个糖分子附着其上，干扰抗体的攻击。但这种“聚糖盾牌”现象并不能在所有病例中观察到。其他病毒则会使中和抗体直接粘连的部分外层蛋白发生变异。 

HIV-1会入侵名为T淋巴细胞的免疫系统细胞，“劫持”T淋巴细胞的“分子机器”从而制造更多HIV-1，最终摧毁宿主细胞——这导致被感染的人群更易受到其他致命疾病的影响。然而，T淋巴细胞也不是易被击中的目标。在它们的反病毒防御系统里有一类名为APOBEC3s的蛋白质，后者具备阻止HIV-1自我复制的能力。然而，HIV-1也具备反防御机制——一种名为病毒体感染因子（Vif）的蛋白质，它能够导致T淋巴细胞摧毁自己的APOBEC3s。

3.助发癌变  HIV和其他逆转录病毒一样，当逆转录酶使病毒的RNA作为模板合成DNA而成前病毒DNA整合到宿主细胞的DNA中时，HIV带有的致癌基因可使细胞发生癌性转化，特别是在细胞免疫遭到破坏，丧失免疫监视作用的情况下，细胞癌变更易发生。

4.夺取生命  艾滋病患者的存活时间长短与其被感染的亚型病毒种类有很大的关系。艾滋病患者的平均存活时间因被感染的亚型种类不同而有很大的差异，尽管这些研究对象被感染的病毒数量基本上是一样的。A亚型病毒感染者的平均存活时间为8.8年，而D亚型病毒感染者的平均存活时间降至为6.9年，而D亚型和A亚型病毒的混合感染者的存活时间更短，平均只有5.8年。

第四节 病机枢纽

一、“艾毒”与虚实病机

如上所述，“艾毒”致病，损伤血络，血络受损，则致湿邪为患，瘀阻丛生。瘀湿交织，则元气愈虚，邪气愈实。最终气血阴阳亏虚，艾毒独胜而亡。艾毒内侵，虚实错杂的机制如下（见图5-5）：

图5-5  艾毒伤元导致虚实错杂的机制演变

1.虚引毒犯  “正气存内，邪不可干”；正气若虚（君火失明，相火扰动），则艾毒乘虚而入，伺机作乱。对于这一点，王小平等认为：艾滋病疫毒自外而入，潜伏膜原，每因正气虚弱而发病。因为“膜原者，外通肌肉，内近胃府，即三焦之门户”，所以，疫毒由膜原侵及三焦，损伤脏腑气阴，致使气机失调，气化失常，津血失布。郭敬志等认为，“元气亏虚”贯穿于艾滋病感染和发病的全过程，“邪之所凑，其气必虚。”无论任何病邪的入侵，气虚都是重要的前提条件，HIV也不例外。机体即使没有气虚的表现，也有气虚的趋势。当机体感染HIV后，作为温邪耗伤人体元气，通过“壮火食气”使人体处于气虚状态。杨小平等认为，艾滋病急性感染期可有外感症状或无症状；潜伏期呈机体抵抗力逐渐下降的趋势，多无明显的不适；到了发病期，正气渐衰，邪气渐盛，脏腑气血功能减损，多表现出“虚劳”征象。

2.毒伏元损  疫毒潜伏于内而不断繁殖，则暗损营血，渐耗正气，逐渐酿成邪盛正虚之败势，以至于邪毒壅盛，内犯脏腑，外侵肌肤，酿灼津血而为痰瘀，壅涩经络而成肿核。正气衰微，则内外诸邪更得以重创感染之机会，从而形成一个恶性循环。日久终成邪毒泛滥，五脏虚损，气血津液耗尽，阴阳离决而亡。久则正气日耗邪气渐盛，病情频频发作，此时加之外邪，病情往往恶化而导致阴阳离绝，患者死亡。

3. 脾虚湿聚  艾滋病“疫毒”侵入，首先损伤人体元气，致先天元气受损，而元气自身无力修复，只能靠后天脾脏的运化输布来补充，在后天滋养先天的同时，后天脾脏也受到损伤。艾滋病“疫毒”侵袭人体，损伤元气，而后导致脾脏运化功能失常，气血化生乏源，一方面水谷精微不能吸收输布，渐致他脏受损；另一方面，脾为中土，喜燥恶湿，脾运不健，则湿邪内生，继发痰饮、水湿等病理产物而进一步加重病情。还有人证明，湿邪与心、肝、脾、肾、阳虚、气虚和精亏等呈中度线性相关。湿聚，于肺脏可发咳嗽、咳痰，于胸脘可见满闷、呕恶，于肢体则见倦怠、困重，于肠胃可见食少纳呆，口淡口黏，腹泻乏力，舌苔润滑及腻，日久消瘦；湿之甚者，热炼成痰，导致淋巴结肿大。

4.累及多脏  在对新疆艾滋病高发1151例艾滋病感染者中医证候调查基础上，由名老中医进行多次专家辨证及讨论，总结并提出的新疆地区艾滋病中医证候，有独特的病机特点，其证候特征以肺、脾、肾三脏虚损最为明显。HIV病毒入侵人体，不断损伤人体正气，正气不足以抗邪，导致肺、脾、肾三脏功能失常。新疆地区多食牛羊肉，口味以咸、辣、油腻为主，导致脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，遂成气虚湿阻证；或因新疆天气寒冷，湿易从寒化，成为寒湿之证，阻遏卫阳，形成气虚湿阻证；由于天气严寒，故多食酒酪，湿邪多从热化，脾气虚而湿热丛生。脾为生气之源，脾运不健，则湿邪内生，故脾气亏虚伴有湿邪，进而导致五脏气血阴阳俱虚，尤其是脾、肺、肾三脏气虚是贯穿艾滋病全过程的基本病机。小儿于潜伏期或发病期，毒犯脾肾，致脾肾气阳两虚，成慢性腹泻，大便溏烂，甚者泻下如水注，顽谷不化，或五更泄泻，畏寒肢冷，食少纳差，日渐神疲乏力，夜寐不安，面色无华或萎黄，毛发稀疏，皮弱肉薄，性急易怒，或表情呆滞，舌淡红，苔少或腻，脉细弱，指纹淡，甚至形成疳气、疳积等。也有人认为，艾毒入侵，不仅肺、脾、肾三脏脏气受损，更是血、阴、阳皆虚，统括心、肝、肾。如，肝血虚者，肝血不足，营血亏损，筋脉失养，多见头晕目眩，手足震颤，肢体麻木，两目干涩；心血虚者，血脉失充，心神失养，多见面色苍白无华，心烦，失眠多梦，头痛头晕，健忘；肺阴虚者，多见干咳无痰，口干咽燥，声音嘶哑，潮热盗汗；肝阴虚者，肝阴不足，多见烦躁不安，肢体麻木，手足抽搐，颈项强拘，视力减退；肾阴虚者，阴液暗耗，相火亢盛，多见形体消瘦，头晕耳鸣，颧红盗汗，腰膝酸软，骨蒸潮热。有人在208例HIV感染者的证素分析中，发现病性首位是气虚，其他依次为血虚、肾虚、阴虚、湿痰、阳虚等。随着元气与各脏腑之气的亏损加剧，机体抗御外邪功能减退，对风、寒、湿、热等外淫的抵抗力不足而容易伴发多重的感染。

5.虚深毒重  由于元气耗伤，抵御病邪能力下降，常出现疮疡病变，表现为皮肤黏膜病变的疱疹红肿热痛及溃破糜烂等。常见的有各种斑疹、蛇串疮、癣、口糜等。艾毒所导致的这些疮疡的性质有热、湿、风、瘀之分，热者出现红肿热痛、舌质红等症，湿者出现溃烂流水、舌苔腻等症，风者痒窜流走，瘀者坚硬疼痛。元损日久，艾毒成灾。或从阳化为火毒；或从阴化为寒毒；或结于皮肤，发为疮毒；或积于体内，成为癌毒。

6.虚就瘀成  艾毒入络，耗气伤精。精亏气损，新血难生，血中之气难行，故成瘀血，留滞伤精而耗气。小儿先天不足，艾毒伏于经络肌肤，则见颈部臖核肿大或全身瘰疬，压之疼痛，痛处不移；艾毒深伏脏腑，则腹中癥瘕积聚，舌淡或黯红，有瘀斑瘀点，指纹紫涩，脉弦或细涩。瘀深热亦重。症可见口咽干燥，或头面疱疹，或肌肤斑疹、溃烂，或外阴瘙痒、疼痛、红疹。或高热，舌红，苔黄厚或黄腻，脉数。

7.因虚致实  感染HIV后，部分患者出现急性感染过程，如发热、淋巴结肿大、咽炎、红色丘疹样痒疹、肌肉痛、头痛、腹泻、恶心或呕吐、肝脾肿大、体重减轻、鹅口疮等。从中医角度辨证分析，系秽湿热毒直犯少阳、雍遏三焦，累及营血与卫分，消烁气阴，甚者逆传厥阴心包，热盛动风、痰蒙心窍。

针对急性感染过程中出现发热、咽炎、头痛、腹泻、恶呕等症，李发枝等分别将不同症状根据不同病情统一在不同证型之中，条理清晰，言之有据。比如发热，因外感分为四种证型：风热郁卫证、风寒袭表证、邪犯少阳证，湿热郁遏卫分证。发热亦有因内伤而分为中气亏虚和气血亏虚两种证型，但多为病情迁延日久，故表现出“虚”的临床症状。再比如急性感染期的头痛，分为风热上壅和热盛风动证。风热上壅证表现为头胀痛，遇热加重，黄涕，或伴发热，舌质红，苔薄黄，脉浮或浮数。热盛风动证主要表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，或伴肢体抽搐，或角弓反张，或便秘，或发热，舌质红，苔黄，脉弦数。皆为鲜明的实症表现，只宜清解，不宜补虚。

8.实邪演变  艾滋病在疾病发展的过程中，与实邪关系密切，并在不同的病情阶段，表现为不同的病理特点。王振坤认为，HIV感染后的混合感染，常辨证为痰血内热，初期兼外感；中期表现为痰湿秽浊在脾胃；后期则形成肉瘤疖肿。同为感染，在感染的不同阶段，表现各有侧重。同为瘰疬，在急性感染期可伴随咽痛红肿，皮肤红色斑疹，头痛身痛，腹痛腹泻，恶心呕吐，鹅口疮或口糜等，予以清解透热、凉血解毒之法；在艾滋病前期则以瘰疬（持续性全身性淋巴结肿大）为主，无外感症状，采用清热解毒、软坚散结之法。此外，若单从邪实而论，从急性感染期艾毒首犯肺卫，到艾滋病前期艾毒邪入三焦，最后艾滋病期，艾毒气营两燔，表现艾毒在不同的病情阶段纵深发展、演变的过程。

二、“伤元”与免疫受损

1.HIV感染对CD4+T淋巴细胞的影响  HIV感染CD4+T淋巴细胞后，首先引起细胞功能的障碍。表现有对可溶性抗原如破伤风毒素的识别和反应存在缺陷，虽然对有丝分裂原植物血凝素（PHA）的反应仍然正常。细胞因子产生减少，IL-2R表达减少和对B淋巴细胞提供辅助能力降低等。当HIV病毒在宿主细胞内大量繁殖，导致细胞的溶解和破裂。HIV在细胞内复制后，以芽生方式释出时可引起细胞膜的损伤。由于HIV可抑制细胞膜磷脂的合成从而影响细胞膜的功能，导致细胞病变。HIV还可以感染骨髓干细胞导致CD4+T淋巴细胞减少。

当受HIV感染的CD4+T淋巴细胞表面存在的gp120发生表达后，它可以与未感染的CD4+T淋巴细胞CD4分子结合，形成融合细胞，从而改变细胞膜的通透性，引起细胞的溶解和破坏。游离的gp120也可以与未感染的CD4+T淋巴细胞结合，作为抗体介导依赖性细胞毒作用的抗原，使CD4+T淋巴细胞成为靶细胞，受K细胞攻击而损伤。gp41透膜蛋白，能抑制有丝分裂原和抗原刺激淋巴细胞的增殖反应，从而使CD4+T淋巴细胞减少。HIV感染后一般首先出现CD4+T淋巴细胞轻度至中度降低，该细胞总数可持续数年不变，反应病毒为免疫应答所抑制。历经一段时间后，CD4+T细胞逐渐进行性下降，表明病毒逐渐逃脱了免疫应答的控制。当CD4+T淋巴细胞一旦下降至0.2×109/L（200细胞/μl）或更低时，则就可出现机会性感染。

2.HIV感染对其他免疫细胞的影响。

（1）单核巨噬细胞：因其表面也具有CD4受体，所以也易被HIV侵犯，但其感染率远远低于CD4+T淋巴细胞。研究发现被HIV感染的单核巨噬细胞有播散HIV感染的作用，它可以携带HIV进入中枢神经系统。在脑细胞中受HIV感染的主要是单核-巨噬细胞，如小胶质细胞。HIV感染的单核-巨噬细胞释放毒性因子可以损害神经系统。当一定数量的单核-巨噬细胞功能受损时，就会导致机体抗HIV感染和其他感染的能力降低。并且CD4+T淋巴细胞功能受损，也和单核-巨噬细胞功能损害有关。

（2）CD8+T淋巴细胞：在HIV感染初期，CD8+T淋巴细胞具有抑制病毒复制和传播作用，当功能受损时HIV感染者病情发展。在HIV感染的进展期，HIV-1特异的细胞毒T淋巴细胞（CTL）的数目进行性减少，说明CD8+T淋巴细胞对HIV特异的细胞溶解活力的丧失，可能与CTL减少有部分关系。HIV选择性变异和由于CD4+T淋巴细胞的破坏也是促使HIV特异性细胞溶解活力丧失的原因。

（3）B淋巴细胞：HIV感染后，可通过多克隆抗体激活B淋巴细胞，使外周血液中B淋巴细胞数量增加，分泌免疫球蛋白，使IgG和IgM的水平增高。同时B淋巴细胞对新抗原刺激的反应性降低。因此，在HIV感染进展时，化脓性感染增加，而对流感A病毒疫苗和乙肝疫苗的抗体反应降低。HIV感染，B淋巴细胞多源活化的机制不明，可能是由于缺乏正常T细胞的调节，B淋巴细胞被Epstein-Barr病毒激活阶段，或HIV直接激活B淋巴细胞。

第五节  演变过程

图5-6是HIV感染的自然病程，它清晰地描述了病毒载量和CD4+T淋巴细胞数以及与病程的相互关系。表7-3显示了艾滋病不同时期的诊断标准。在此基础上，我们绘制了其中医病机演变过程（见图5-7）。与所有血液感染性疾病一样，艾滋病也具有明显的无症状期（潜伏期），从这个模型可以看出：①疾病发展演变的过程；②不同时期的病机特点和证候特征；③西医干预的主要时机及对证候的影响；④中医药干预环节和背景的选择。这个模型还可以为中医药分期辨证制订方案提供依据。

图5-6  HIV感染的自然病程

表5-3  艾滋病不同时期的诊断标准

图5-7  艾毒伤元假说及病机传变模式图

一、艾毒入络期

即艾滋病急性感染期，通常发生在初次感染HIV后2～4周左右。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数病人临床症状轻微，持续1～3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。此期在血液中可检出HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4+/CD8+比值亦可倒置。部分病人可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。

艾毒必入络而后致病。络者，血络也。当恣情纵欲、房事过度，或不洁交媾，或吸食毒品等，耗伤真阳，致正气亏虚，艾毒由破损的皮腠乘虚而入，伏于血络；或艾毒由母体带入，或经他途直入，舍于血络，成为发病之源。正气强者不即时发病，而潜伏于三焦膜原，或伏于营分血络；正气虚者，可出现急性感染综合征，此时疫毒湿热之邪流布三焦，郁伏血分，卫气营血俱可受累。

二、艾毒伏络期

艾滋病病毒侵入人体后一部分人一直无症状，直接进入无症状期。艾滋病潜伏期的长短个体差异极大，这可能与入侵艾滋病病毒的类型、强度、数量、感染途径以及感染者自身的免疫功能、健康状态、营养情况、年龄、生活和医疗条件、心理因素等有关。一般为6～10年，但是有大约5%～15%的人在2～3年内就进展为艾滋病，称为快速进展者，另外还有5%的患者其免疫功能可以维持正常达12年以上，称为长期不进展者。

就中医理论而言，随着正邪交争，邪势渐衰；然而疫毒酷烈，正不达邪，继之潜伏于三焦膜原或营阴血分，进入长达数年无症状感染期。伴随着正气的耗竭，疫毒之邪将伺机待发。日久营卫失调，气血津液生化不足，血络益虚，毒邪深伏，正所谓“最虚之处，便是容邪之处”。

三、艾毒伤元期

即潜伏期后开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直至发展成为典型的艾滋病的一段时间。该期有很多命名，包括“艾滋病相关综合征”“淋巴结病相关综合征”“持续性泛发性淋巴结病”“艾滋病前综合征”等。此期病人已具备了艾滋病的最基本特点，即细胞免疫缺陷，只是症状较轻而已。

主要的临床表现有：①淋巴结肿大，主要是浅表淋巴结肿大，发生的部位多见于头颈部、腋窝、腹股沟、颈后、耳前、耳后、股淋巴结、颌下等，约30%的病人临床上只有浅表淋巴结肿大，而无其他全身症状；②常有病毒性疾病的全身不适，肌肉疼痛等症状，约50%的患者有疲倦无力及周期性低热，夜间盗汗，约1/3的患者体重减轻10%以上，有的患者头疼、抑郁焦虑，有的出现感觉神经末梢病变，有的可出现反应性精神紊乱，3/4的患者可出现脾肿大；③经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。

从中医外感病学看，艾滋病“疫毒”侵入，首先损伤人体元气，致先天元气受损，而元气自身无力修复，只能靠后天脾脏的运化输布来补充，在后天滋养先天的同时，后天脾脏也受到损伤。艾滋病“疫毒”侵袭人体，损伤元气，而后导致脾脏运化功能失常，气血化生乏源，一方面水谷精微不能吸收输布，渐致他脏受损；另一方面，脾为中土，喜燥恶湿，脾运不健，则湿邪内生，继发痰饮、水湿等病理产物而进一步加重病情。还有人证明，湿邪与心、肝、脾、肾、阳虚、气虚和精亏等呈中度线性相关。湿聚，于肺脏可发咳嗽、咳痰，于胸脘可见满闷、呕恶，于肢体则见倦怠、困重，于肠胃可见食少纳呆，口淡口黏，腹泻乏力，舌苔润滑及腻，日久消瘦；湿之甚者，热炼成痰，导致淋巴结肿大。

四、毒邪两感期

即典型的艾滋病期，此期具有三个基本特点：①严重的细胞免疫缺陷，特别是T4细胞的严重缺损；②发生各种致命性机会性感染，特别是卡氏肺囊虫肺炎（PCP）；③发生各种恶性肿瘤，尤其是卡波西肉瘤（KS）。

PCP和KS可以单独发生，也可以同时发生。艾滋病患者发生PCP的比例占64%。同时发生PCP和KS的比例占60%，同时发生PCP和KS时迅速死亡。近些年来由于结核病又开始严重流行，并发结核病已成为艾滋病死亡的重要原因。艾滋病的终极时期，免疫功能全面崩溃，患者出现各种严重的综合病征，直至死亡。此期相当于艾滋病期的早期阶段。为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多＜200/mm3，血浆HIV病毒载量明显升高。

各系统常见的机会性感染及肿瘤如下（详见常见机会性感染诊断部分）：①呼吸系统，如肺孢子菌肺炎，肺结核，复发性细菌、真菌性肺炎；②中枢神经系统，如隐球菌脑膜炎，结核性脑膜炎，弓形虫脑病，各种病毒性脑膜脑炎；③消化系统，如白念珠菌食管炎，巨细胞病毒性食管炎、肠炎，沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎；④口腔，如鹅口疮，舌毛状白斑，复发性口腔溃疡，牙龈炎；⑤皮肤，如带状疱疹，传染性软疣，尖锐湿疣，真菌性皮炎，甲癣；⑥眼部，如巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎；⑦肿瘤，如恶性淋巴瘤，卡波西肉瘤。

从中医外感病学看，患者免疫功能显著下降，诸脏精气衰竭，病及元阴元阳，同时邪毒鸱张，弥漫三焦上下内外，邪毒壅盛，内犯脏腑，外侵肌肤，酿灼津血而为痰瘀，实者愈实，虚者愈虚。也有观点认为，随着疾病的进展，人体的元气逐渐损伤，五脏阴津耗伤，易引起阴虚发热，特别是在艾滋病期，阴虚内热证占发热的比重较大，宜滋阴清热。不论是以阴虚为主，还是邪毒弥漫三焦，在艾毒炽盛期，艾毒可流注于肺、肌肤、脑、胃肠等各大器官与组织，从而表现为多系统的破坏与损害。从中医的角度，无论侵犯何器官、组织，都可能牵涉五脏。

艾毒灼肺，一方面以嗽、痰、哮为主要表现。其证型可有，热毒内蕴兼肺卫表证，伴咳嗽咳痰；湿热侵犯少阳（肝、胆），伴胸脘痞满；湿热疫毒，壅滞三焦，伴咳吐黏痰；热伏阴分，伴五心烦热，骨蒸盗汗，口咽干燥。若仅就中医之“肺”而言，可表现为痰热壅肺（咳痰黄稠，咳嗽或喘，鼻塞流黄涕），外寒内饮（咳嗽或哮喘，或有痰鸣，无汗，遇风寒则咳喘加重，咳痰清稀或白黏，或无痰，舌质红或稍淡，苔薄白而滑，脉紧）。

马素娜等通过对282例艾滋病患者咳嗽的分析，却发现其病因以虚为主，归结为元气亏虚，同时受外感六淫之邪气的侵扰主要为“风”“湿”“热”。另一方面，以呼吸困难为主要表现。中医认为“肺为气之主，肾为气之根”，呼吸困难的基本病机为本虚标实，本虚责之肺脾肾：肺虚则气失所主、少气不足以息，或肾元不固，摄纳失常，则气不归元，致气逆于肺而喘，脾失健运，则聚湿生痰；标实为痰浊、湿热、瘀血内阻于肺。刘志斌等认为，脾胃虚弱是艾滋病的基本证型；李发枝等提出艾滋病“疫毒”首先损伤脾脏，在脾肺气虚的基础上复感外邪，从而导致肺失宣降，肺气上逆，或以邪实为主，或以正虚为主，或见虚实相兼。张明利认为艾滋病呼吸困难属本虚标实证，其病机为邪毒内蕴、水凌心肺，同时肺气亏虚，致肺气宣降不利，出现喘促胸闷。刘爱华等提出艾滋病毒为湿热性质的疫疠之气，由于湿热疫毒弥漫三焦上下内外，破坏人体全身气机和气化功能，导致正气虚弱及痰饮、瘀血等病理产物形成，艾滋病人所见的多种症状均与此相关。

艾毒侵犯肌肤表现为口腔溃疡、带状疱疹、淋巴结肿大（广泛部位）等皮肤病变。皮肤病变病机复杂，不但涉及五脏，还涉及其他。以口腔溃疡为例。有人认为心开窍于口，脾开窍于舌，故口腔溃疡与心、脾密切相关，可分为脾胃湿热，心火上炎，脾虚寒湿证。还有人认为，舌与脏腑关系密切，舌尖属心肺，中央属脾胃，边缘属肝胆，舌根属肾，腮、颊、牙龈属胃。艾滋病复发性口腔溃疡的发生是由于感受毒邪、饮食不节、过食肥甘辛辣、酒食热毒，损及脾胃等致心脾积热，熏蒸于上，发为口疮；或劳倦过度，脾胃亏虚，水湿不运，湿遏热伏，上渍口舌，而致口疮；或胃虚不能调剂上下，而致上热下寒之寒热错杂证，上热（火）致口腔溃疡，下寒致大便溏泻；或患者素体阴液不足，或久病阴损，虚火内生，灼伤口舌，乃至口舌生疮。病变部位在口，与心、脾、胃、肝、肾关系密切。还有人认为，艾滋病口腔溃疡与风寒湿热燥，痰饮、瘀血等密切相关（艾滋病疮疡病因病机）。这说明，口腔溃疡不但与五脏相关，还与内生六淫，及痰饮、瘀血等病理产物相关，说明其病机复杂，相关甚广。

艾毒犯胃肠亦涉及多个脏腑，有人认为，以脾胃、肝、胆、大肠为主。归纳起来，与两个方面有关，一为正气虚弱，一为抗病毒治疗损伤脾胃阳气。正气虚弱体现为，AIDS发展过程中，邪毒耗伤患者机体元气，脏腑功能失调，水液代谢障碍，肺、脾、肾代谢水液功能失职，从而使水湿下注于肠道而致。药毒损伤则是AIDS病人在接受高效抗反转录抗病毒治疗后，药毒损伤机体脾胃元气，使脾失健运而致。从内外因的角度，外因主要归因于湿邪，湿邪入侵，损伤脾胃，运化失常，所谓“湿盛则濡泄”；内因与脾虚关系密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。也有人认为，艾毒犯胃肠，与三焦、肝相关，乃湿热浊毒，壅滞三焦所致，表现为肠鸣腹痛，大便溏泻，黏滞不爽。与肝相关，乃肝气郁结不舒，元气亏虚，湿邪流滞不去，肝郁脾虚，导致腹痛腹泻，胁胀或痛，面色青黄。

艾毒犯脑则表现为神经系统症状，或头痛、或痴呆，不一而足。头痛病因病机复杂，形式纷繁。或六淫之邪外袭，阴阳气血失调，艾毒上注，可导致头痛；或因长期受病毒侵袭，以致脏腑虚衰，调摄失宜，或复感于邪、饮食不节、抗艾滋病毒药物、情志失调，湿邪内阻，痰浊稽留，清阳不升，气机逆乱，瘀阻脉络，气血不能上注于头，脑失所养，故见头痛；或因性欲妄动、房事过度，或因吸毒成瘾而耗伤肾精，乙癸同源，肝肾精血亏虚，髓海不足，可见头痛，因此，艾滋病头痛病与肝肾密切相关，反复发作，迁延不愈。

若热毒上扰，头胀痛如裂，伴高热、恶心呕吐，项背强直，身痛恶风，甚则神昏谵语，舌质红，苔黄，脉数。合并外感者，头部胀痛或头重如裹，全身酸痛不适，或恶风发热，或鼻塞声重流涕，苔薄白或薄黄，脉浮。痰浊阻络：头痛昏蒙或刺痛，痛处固定不移，久治难愈；痰湿重者，头目不清，伴呕恶胸痞，食欲不振，身体肥胖，苔白滑或腻，脉滑或濡；瘀血重者，头痛如刺，多有头部外伤史。舌紫黯或有瘀斑，脉细涩。气血两虚：头晕头痛，痛势绵绵，卧床休息则痛减，劳累活动则痛剧，面色无华，食欲不振，神疲乏力，心悸多梦；舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。肾虚精亏：头部空痛，常伴眩晕，动则痛甚，伴腰膝酸软，神疲乏力，或五心烦热，耳鸣少寐，舌红或淡，苔薄少，脉沉细尺弱；阴虚阳亢者，可见头胀痛，伴眩晕，面部潮红，心烦易怒，夜寐多梦，肢体麻木。

痴呆，有医家认为，多因艾滋病疫毒损伤脾肾所致其病机有虚实之别（属实者多因疫毒伤脾，痰浊内生，疫毒与痰浊蒙蔽清窍与神明；属虚者则为疫毒伤肾，髓海空虚，脑腑失养。一为脾虚痰浊阻窍证主要表现为神情呆滞，表情淡漠，少言寡语，行动迟缓，反应迟钝；一为肾精亏虚证，与脾虚痰浊阻窍证相类，但舌质正常或偏红，苔少或薄白，脉沉细或尺脉无力。

五、艾毒竭元期

相当于艾滋病终末期，出现多器官功能衰竭，如呼吸衰竭、循环衰竭、肝衰竭、肾衰竭等。

从中医外感病学看，该期属于艾滋病晚期，元气耗损殆尽，多脏腑气血阴阳俱衰，寒热虚实错杂，变证险证重生，随时有生命危险。但留得一分元气，便多一分生机。因此，元气若能恢复，则艾毒竭元期变为毒竭元复期，机体尚有可为；元气不能恢复，则该期为艾滋病终末期，毒盛元竭，阴阳离绝。

在艾毒竭元期，有人认为，肾气虚不但是艾滋病病情进展的关键因素，更是晚期元气耗损殆尽的关键。肾乃先天之本，气之根。先天不足，肾精亏虚，或后天失养，脾气虚损无法充养先天之根，均可导致肾气亏虚。张苑莉认为，肾虚是艾滋病发生发展的根本原因。无论先天之精或是后天之精都蕴藏于肾中无故不泄于外。元气乃肾中所含先天之精所化生并依赖于后天水谷之精的充养，肾精封藏于内则机体各脏腑功能正常运转，肾精盛则元气足。元气足则正气旺。正气旺则达邪外出，免受邪侵。艾滋病病毒侵袭人体，损伤人体正气，导致元气不足，肾精亏虚，肾虚则神经-内分泌-免疫系统调节失调，而整体失衡机体免疫系统遭到破坏而无力抗邪继发他病。从国内外艾滋病患者的临床表现分析来看，在艾滋病的发展过程中，以肾阴虚和肾阳虚为主，虽然艾滋病患者在晚期表现为五脏俱虚，但以肾虚为根本。

也有人认为，肾精亏耗和脾肾阳虚为该期的主要表现。肾精亏耗导致阴阳两虚，表现为低热盗汗，畏寒肢冷，五更泄泻，腰膝酸痛，健忘耳鸣，发脱齿落，阳痿或闭经，倦怠嗜卧，动则气喘，舌淡暗少苔，脉沉细尺部尤弱。脾肾阳虚则表现为暴泻如注，畏寒肢冷，神倦疲惫，气短懒言，消瘦干枯，眼窝深陷，食欲不振，舌苔白腻，脉沉细弱。

六、毒衰元复期

在艾滋病期，经抗病毒治疗可以达到“毒衰元复”，即患者病毒受到抑制，实现免疫重建，恢复到无症状期的状态。

此期虽然机体元气恢复，脏安腑畅，但艾毒仍然伏于络脉深层，抗病毒药物的毒副反应仍然存在，需要中医药调理脏腑功能以增效减毒。 

第六节 证治概要

根据艾滋病的发病机制和临床表现，我们模拟了中西医的干预模式图（图5-7），实线箭头表示已有较好效应的干预方向，但仍然有待进一步提高疗效；虚线箭头表示干预力度不够，需要努力提高的研究方向。当然，无论哪一个作用环节，都需要中西医两个方面既竞争又合作，从而获得总体效应的提高。

图5-7  艾滋病中西医干预模式

一、辨证论治

2004年，国家中医药管理局修定了《艾滋病中医临床治疗技术方案（试行）》，根据艾滋病发病的不同阶段，将急性感染期、无症状HIV感染期、AIDS期（艾滋病期）进行按期辨证论治，。

1.急性感染期  

（1）风热型：症见身热、头痛、咽痛、微恶风、咳嗽痰黄稠、自汗出、脉浮数、舌苔薄白或兼黄。治以辛凉解表，银翘散加减，可配合板蓝根冲剂、VC银翘片。

（2）风寒型：症见恶风、恶寒明显，头痛剧烈，发热汗不出，周身肌肉疼痛，脉浮紧，舌苔薄白。治以辛温解表，荆防败毒散加减，可配合川芎茶调散、正柴胡饮。

2.无症状期  

（1）气血两亏型：平素体质虚弱，面色苍白，畏风寒，易感冒，声低气怯，时有自汗，舌质淡，脉虚弱或细弱。治以气血双补，八珍汤或归脾汤加减，可配合人参归脾丸。

（2）肝郁气滞火旺型：平素性格内向，情感脆弱，情绪易抑郁，得知自己感染HIV后，更是焦虑恐惧，胸胁胀闷，失眠多梦，不能控制自己的情绪，甚至产生轻生念头，妇女可有月经不调，乳房少腹结块，查体可较早出现淋巴结肿大，舌苔薄白，脉弦。治以疏肝理气，柴胡疏肝散加减，可配合丹栀逍遥丸。

（3）痰热内扰型：平素饮食不节，或嗜食辛辣厚腻，易于心烦急躁，口苦吞酸，呕恶嗳气，失眠，目眩头晕，苔腻而黄，脉滑数。治以化痰清热，理气和中，温胆汤加减。

3.发病期

（1）热毒内蕴，痰热壅肺：咳嗽、喘息、痰多色黄、发热、头痛为主症；胸痛，口干口苦、皮疹或疱疹，或大热、大渴、大汗出、日晡潮热为次症；舌红苔白或兼黄，脉浮数或弦数。治以清热解毒，宣肺化痰，清金化痰汤合麻杏石甘汤加减，可配合羚羊清肺散，二母宁嗽丸。艾滋病机会性感染之上呼吸道感染、肺炎（包括PCP）初、中期可参考此型论治。

（2）气阴两虚，肺肾不足：低热盗汗，五心烦热，干咳少痰，痰稠黏难咳出，乏力为主症；口干咽燥，午后或夜间发热，或骨蒸潮热，心烦少寐，颧红，尿黄，或面色白、气短心悸，头晕，咳嗽无力、咳痰困难或夹血丝，或恶风、多汗，皮肤受风后起痒疹、如粟粒或成片状为次证；舌脉：舌质干红，少苔，脉细数。治以补肺益气，滋肾养阴，生脉散合百合固金汤加减，可配合生脉饮口服液或胶囊，养阴清肺丸。艾滋病呼吸系统机会性感染（包括PCP）之后期可参考此型论治。

（3）气虚血瘀，邪毒壅滞：乏力气短，躯干或四肢有固定痛处或肿块，甚至肌肤甲错，面色萎黄或黯黑为主症；口干不欲饮，午后或夜间发热，或自感身体某局部发热，或热势时高时低，遇劳而复发或加重，自汗，易感冒，食少便溏，或肢体麻木，甚至偏瘫，或脱发为次症；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑、脉涩。治以益气活血，化瘀解毒，补中益气汤合血府逐瘀汤加减，可配合血府逐瘀口服液或胶囊，补中益气丸。艾滋病见周围神经炎、带状疱疹后遗症、脂溢性皮炎等可参考此型论治。

（4）肝经风火，湿毒蕴结：疱疹，口疮，不易愈合为主症；皮肤瘙痒或糜烂、溃疡、或小水泡、疼痛、灼热，或发于面部躯干，或发于口角、二阴，口苦，心烦易怒为次症；苔腻质红，脉滑数。治以清肝泻火，利湿解毒，龙胆泻肝汤加减，可配合龙胆泻肝丸、皮肤病血毒丸或防风通圣丸，冰硼散、锡类散、湿毒膏外涂患处。艾滋病见带状疱疹、单纯性疱疹、脓疱疮、脂溢性皮炎、药疹等可参考此型论治。

（5）气郁痰阻，瘀血内停：瘰疬肿块，抑郁寡欢，病情常随情绪而变化，善太息，按之不痛或轻痛，胸胁胀满为主症；梅核气，或大便不爽，妇女可见月经不畅或痛经或兼血块为次症；舌淡红苔薄白，脉弦。治以利气化痰，解毒散结，消瘰丸合逍遥丸加减，可配合内消瘰疠丸、牛黄解毒片。艾滋病出现的卡波西肉瘤，或淋巴瘤紫色丘疹和结节，或颈部淋巴结核等可参考此型论治。

（6）脾肾亏虚，湿邪阻滞：腹泻便溏，脘闷食少为主症。次症：大便如稀水，间歇发作，或持续不断而迁延难愈；或泄泻清稀，甚则如水，腹痛肠鸣，恶寒发热，泻下急迫；或腹痛，大便不爽，粪便黄而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄；或泻下粪臭如败卵，得泻而痛减，伴不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭；或大便时溏时泻，时发时止，日久不愈，水谷不化，稍进油腻等难消之物或凉食则发，食少腹胀，面色萎黄；或五更泄泻，甚则滑泄不禁，迁延反复，形寒肢冷，腰膝酸软，腹痛绵绵，下腹肿胀，脱肛；或恶心、呕吐、食欲不振，腹痛腹胀，泄泻频多，经久不愈；或伴腰酸腿软，消瘦痿弱，毛发疏落，耳聋耳鸣。舌淡苔白或黄腻或厚腻秽浊，脉沉细或滑数，或濡缓。治以和胃健脾，利湿止泻，参芩白术散加减，可配合参苓白术丸、葛根芩连微丸、四神丸。艾滋病以消化道为主的各种慢性疾病可参考此型论治。

（7）元气虚衰，肾阴亏涸：主症为消瘦脱形，乏力身摇，水谷难入。此症为四肢厥逆，神识似清似迷，冷汗淋漓，或喘脱息高；耳鸣重听，齿摇发脱，排尿困难，鸡鸣泄泻，下利清谷或洞泄不止；或口腔舌面布满腐糜；或面色苍白，疲惫腰酸，两耳不聪，小便频数，夜尿增多，甚至失禁；女子月经不行，带下清稀或子宫脱垂；口干咽燥，声音嘶哑。舌苔灰或黑或舌光剥无苔，脉沉弱或虚大无力或脉微欲绝。治以大补元气，滋阴补肾，补天大造丸加减，可配合参麦注射液合六味地黄丸或左归丸。艾滋病晚期恶液质可参考此型酌情治疗。

二、对症治疗

1.发热  对因严重感染造成的高热持续不退者，可选用白虎汤加淡竹叶、丹皮、大黄、山栀、水牛角等药物；对因感染结核杆菌引起的低热、盗汗等，可选用沙参麦冬汤加银柴胡、青蒿、地骨皮、知母、丹皮等；对间断持续不规则低热者，属气虚者可选用补中益气汤加淡竹叶、黄芩、丹皮等药物。林长军以小柴胡汤加味治疗艾滋病发热17例服药后有8例24小时内体温降至正常，5例在48小时内体温降至正常，其余4例中有3例体温在48小时内稍有下降，但仍有低热，另外1例效果欠佳，病情加重，而转院治疗。有效率为92.7%。

2.腹泻  寒湿阻滞者，可选用桂枝、茯苓、陈皮、猪苓；湿热内蕴者，可选用白头翁、滑石、茯苓、金银花。脾胃虚弱者可选用参苓白术散；脾胃阳虚者，可选用补骨脂、吴茱萸、附子、肉豆蔻等。屈冰等以半夏泻心汤治疗艾滋病相关腹泻68例，结果治愈24例，好转31例，未愈13例，有效率占80.88%。杨巧红以理中汤合四神丸治疗艾滋病脾肾亏虚型腹泻38例，结果治愈21例，有效12例，无效5例，有效率86.3%。杨国红等以参苓白术散治疗47例为治疗组，诺氟沙星22例为对照组治疗艾滋病脾胃虚弱证比较得出中药疗法治疗体倦乏力、脘腹胀闷、腹痛方面疗效优于西药疗法（P＜0.05）。

3.PCP  治疗原则以宣肺平喘、止咳化痰为主，可在麻杏石甘汤的基础上加用桔梗、桑叶、蒲公英、石膏、贝母、地龙等。有学者采用中西医结合治疗艾滋病卡氏肺孢子虫肺炎，急症期（早期）以宣肺泻肺平喘为主，葶苈大枣汤合定喘汤加减，后期补益肺气、滋肾养阴，以生脉散合百合固金汤加减。发现接受中西医结合治疗的患者疗效明显，复发率明显低于单纯西医治疗者。

4.卡波西肉瘤（KS）  治疗原则是活血化瘀、软坚散结、清热解毒，可用血府逐瘀汤、消瘰丸及犀角地黄汤（用水牛角代替犀角）加减。根据具体症状，如淋巴结肿大可加入山慈菇、黄药子、瓦楞子、生牡蛎等，如热毒明显可加白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、紫草等，下肢肿胀明显可加牛膝、蛤蚧、益母草、茯苓。赵晓梅等曾采用以益气活血、软坚散结、清热解毒内服之剂治疗艾滋病卡波西肉瘤。

5.带状疱疹  治疗原则是解毒化湿止痛，可选用龙胆泻肝汤加延胡索、五灵脂、地肤子、白藓皮、赤芍、薏苡仁、紫草、蒲公英等，也可用炉甘石洗剂外涂。马敏君对30例艾滋病并发带状疱疹者辨证治疗，肝经热盛型治宜泻肝胆实火，兼以清热利湿，方用龙胆泻肝汤加减；湿毒蕴结型治宜健脾利湿，清热解毒，方用参苓白术散合胃苓汤加减；邪毒阻络气滞血瘀型治宜益气活血化瘀，通络止痛，方用血府逐瘀汤加减。结果痊愈24例，显效6例，有效率100%。

6.鹅口疮  治疗原则是清心泻脾，可选用甘草泻心汤加黄柏、板蓝根、贯众、薏苡仁、藿香、苍术等。李发枝教授以甘草泻心汤治疗艾滋病顽固性口腔溃疡湿毒蕴结，蒸熏为热之证，效果显著。崔永华等采用大黄黄连泻心汤治疗艾滋病口腔溃疡患者30例，并以制霉菌素片；氟康唑片；维生素B2口服，为对照组20例。结果治疗组30例中，有效17例，显效10例，无效3例，有效率90%。李耀清等以参苓白术散加味治疗HIV/AIDS口腔溃疡65例证属脾虚湿困，虚火上泛者治愈42例，有效18例，无效5例，有效率为92.3%。

7.周围神经病变  治疗原则是益气活血、通经活络。可选用独活寄生汤加川芎、当归、桃仁等。刘翠娥等采用中药独活寄生汤加减内服治疗36例AIDS合并周围神经病变患者，对照组23例采用维生素B1、B12和能量合剂治疗，治疗组有效率为88. 89%；对照组有效率为52.17%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.01），表明益气活血、通经活络中药能明显缓解AIDS患者的周围神经病变。王芳梅亦用独活寄生汤加减内服联合外用治疗36例AIDS合并周围神经病患者，并与23例西药治疗组对照，前者的疗效、有效率、总有效率分别为41.67%、47.22%和88.89%，后者分别为21.74%、30.43%和42.17%，差异有统计学意义（P＜0.01）。此外有临床报道采用益气养阴、软坚散结、清热解毒、祛风等治则针对艾滋病并发肺结核、淋巴结肿大、皮疹、皮肤瘙痒等症状的治疗。

三、实验研究

1.单味药的有效成分抗HIV活性筛选研究  有学者从数千种中药中，筛选出部分具有抑制HIV的活性作用的中药，如紫草、紫花地丁、金银花、野菊花、乌梅、肉桂、女贞子等。一些从中药中提取的生物活性物质也表明有抑制HIV或增强免疫功能的作用（表7-4），如多糖类（如人参多糖、远志多糖、黄芪多糖、灵芝多糖、猕猴桃根多糖等）、蛋白质类（如芦荟中的糖蛋白、天花粉中的天花粉素、苦瓜中的苦瓜素、蓖麻毒蛋白等）、生物碱类（如澳粟精胺和秋水仙碱等）、萜类（如穿心莲内酯、五味子茎、甘草甜素等）等。其中天花粉素由于作用突出受到了广泛关注，目前已经用于AIDS和AIDS相关合并症病人的Ⅰ和Ⅱ期临床试验研究。

许多中药或中药提取物可能通过免疫系统、细胞因子或其他途径来削弱HIV感染，例如黄芪、冬虫夏草能促进辅助性Ｔ淋巴细胞的增生，提高CD4+/CD8+比值。紫草素可以下调C趋化因子受体5（CR5）和CR5信使核糖核酸（ｍRNA）的表达。甘草可以诱发干扰素和增强自然杀伤细胞（NK）的功能。

2.中药复方  中药复方的研究概况见表5-5。一般认为，相对单味药的有效成分、抗HIV活性筛选而言，治疗艾滋病中药复方的研究与现代技术结合程度明显低于单味药，大多数局限于小样本临床观察，病例对照或随机对照研究鲜见。国内目前仅有唐草片一种中成药获批国药准字号，被批准为治疗艾滋病的辅助用药。

表5-5  治疗艾滋病的中草药活性成分

表5-6  不同作用机制的应用于艾滋病治疗的中药复方

四、临床研究

2012年底，美国食品及药物管理局批准了第一个治疗AIDS腹泻的植物药（Fulyzaq），说明植物药改善艾滋病人症状的作用开始受到重视。近年来，中医药治疗AIDS的临床研究疗效作用点，主要集中在增强免疫功能、改善临床症状体征、提高生存质量、针对AIDS相关机会性感染和不良反应等方面，降低病毒载量的报道较少。国家传染病重大专项“中医药防治AIDS综合研究”项目，包括临床课题3个分别以无症状期、免疫重建、机会性感染为切入点，初步形成了针对无症状期HIV感染者、机会性感染、减小HAART不良反应和HAART后免疫功能重建等4个中医药综合治疗方案。

1. 增强免疫功能及改善临床症状  乾坤宁胶囊、复方三黄散、Restore Plus颗粒剂等3个随机对照试验表明，6～12个月的治疗能有效提高免疫功能、降低病毒载量。4个随机对照试验表明，唐草片、艾复康胶囊、艾宁颗粒和中研4号治疗6～12个月，能明显提高受试者的免疫功能，但对病毒载量影响两组差异无统计学意义。中药免疫1号方联合HAART，对228例HIV/AIDS病人免疫重建影响的6个月的多中心随机对照临床研究显示，对于CD4+Ｔ淋巴细胞（简称CD4+T淋巴细胞）计数在（200～350）个/ｍｍ3 的病人，治疗组免疫重建有效率优于对照组。中药免疫2号方联合HAART，对264例HIV/AIDS病人免疫重建影响的多中心随机对照临床研究显示，治疗后6个月，免疫2号方能够提高病人CD4+、CD45RA+、CD45RO+细胞的绝对计数，提高免疫重建有效率，促进免疫重建。一些临床试验说明，中医药能改善病人的症状（如乏力、腹泻、发热、皮疹等），提高生存质量，提高或者稳定免疫功能，对病毒载量效果的报道不多见。10个RCT试验表明，中药对HIV相关口腔念珠菌感染、周围神经炎、皮疹、腹泻具有一定疗效。例如消糜颗粒可能对HIV相关口腔念珠菌感染有效，独活寄生汤可能对减轻周围神经炎有效，参苓白术散可能对HIV相关腹泻有效，半夏泻心汤可能对消化道不良反应有效。但以上结果仍有待于进一步放大样本量，做更为严格的试验来验证。2009—2011年开展的158例AIDS相关腹泻的随机双盲对照研究表明，泻痢康胶囊组可较西药对照组有效缓解腹泻的症状，且不良事件发生频率与对照组相比差异无统计学意义。

2．无症状HIV感染中医药早期干预  “十一五”传染病科技重大专项研究采用多中心随机、双盲、安慰剂平行对照的方法，观察中医药早期干预对1188例无症状HIV感染者CD4+细胞计数及亚群的影响，结果中医药早期干预对稳定CD4+T淋巴细胞、CD4+CD45RA+计数，升高CD4+ CD45RO+计数有一定作用，可使无症状HIV感染者发病率降低7.6%。

3. 中西药合用的临床和实验研究  HAART的广泛开展为中西药联合应用提供了基础。一些体外药效学实验表明，某些中药有增效作用，如艾宁颗粒据报道可能延长抗病毒西药印地那韦在体内的代谢时间，艾可清胶囊可增加蛋白酶抑制剂的生物利用度。中西药合用的临床研究，多为针对AIDS相关机会性感染和不良反应，或观察其增强免疫功能和改善症状的效果。180例以评价消脂颗粒及二陈汤和桃红四物汤为组方的中药制剂，与血脂康胶囊治疗HAART致血脂异常的12周的多中心随机对照试验结果显示，治疗组高密度脂蛋白的升高优于对照组。观察中西医结合治疗与单纯西医治疗，对164例AIDS合并肺部感染病人症状影响的28天的多中心随机对照试验显示，中西医结合疗法对于缓解发热和头痛两个主要症状具有明显的优势。

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