第二节  宋代医学及疫病研究

近代医史学家谢观在《中国医学源流论》中说：“中国历代政府，重视医学者，无过于宋。”尽管我国封建社会里医生社会地位并不高，但在宋代，由于统治者对医学的重视与提倡，医学价值、医生的社会地位相对于其他朝代而言颇有改善，当时许多知识分子主动了解医学以至于投身于医学，是这一时期医学发展的一个特点。

一、宋代医药价值观

1. 统治者对医学的重视与提倡  宋代接受晚唐五代藩镇割据、权力下移的教训，为巩固皇位和加强中央集权，在“兴文教、抑武事”重文轻武政策的影响下，知识分子的地位得到了很大的提高，逐渐形成了“不杀士大夫及言事者”和“与士大夫治天下”的传统家法，正如王夫之《宋论·卷一》所云：“终宋之世，文臣无欧刀之辟”。而且，宋代最高的统治者对医学颇感兴趣，北宋9个皇帝中至少有6个熟悉医学。宋太祖本人学过医，且亲为其弟艾灸治背。《宋史·卷三》称：“太宗尝病亟，帝往视之，亲为灼艾。太宗觉痛，帝亦取艾自灸。”在陈桥兵变“黄袍加身”登上皇位后，于开宝年间国家还未完全统一，宋太祖就下令修订宋代第一部药典性本草——《开宝重定本草》。而宋太宗赵光义自云：“朕昔自潜邸，求集名方、异术、玄针，皆得其要。兼收得妙方千余首，无非亲验，并有准绳。贵在救民，去除疾苦……朕尊居亿兆之上，常以百姓之心，念五气之或乖，恐一物之所失，不尽生理，朕甚悯焉。所以亲阅方书，俾令撰集。冀溥天之下，各保遐年，同我生民，跻于寿域。”（《御制太平圣惠方序》）由此可知，宋太宗未登基前就已爱好医药，收集名方，并亲自验证。称帝后除下令编成《太平圣惠方》外，又下令编修一部更大的方书——《神医普救方》1000卷（今佚），并亲自作序。

其后的北宋7位皇帝，虽不都像开国两位那样熟悉医药，但却继承和扩展了此风。宋真宗曾为由朝廷刊行的郑景岫《四时摄生论》、陈尧叟《集验方》撰序，又为赵自化《四时养颐录》拟定书名《调膳摄生图》并制序。宋徽宗更是甚于前人，他诏令医官编写《圣济总录》200 卷，亲为写序；还用个人名义（实为医官代庖）编写《圣济经》，总结了部分医学理论。其御制序曰：“一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾。不明乎道，未有能已人之疾者……可以跻一世之民于仁寿之域，用广黄帝氏之传，岂不美哉?”（见丹波元胤《中国医籍考·卷四十七》）在北宋167 年的历史中，竟有10 次大规模的中央官刻医书，每次皆有一种或数种重要的医药专著行世，并成为医籍之精品。“上所好之，下必效之”，最高统治者这些历史上罕见的做法客观上提高了整个社会对医药的关心，使得知医行医在人们的意识中成为一件引以为荣的事。

宋代在实行科举取士选拔官吏的同时，亦重视医官的选拔聘用。据陶御风等的《历代笔记医事别录》记载：“……医学则赴礼部贡院三场选试，于《难经》《素问》《脉经》《本草》仲景《伤寒论》《圣惠方》《病源》此七经内出题……比之士人，止不赴殿试，其举业亦为科场。”可见，当时医学考试也属于科举考试的一部分，亦受到重视，导致一个时期内，医学官职职奉冗滥。如宋人洪迈《容斋随笔》曾记述道：“神宗董正治官，立医官，额止于四员。及宣和中，自和安大夫至翰林医官，凡一百七十人，直局至祗侯，凡九百七十九人，冗滥如此。三年五月始诏大夫以二十员，郎以三十员，医效至祗侯，以三百人为额，而额外人免改正，但不许作官户，见带遥郡人并依元丰旧制，然竟不能循守也。”（彭诗琅《传世藏书实用文库. 第二十三册》）

不止如此，由于医官待遇丰厚，地位又相对较高，许多知医的士人或医生都争取能够入太医局为生员，并以此获得医官。不少人甚至重金贿赂主考人，以致一个时期太医局考试赂弊成风。“所谓太医局生者，始以赂，隶名籍，每年则随铨闱公试……局有八斋，率四日设一圣膳，公帑钱粮，系入局长之家。为生员者，志不在食，惟欲侥幸，省试一得，便可授驻泊，坐享奉给矣。”（陶御风等《历代笔记医事别录》）试想，如果当时医生地位为人所不齿，就不可能出现为入太医局当医生而贿赂成风的现象。

2.医家人身安危具有一定保障  这一时期医家为统治阶级治愈疾病，经常能够得到赏赐与升迁。《宋史·卷三》称：“自建隆（北宋第一个年号）以来，近臣、皇亲、诸大校有疾，必遣内侍挟医疗视，群臣中有特被眷遇者亦如之。其有效者，或迁秩，赐服色。”而一旦治病无效或失误时，医家一般也不会受到牵连迫害。宋代法典《宋刑统》中对有关医德、医疗事故、民众医药、饮食卫生、保健、囚犯医药卫生管理等医事管理都制定了惩处的法规。但律令将医生的责任事故、技术事故区别对待，使医生不致遭误杀。如宋太宗命刘翰为滑州保静军节度使刘遇治病，刘翰回来后断说刘遇病必愈，但不久刘遇即死。宋太宗只是将刘翰降职为和州团练副使，3 年后，即又起为尚药奉御，又一年后，复为医官使。赵自化为宋太宗第四子雍王治病“雍王薨，坐诊治无状，降为副使。二年，复旧官。是冬卒，年五十七。遗表以所撰《四时养颐录》为献，真宗改名《调膳摄生图》，仍为制序。”（《宋史·卷三》）与其他朝代医者受迫害的许多事例相比，宋代医官的人身安全相对得到了较好保障。

3.儒医的出现  由于统治者对医学的重视与提倡，人们对医技与医生认识大为转变，此期文人知医诵医成为风尚。人们认为医为仁术，儒者之能事。著名政治家枢密副使范仲淹说：“古人有云：‘常善救人，故无弃人；常善救物，故无弃物。且大丈夫之于学也，固欲遇神圣之君，得行其道，思天下匹夫匹妇有不被其泽者，若己推而内之沟中，能及小大生民者，固惟相为然；既不可得矣，夫能行救人利物之心者，莫如良医。果能为良医也，上以疗君亲之疾，下以救贫民之厄，中以保身长全。在下而能及小大生民者，舍夫良医，则未之有也。”（张其成《医古文》人民卫生出版社，2001）范氏的说法多少可以代表当时士大夫阶层对医学、医生的态度。

医药知识逐渐普及，知识分子或多或少都对医学有所了解，如同对琴棋书画一样，通晓医学成为知识分子的基本素养之一。政治家王安石、司马光，文学家苏轼，科学家沈括等皆通晓医学，在他们的著作中常常可以看到记载或专门论述医学的内容。当一部分文人从其他领域转入医学或做专职医生时，“秀才学医，笼中捉鸡”就是形容完成这一角色转变顺理成章。“儒医”之名正是在这一时期出现的，“医国医人，其理一也”，“不为良相，当为良医”，大批儒士渗入医学领域，一代又一代儒医的涌现，使医学队伍的素质明显提高，从医人员的知识结构和医学研究效率明显改善，对医药理论的发展和临床经验的总结提高，起到了积极作用。

这一时期有许多医家被吸收到官府担任医职，懂医者任医职不再被认为是充任卑职，反而被认为是一种宠荣。“医学出官，则补医职。注授京寺监修合官，辨验官，及诸州军驻泊医官。”（《宋史·卷三》）如当时名医刘翰、赵自化、钱乙、冯文智、许希等皆曾被召为医官。而王怀隐，原为道士，因善医诊，宋太宗下诏令其还俗，命为尚药奉御，三迁至翰林医官使。又如著名药学家寇宗原为澧州司户曹。他从官十余年，深入实践，写成著作《本草衍义》。为了表彰他的成就，宋徽宗令他至药材所辨验药材，相当于药检官员，也就是说，他由一名行政官员转为业务官员。

根据明代徐春甫《古今医统大全·历世圣贤名医姓氏》（人民卫生出版社，1991版）记载，笔者统计宋代医家共50人，其中入仕者有28人。在入仕的28人中，有23人所任职务是医官或与医相关，只有5位所任非医职务。这与晋唐医家入仕任职绝大多数与医无关形成了鲜明的对比（同书载两晋至唐五代的医家共74位，有44位曾出仕为官，只有12人一度任医官），从一个侧面反映当时医生社会地位的提高，医生作为一种职业受人歧视的面貌已大大改观。

“宋代士大夫出自以政绩为升迁标准的官僚体系，意识到实用的知识来源于他们身处的这个社会，同时也是加强它们的组织能力可用的好工具。”医学自然属于一种实用知识，不但与出仕官员的自身保健而且也与普通百姓日常生活息息相关。由于医学在当时知识分子中得到一定程度的普及，一些入仕的官员大都或多或少地对医学有所了解，当他们在处理与疾病有关的事情，特别是当其所管辖的区域出现疫情时，能够从医学的角度、从医学的规律来考虑处理问题。

二、儒家治学方式对《伤寒论》的研究

儒医的出现，极大地改变了医学从业者的知识结构和社会地位，但另一方面，他们将经学的研究方式移植过来，又从不同方面影响了疫病（外感病）的研究方向。

宋代对《伤寒论》研究的方法呈现多元化的趋势，如刘元宾《通真子伤寒括要》用以方类证的方法研究《伤寒论》、许叔微的《伤寒百证歌》用以证类文的方法研究《伤寒论》，《伤寒九十论》以证案带论的形式研究《伤寒论》及朱肱以脉类证的方法对其进行研究。宋代对《伤寒论》辨证论治规律的研究较前代有突破性的提高，一方面与政府对《伤寒论》进行了校正并颁行全国有关，另一方面与宋代儒家治学方法改变的影响有关，即医者探讨《伤寒论》内在辨证论治规律的研究兴趣的增加与当时学术思想和学术氛围的影响有关。

1.儒家治学方式融入《伤寒论》研究  宋士大夫关注医药学的社会风气兴盛，清代石韫玉在《重刊宋本洪氏集验方序》云：“宋祖宗之朝，君相以爱民为务，官设惠民局，以医药施舍贫人，故士大夫亦多留心方书，如世所传《苏沈良方》、许学士《本事方》之类，盖一时风尚使然。”许多士大夫因仕途受挫、个人喜好、尊长亲朋有病等原因而投身于医学的研究，从而将儒学的治学方法带进了医学著作的研究中去。如朱肱，生于书香门第，其父朱临，皇格元年进士，博学多才，师承宋初三先生之一的胡瑗（安定），受《春秋》。肱为临子，从其父学，有师承之系，故又有“肱为安定再传弟子”之说。朱肱为宋元裱三年进士，官奉议郎直秘阁，故又称朱奉议，建中靖国二年，因日蚀地震上书被黜，闲居杭州大隐坊，正是在闲居的期间，著成《伤寒百问》。朱氏因此而重登仕途，时值朝廷大兴医学，广求精于道述者，为之官师，因朱氏精于医，故于政和四年，起肱为医学博士，主管朝廷医药政令。又如郭雍，其父师事程颐，著《易说》，雍传其父学，隐居峡州，故号白云先生，朝廷数次征召不起，赐号冲晦处士。郭氏为理学名家，为使世人“悉古昔圣贤医道之原委”（朱熹跋），著《伤寒补亡论》一书。又如庞安时，出身世医之家，但他与当时的名士苏轼、张末、黄庭坚交往甚密。又如许叔微11岁时父母因病去世，致力于儒学，举乡荐，但数次不第，成年后感于“里无良医”，遂于习儒之余发奋钻研医学。以上诸位儒学功底深厚，故而在研究《伤寒论》时将儒家发挥义理的治学方法带进了《伤寒论》的研究中。

2.宋儒治学方法对《伤寒论》研究的影响  在宋儒不拘泥于经典、注重发挥义理的学术风气与学术氛围的影响下，宋代对《伤寒论》的研究进入了一个新的时期，该时期的研究注重对《伤寒论》内在辨证论治规律的探讨及补充温病之病因病机及治法。

宋对《伤寒论》研究重阐发其内在辨证论治规律，如朱肱的《伤寒类证活人书》，注重阐发《伤寒论》医理。朱氏对《伤寒论》之研究首按六经、病名、症状、方药诸方面，汇集条文，以证为对象，以类为大法，鉴别异同；在伤寒辨证中，注重以表里阴阳为辨证大纲。朱氏强调识证辨脉，脉证合参，其目的是辨明伤寒病之表里虚实，谓“治伤寒先须识脉，若不识脉，则表里不分，虚实不辨”。

又如许叔微，认为《伤寒论》的核心除六经辨证之外，还有八纲辨证。他以三阳三阴为总纲，对表里、寒热、虚实作了进一步的分析，尤其注重对表里虚实和阴阳寒热的阐发，他在《伤寒百证歌》中概括了表虚表实、里虚里实、表热里寒、表寒里热、似里实表、似表实里、寒极似热、热极似寒、真寒假热、真热假寒的辨证施治规律，系统地总结了中医八纲辨证之法。在《伤寒发微论·论表里虚实》中亦云：“伤寒治法，先要明表里虚实，能明此四字，则仲景三百九十七法，可坐而定也。何以言之，有表实，有表虚，有里实，有里虚，有表里俱实，有表里俱虚。”由此可以看出，二人均旨在探求《伤寒论》内蕴藏的六经辨证、八纲辨证的理论法则。又如刘元宾《通真子伤寒括要》一书，取《伤寒论》重要方剂31首，将相同条文的治方列为一处，如桂枝汤证，下列《伤寒论》中桂枝汤主治条文十五条，后列桂枝汤方药组成及煎服法，意在探讨异病同治之规律。

总之，宋儒摒弃了前代注重章句、训诂的治学方法，形成了新的阐发义理的治学路径。儒医将儒家治学方法带进了《伤寒论》的研究中，不仅注重对《伤寒论》内在辨证治疗规律的阐发，且在治疗温病时不拘泥于经典著作，对《伤寒论》中治方较少的温病的治法进行了补充，开《伤寒论》辨证论治规律研究之端，并对后世温病学的发展产生了深远的影响。

三、“伤寒补亡”的求实风格

1.“伤寒补亡”的形成原因

（1）临床医学的挑战：张仲景的《伤寒论》创造了理法方药的辨治体系，后世医家推崇备至，但临床应用中生搬硬套做法首先受到挑战。晋代葛洪在《葛洪肘后备急方》（人民卫生出版社，1963年版）中指出，“伤寒有数种”，不应“令一药尽治之”，“若初觉头痛、内热、脉洪起，一二日，便作葱豉汤……顿服取汗，不汗复更作，加葛根二两、升麻三两”，已从辛凉角度尝试外感热病的初期治疗，突破了单纯的辛温解表。隋代巢元方治疗伤寒病主张因地制宜，“岭南伤寒，但节气多温，冷药小寒于岭北。时用热药，亦减其锱铢，三分去二”。唐代孙思邈在《备急千金要方》中，仅就伤寒初起就搜集了当时流传的发汗散11方，发汗汤19方、发汗丸2方。当时的临床推崇《伤寒论》，更注重伤寒病，努力总结实践经验，为宋代“伤寒补亡”奠定了基础。

（2）天行、时气学说的冲击：自从王叔和首次提出“时气”学说以后，晋唐时期的外感病概念一度十分混乱。葛洪主张“伤寒、时气、温疫，三名同一种耳，而原本小异。”《小品方》则针锋相对，“论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳……考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辨”（转引自王焘《外台秘要》1955年人民卫生出版社影印本第1卷第59页）。《诸病源候论》将其细分为伤寒、时气、热病、温病、疫疠五大种，叙述证候、治则却界限不清。《备急千金要方》则合而为一，赅于伤寒之内。《外台秘要》按伤寒、温病、天行三类搜集历代证治方药，虽分类较合理，仍辨析不清。这为宋代“寓温于寒、寒中拓温”的研究思路提供了前提。

（3）哲学思想的影响：理学成为宋代的官方哲学，其内部充满了格物与穷理、复古与创新的尖锐矛盾。一方面，“法不离《伤寒》，方必宗仲景”代表着尊古崇圣风气；另一方面，“古方今病不相能”标志着变革创新的思潮。《伤寒补亡》就是两者尖锐矛盾的产物。他们不敢妄言仲景之书尚有未备，又不能不在临床医疗的挑战中总结新的经验，只好提出“仲景之书，残缺久已”，“今采《外台》、《千金》、《圣惠》、《金匮玉函》补而完之”。朱肱说：“仲景药方缺者甚多，至于阴毒伤寒、时行温疫、温度、发斑之类，全无方书”（朱肱《类证活人书》，商务印书馆出版，1957年版第137页）；郭雍宣称：“仲景《金匮玉函》之书，千百不存一二，安知时行疫疾不亡逸于其间乎？”

2.“伤寒补亡”的主要内容  “伤寒补亡”时宋代医家根据医疗实践，汇集前人经验，自发展开的一场对《伤寒论》中涉及和未涉及的外感疾病的因、机、证、治等方面的增补、扩充、区分和辨析的著述活动。其主要内容有：

（1）增补伤寒证治：一是就《伤寒论》中未提到病名又未涉及方药者扩充之。如《伤寒总病论》增补妊娠伤寒、小儿伤寒、天行温病等18类95方；《类证活人书》进而增补妇人伤寒、产后伤寒、小儿疱疹、以及痰证、虚烦、脚气等类伤寒之证，并对庞氏增加者补入方药；《伤寒补亡论》除增入诸血证外，又将四种类伤寒扩充为14种，增加了瘴毒、雾气、毒虫、射工、水毒、酒病、痈疽、豌豆疱疮等论治。二是增补《伤寒论》中有证无方者，如庞安时补入时行温疫、温毒、湿证、风温、温疟、湿温等各证共27方；朱肱又补热病、中暑、温病、温疫、温疟、风温、中湿、风湿、湿温、痉病、温毒、两感伤寒等各证共66方。三是增补《伤寒论》中方证不全者，如庞安时对可发汗证、不可发汗证、可下汗证、发汗吐下后杂证、伤寒劳复证阴阳易证等增方61首；朱肱对阳明、太阳、伤风、少阳、阴阳易、伤寒轻证、结胸、痞、呕、霍乱、哕、胁热利、湿毒利等证增方52首。总之，宋代医家以仲景学说为主体，搜集各家述论，建立了“以伤寒统外感”的证治体系。

（2）强调活用经方：韩祗和（见《伤寒微旨论》新昌庄肇麟木生氏校刊本第27页）指出：“古今治伤寒，无出入仲景方。仲景尚随证加减药味，量病而投之……今人医者，见古方中加减，竟即依方用之；若方中无加减，不能更张毫厘，所谓胶柱也。况《素问》有‘异法方宜论’，岂是持一端而治病也？假令杂病方可用伤寒病者，亦可投之，岂须待《伤寒论》中有法也？”至于具体运用，庞安时首先提出运用麻黄、桂枝等方应随节气、地域不同而加寒药；还对暑病表征依加减经方的原则自制代桂枝并葛根证、代麻黄证、代青龙汤等寒温并举，表里同治的方剂。朱肱除将庞氏桂麻加寒药的思想进一步具体化外，对理中丸等方剂也提出加减运用原则。郭雍指出：“仲景伤寒所以不分妇人……学者皆可随痛于男子药症中以意选用也。”（郭雍《仲景伤寒补亡论》上海科学技术出版社1959版，第159页、149页、143页）许叔微的《伤寒百证歌》更提倡用小柴胡汤、白虎加桂汤治疗温疟、黄芪防己汤治疗风湿等。

（3）注重寒温辨析：关于发病，庞安时认为风温、温毒、温疟、湿温四种温病乃伤寒复感异气而发；天行温病乃四时自感乖候之气，春有青筋牵，夏有赤脉Zaozi006，秋有白气狸，冬有黑骨温，四季有黄肉随。郭雍提出温病有三：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病，冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”均与感寒而即发之伤寒不同。关于传变伤寒循三阳三阴而传，温病传变不依次第。关于病情，郭雍认为，病伤寒而成温者，其热在里，病情较重；春时自感之温，其病在表，病情较轻；温情而成疫者，客之者皆病。关于治疗，庞氏认为发散寒气当用辛甘，正治内热宜以酸苦，其天行温病所列八方，重在清热解毒和泻下养阴。钱闻礼的《伤寒百问歌》治疗闻病初起用升麻汤、解肌汤和小柴胡汤。郭氏认为“春温之病，古无专设之法”，新感之温注重解肌，温疫则加用疫药。

由于《伤寒论》详于寒而略于温，许多医家拘泥于经典方，或是不能区别伤寒与温病，在治疗上以伤寒方治温病，从而造成误治，甚至危及病人生命。有鉴于此，宋代医家指出伤寒与温病区别的重要性，并补充了温热病的病因病机及治疗方剂。首先，宋代医家强调区别伤寒与温病的重要性。如庞安时云：“四种温病，败坏之候，自王叔和后，鲜有明然详辨者，故医家一例作伤寒行汗下……温病若作伤寒行汗下必死，伤寒汗下尚或错谬，又况昧于湿病乎！天下衽死者过半。”其次，在温病病因病机方面，《伤寒论》引《阴阳大论》云：“冬有伤寒未即发苦，寒毒藏于肌肤，至春发为温病，至夏发为暑病。”其次，宋代医家对温病发病之因有新的阐发。许叔微对风温的论述从新感立论，郭雍认为温病既有伏邪而发，又有新感温病，其谓：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病，冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温，及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温。”第三，补充了治疗温热病的方剂。如庞安时认为温病必须重用寒凉，提倡清热解毒方法，并制柴胡地黄汤、石膏竹叶汤、石膏杏仁汤、三黄石膏汤等方剂治疗温病。是为对仲景学说的补充与发展。后世治温病重用石膏，或是取法于此。宋代医家在治疗伤寒时，具体的方药应用亦不囿于传统，主张遣方用药，应方证相合，以古方灵活加减。如朱肱治太阳中风用阳旦汤（桂枝汤加黄芩）；治伤寒发热脉数用桂枝石膏汤（桂枝汤加石膏、黄芩、栀子、干葛）等，在辛温药中加入寒凉之剂。

3.“伤寒补亡”的后世影响  “伤寒补亡”初衷是建立一个以伤寒统外感的证治体系，后来终于又要突破这个体系。从庞安时根据《伤寒例》总结出四种温病和天行瘟病，到郭雍阐述“温病有三”，迈出了寒温分化最关键的一步。事实上，“温病有三”直接联系着明清温病学的三大流派。

（1）“温气成疫”与温疫学派：温病的概念最早见于《黄帝内经》，一种冬伤于寒，至春乃发的温病，散见于《热论》等九篇中；一种指反常之温热气候所致的疫疠，四时皆可流行，症状表现复杂，在《六元纪大论》和《本病论》两篇论述颇多。到《伤寒例》，温病的疫疠含义则归于“时行”，沿用了五百多年，直到庞安时倡天行温病之说，郭雍恢复“温气成疫”后，疫疠才重新回到温病的范畴，其后才有吴又可所说的“近世称疫者众”，“温疫多于伤寒百倍”等说法。可见温疫学派的诞生与把疫疠归属为温病范畴有很大的关系，故而吴又可宣称：“热病，即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也。”

（2）“自感之温”与“温热学派”：“冬伤于寒，春必病温”语出《黄帝内经》的六气病机就是最直接的反证。郭雍提出“自感之温”是温热学派的先导，后经汪石山的发挥和叶天士的阐述，从温热病邪到新感温病，从卫气营血到三焦辨证，温热学派自成体系。温热学派的诞生，才真正使温病学独立起来，羽翼伤寒学同外感病学说的两大支柱。

（3）“伏寒化温”与“伏气学派”：“伏寒化温”的学说一度是温病的正宗理论，它到清代却首先受到温疫学派的批判和新感学说的冲击。在新旧观念的论争和震荡中，伏寒化温学说不得不随着新的挑战而改变其存在形式。以柳宝诒为首的伏气温病学派把伏寒之说发展为六淫、疫疠皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证候、治疗进行全面论证，它虽说不如温热学说那样受宠，但终于自成一派，流传千古。

四、疫病病因认识

这一时期，医家普遍认识到疫病发病与地理、气候和人之禀赋有关，而病因则主要有寒邪、异气、温气这三种，风、暑、湿、毒等病因也得到了一定研究、阐发。

1.发病  从发病上看，宋代医家首先强调了地理气候与伤寒发病的关系。如《伤寒总病论》引王叔和云：“土地温凉，高下不同，物性刚柔，餐居亦异。是故黄帝兴四方之问，岐伯主四治之能，以训后贤，开其未悟。临病之工，宜两审之。”庞氏也认为：“一州之内，有山居者为居积阴之所，盛夏冰雪，其气寒，腠理闭，难伤于邪，其人寿，其有病者多中风中寒之疾也。有平居者为居积阳之所，严冬生草，其气温，腠理疏，易伤于邪，其人夭，其有病者多中湿中暑之疾也。”地理气候对外感热病的形成和种类，有着重要影响，这是对《素问·异法方宜论》之地域与疾病关系探讨的延续。

2.体质  人之禀赋对疾病也有影响。庞安时指出：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热。因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者。假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也。素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也。”（《伤寒总病论》）禀赋之高低盛衰、既往患病情况，都会对新感伤寒的病程病势产生影响。

庞氏以桂枝汤、白虎汤等为例，具体阐述地理、气候和体质因素与用药的关系：“如桂枝汤自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，唯冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黄、青龙内宜黄芩也。自夏至以后，桂枝内又须随证增知母、大青、石膏、升麻辈取汗也。若时行寒疫及患者素虚寒者，正用古方，不在加减矣。”这种根据不同的地理、气候和患者体质条件来进行讨论的加减宜忌，当是作者临床经验的总结，颇有启发性。

3.病因  

（1）伤于寒邪：这种观点承袭自《黄帝内经》《伤寒论》，如庞安时认为温病、热病、中风、湿病、风温，“其病本因冬时中寒，随时有变病之形态尔，故大医通谓之伤寒焉。”郭雍认为：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”这两种温病，都与寒邪有一定关系。寒邪中的一类也被称为寒毒，《伤寒例》《肘后备急方》《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》等皆有论，宋代庞安时据《伤寒例》而略改：“严寒冬令，为杀厉之气也，故君子善知摄生，当严寒之时，周密居室，而不犯寒毒。其有奔驰荷重，劳力之人，皆辛苦之徒也，当阳气闭藏，反扰动之，令郁发腠理，津液强渍，为寒所搏，肌腠反密，寒毒与荣卫相浑，当是之时，勇者气行则已，怯者则着而成病矣。”指出感受寒毒之后，是否发病与体质有关。郭雍则认为：“初无寒毒为之根源，不得谓之伤寒”。

（2）伤于异气：庞安时认为“据《难经》温病，本是四种伤寒，感异气而变成温病也”，《伤寒总病论·天行温病论》云：“伤寒感异气成温病坏候并疟证。”而且认为：“国家考正医书，无不详备，惟此异气败坏之证，未暇广其治法。”还有天行温病乃“人感乖候之气”，“又四时自受乖气”，“脏腑受疠而生其病”，治用“乌头赤散，治天行疫气病”，“疗疫气令人不相染，及辟温病伤寒屠苏酒”等。此异气及相关名词与晋唐时期所论的疠气、乖戾之气等一脉而承。

（3）伤于温气：郭雍《伤寒补亡论》认为：“又或有春天行非节之气中人，长幼病状相似者，此则温气成疫也，故谓之瘟疫……不传经者皆春感也，皆以温气治之。”（《伤寒总病论》）认为，“阳脉濡弱，阴脉弦紧，更遇温气，变为温疫。”“伤寒之毒，初亦在里，久不能出。及春再感温气，腠理方开，随虚而出于表，遂见表证，而未成斑也。”共有13 处以“温气”立论。郭雍之论“温气”比晋唐时期之冬温范围宽广许多，对后世颇有启发。余者如风、暑、湿等，如庞安时曰：“……因夏暑气而变，名曰热病也。因八节虚风而变，名曰中风也。因暑湿而变，名曰湿病也。”

4. 传染性  这一时期，对疫病传染性的认识大略与前代相近，如庞氏在《伤寒总病论》中多次提到时行热病、时行寒疫、天行疫气、天行瘴气、天行温病、时行温病、疫气相染等概念，其中天行、时行等词指其有广泛流行之意，而“疫”相染则指传染。如《伤寒总病论·暑病代麻黄葛根证》曰：“暑病三日外至七日，不歇内热，令人更相染。”但前代对疫病传染性、流行性的认识多与时间因素有关，如《诸病源候论》云：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”对空间因素关注不足，而庞安时注意到了这个问题，《伤寒总病论·天行温病论》指出：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”

郭雍也指出：“然春温冬寒之病，乃由自感自致之病也。若夫一乡一邦一家皆同息者，是则温之为疫者然也，非冬伤于寒自感自致之病也。……设在冬寒之日。而一方一乡一家皆同此病者。亦时行之寒疫也。”（《伤寒补亡论·伤寒温疫论一条》）笔者以为除了前代“一岁之中，长幼之病多相似者”这种对流行的时间性、季节性等的关注外，宋代医家已经开始关注疫病流行的地域性问题，并开始以流毒危害的范围大小作为判断疫病严重性的标志之一。

五、疫病病机

这一时期，对疫病的病机认识较为丰富，除较为传统的寒极生热和继承自晋唐而有所发挥的温毒为病说外，还提出了邪伏少阴、伏阳之说，伏寒遇时邪为变、气运郁发而为天行等新观点。

1. 寒极生热  该论点较为传统，认为伤寒病机与病证均属寒。如朱肱《类证活人书》认为：“大抵伤寒，寒多易治，热多难愈。伤寒发热者，以其寒极则生热。治法多用冷药，故令热不去。仲景热多寒少，用桂枝二越婢一汤，不渴外有微热者，用小柴胡加桂汤。皆温表之义也。”许叔微也认同这一观点，《伤寒百证歌·发热歌》云：“大抵寒多为易治，热多寒少因寒极。寒极生热，故热多者寒之极，寒多者病浅，故易治焉。”在治法方药上，宗仲景辛温之法，用麻桂之方。对麻桂在临证中出现的问题，他们或是认为医家“不知用药对证之妙处”，或是认为麻桂之方是为西北人设，言：“西北二方，四时行之，无有不验”，或对麻桂进行加减以适应季节变化，如“夏月……须是桂枝麻黄汤加黄芩、石膏、知母、升麻也，夏月有麻黄证，不加黄芩辈服之，转助热气，便发黄癍出也。”又如：“伤寒热病药性须凉，不可大温，夏至后麻黄汤须加知母半两，石膏一两，黄芩一分，盖麻黄汤性热，夏月服之有发黄癍出之失，唯冬及春与病人素虚者，乃可正方不有加减”等，庞安时、朱肱、许叔微、郭雍等人都有类似论述。

2.温毒为病  一种是伏温后发，一种是感温即发，皆为承袭晋唐观点，但引入了“温毒”的新概念来阐释疫病病机。前者如庞安时《伤寒总病论·天行温病论》所论：“其冬月温暖之时，人感乖候之气，未即发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气暄热，温毒乃发，则肌肉斑烂也。”后者如：“有冬时伤非节之暖，名曰冬温之毒，与伤寒大异，即时发病温者，乃天行之病耳。”

3.邪伏少阴（伏气暴寒）  王叔和《伤寒例》论寒邪，认为“寒毒藏于肌肤之间”，而朱肱根据《伤寒论·平脉法》提出了邪伏少阴之说。《伤寒论·平脉法》称：“伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛。虽尔，今复欲下利。”朱氏则指出：“又有伏气之病，谓非时有暴寒中人，伏气于少阴经，始不觉病，旬月乃发，脉微弱，法先咽痛，似伤寒，非喉痹之病，次必下利”（《问咽喉痛》）认为其病因是非时暴寒，伏邪部位为少阴经，潜伏时间为旬月，外发途经于咽喉、肠道，症状为咽痛、脉象微弱、下利，治法用半夏桂甘草汤温阳祛寒。这种邪伏少阴或者说伏气暴寒之说，从病因、伏邪部位、发病时间等看不同于晋唐时期的伏温之说。后世学者如金代李东垣、明代赵养葵、清代喻嘉言、柳宝贻等，对此有承传、发挥。

4.伏阳之说  受王冰“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发，而内怫结，故伤寒者反为病热”之说的影响，韩祗和在《伤寒微旨论·伤寒源》开篇即提出伏阳为病：“夫伤寒之病，医者多不审察病之本源，但只云病伤寒，即不知其始阳气内郁，结而后成热病矣。自冬至之后，一阳渐生，阳气微弱，犹未能上行，《周易》曰‘潜龙勿用’是也。至小寒之后，立春以前，寒毒杀厉之气大行时，中于人则传在脏腑。其内伏之阳，被寒毒所折，深浃于骨髓之间，应时不得宣畅，所感寒气浅者，至春之时，伏阳早得发泄，则其病轻，名曰温病； 感寒气重者，至夏至之后，真阴渐发，其伏阳不得停留，或遇风寒，或因饮食、沐浴所伤，其骨髓间郁结者，阳气为外邪所引，方得发泄，伏阳既出肌肤，而遇天气炎热，两热相干，即病证多变，名曰热病。”认为伤寒病热是由于“寒毒薄于肌肤，阳气不得发散，而内怫结，故伤寒者，反为热病也……即伤寒致病，本于内伏之阳为患也”。韩氏所论似从《黄帝内经》来，只是引入“伏阳”这一概念，其论温病、暑病仍为“冬伤于寒”，其对温病、暑病的轻重辨析，对郭雍可能有一定影响。上述伏温温毒、邪伏少阴、伏阳之观点为后世伏邪理论发展提供了更广的思路。

5.伏寒更遇时邪为变  庞安时对伤寒为何能病温，提出了自己的观点：触犯寒毒之后，“其不实时成病，则寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，则寒毒与阳气相搏于荣卫之间，其患与冬时即病候无异。因春温气而变，名曰温病也。因夏暑气而变，名曰热病也。因八节虚风而变，名曰中风也。因暑湿而变，名曰湿病也。因气运风热相搏而变，名曰风温也。”（《伤寒总病论·叙论》）即伏寒需遇到时邪，两感而发。前代仅简单指出“冬伤于寒，春必病温”等，未能阐明其机制，庞氏首次尝试阐明其内涵。

6.气运郁发而为天行  庞安时指出：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家，悉由气运郁发，有胜有伏，迁正退位，或有先后。天地九室相形，故令升之不前，降之不下，则天地不交，万化不安，必偏有宫分，受斯害气，庄子所谓运动之泄者也。”这是明确将瘟疫发病与五运六气相联系，乃承袭《黄帝内经》等之后更进一步论述，后世在此方面有一定发挥。

在伤寒、温病传变方面，庞安时认为“伤寒病起自风寒，入于腠理”，“天寒之所折，则折阳气，足太阳为诸阳主气……始者太阳受病也……以其阳经先受病，故次第传入阴经。”（《伤寒总病论·叙论》）伤寒风寒邪气，首先侵犯太阳肌表；循三阳三阴，从阳及阴，由表及里而传。温病传变较为复杂，伏邪者往往内外合邪而发病，新感则可直犯五脏，其传变如《伤寒总病论·暑病论》云：“有如伤寒而三阴三阳传者，有不依次第传，如见五脏热证者，各随证治之。”且变化较快。

正如庞安时所指出的那样：“四种温病败坏之候，自王叔和后，鲜有炯然详辨者，故医家一例作伤寒行汗下……温病若作伤寒行汗下必死，伤寒汗下尚或错谬，又况昧于温病乎，天下枉死者过半，信不虚矣!”（《伤寒总病论·上苏子瞻端明辨伤寒论书》）宋代医家对疫病病因、病机的认识较之前代有所丰富，辨析更加清楚，他们在疫病理论及临床方面的继承和创新工作，为后世疫病学发展创造了条件。