第五节  六经辨证模型的短板

一、从张仲景的贡献说起

迄今为止，尽管不少医家认为张仲景的“六经辨证”与《素问·热论》的“六经分证”大相径庭，但都不得不承认“六经辨证”来源于“六经分证”。也就是说，“六经辨证”对“六经分证”做了很大的调整，使之能够较好地应用于临床。在上一节，我们已经回顾了张仲景对“六经分证”修改加工（调整）内容，毫无疑问，他的贡献史无前例，直到清代的叶天士才有了一定的突破。但是，医学是应用的学问，随着临床实践的进步，医学理论和诊疗体系的更新也是理所当然的。我们要提出的问题是：张仲景为什么要修改“六经分证”的传变模型？修改加工后的“六经辨证”是否能够完全胜任疫病（外感病，或传染病、感染病）的辨证论治？时过境迁，《伤寒论》的辨证论治与当今的临床实际有多大差距？或者说，当今的传染病诊疗是否可以建构更加符合临床实际、更加理想化的辨证论治模型？

张仲景在《伤寒论》中改造的“六经辨证”模型的根本原则是“知犯何逆，随证治之”。这样一来，表明“六经辨证”近似于一种“不以次第传变”的缺乏规律性且随意性很强的辨证论治模式，正如《素问·玉机真脏论》指出：“然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次第”，说明突发疾病常常没有明确的传变规律。为什么会出现这样的情况？

二、构建理想模型的不同对策

在导论中，我们引用了美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere（曾任科学哲学协会会长）的观点：科学知识的核心要素是模型，而不是规律。因此，模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真（是否正确），而是模型对于特定的样例（cases）是否适用？这一理论被称之为“科学哲学的语义学派”，适用在技术领域应用。

我们知道，现代模型构建包括以下原则：①相似性原则；②简化性原则；③精确性原则；④整体性原则；⑤可控性原则。那么，疫病（外感病或传染病、感染病）辨证论治模型的构建应该满足当今临床的哪些条件呢？

1.根据传染病临床表现的多样性，选择能够反映不同疾病的不同模型  我们不能要求古人已经认清了各种传染病具有不同的病因病理、发病机制和临床表现，也不能在今天已经获得了这些认识（针对不同的传染病或感染病进行分门别类研究）的时候还要假装处于古人那个时代，对这些东西一无所知或朦朦胧胧的样子。或许，在张仲景看来，当年所谓的“伤寒病”是一种疾病，但是在今天已经知道，它实际上是由许多不同疾病组成的一类疾病，即疫病或外感病（传染病或感染病）。不同疾病在很多方面包括临床表现具有很大的差异性，如果我们能够对每一种疾病选择或构建一个甚至相互关联的几个模型，那么还会出现张仲景当年的困惑吗？

张仲景在《伤寒论》中的突出贡献是对“六经分证”模型“变”的把握上，而《素问·热论》的“常”（六经病按次第、日数传变）却罕见于疾病传变过程中。试想，一个以“变”为主的辨证论治模型，它能够可靠地把握疾病的临床特征、传变规律与实际的论治需要吗？即使经过张仲景加工整理过的“六经辨证”模型，仍然存在“太阴病”“厥阴病”的画蛇添足之举，即两者并非疫病或外感病（传染病或感染病）演变过程中特征性阶段，而仅仅相当于内伤杂病或合并症、并发症范畴，难道我们今天还认识不到这些？

显然，面对今天的传染病临床诊疗，单个模型不可能在相似性、精确性方面实现大的突破，如果我们仍然要墨守张仲景的陈规（“变”的最大可能性就是增加诊疗过程中的随意性），颇有些刻舟求剑的意味，不免“叶公好龙”或试图把它变成“屠龙之术”而已。

2.根据传染病同一病种的不同类型，选择能够反映的类型差异的不同模型  现代传染病的一个特征是，同一个病种可以出现不同的发病类型，不同的发病类型具有不同的临床经历和预后转归，一种笼统的模型能够确切地模拟它吗？这显然是不够的。

例如病毒性肝炎，不同的病原学感染，不同的发病类型（如急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化等），临床经历卓然而异。如果我们选用不同的模型来模拟其演变过程，其相似性、精确性肯定要高于笼统的病毒性肝炎。如急性肝炎有前驱期（相当于中医的表证期）、症状明显期和恢复期；慢性肝炎有静止期（无论是药物控制还是自然病程）和活动期；重型肝炎有急性坏死期、平台期和恢复期/终末期（我们不同意传统的早、中、晚分期，因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者，而不少康复患者还有一个恢复期的过程）。

3.根据传染病临床表现的发展变化，选择能够反映疾病过程的动态模型  传染病或感染病是一个动态的演变过程，选择分期辨证的目的就是为了把握它的动态过程，以便采取相应的干预对策。

4.根据传染病同一病种临床表现的轻重不同，选择能够反映病情差异的不同模型  如果构建模型能够兼顾同一病种病情轻重程度的差异，模型的相似性、精确性肯定能够进一步提高，但这一点与简单性构成悖论。疾病的轻、中、重的分级，它只存在于疾病活动期或症状明显期，如急性肝炎的症状明显期，慢性肝炎、肝炎肝硬化的活动期（Child-Pugh A、B、C分级也可考虑改为轻、中、重的分级以便统一），以及重型肝炎。

5.根据现代病原学治疗的干预效应，选择能够反映治疗前后临床表现差异的不同模型  这一点尤其重要。医学发展到今天，我们不能想象仍然只是面对的未经西医干预过的传染病，也不能想象不让病原学治疗介入而由纯中医发挥特色的传染病诊疗格局。因此，现实的问题是我们必须与西医学携手，共同面对绝大多数的传染病，也必须考虑怎样应对西医尤其是病原学治疗干预后的非自然病程的传染病。例如，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、艾滋病、肺结核、肠伤寒、细菌性痢疾、感染性休克等，我们不仅要考虑疾病活动期与西医携手治疗的辨证论治模型，也要考虑经过西医干预后的辨证论治模型。只有解决了这些问题，中医药治疗才能真正地实现与时俱进，才能真正地找到中医药诊疗传染病的现实定位。

总之，在构建辨证论治模型的过程中，模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。

因此，在模型的构建过程中，如果恰当地把握好简单性与精确性、相似性的辨证关系，一个成功的辨证体系应该包括以下内容：①病因：主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变；同中求异，异中求同。②病性：主要矛盾，次要矛盾及其在不同时期的演变。③病位：基本病位，牵涉病位及其在不同时期的演变。④病征：基本证候，兼夹证候；表征和里征。⑤病程：疾病是一个连续不断的过程，有不同的临床分期。⑥病情：轻、中、重程度。

同时，一个成功的辨证体系应该满足以下原则：①疾病过程和疾病表现的对立统一（横的走向和纵的走向，空间结构和时间结构）；②规律性和随机性的对立统一（原则性和灵活性，矛盾的一般性和特殊性）；③主要矛盾（或矛盾的主要方面）和次要矛盾（或矛盾的次要方面）的对立统一；④内在资料和外在资料的对立统一（临床表现和实验室检查）；⑤程度变化和性质变化的对立统一（量变和质变）；⑥丰富包容性和内在简洁性的对立统一。

三、六经辨证理论研究与临床应用的反差

迄今为止，关于《伤寒论》“六经辨证”理论研究的文章仍然层出不穷，似乎理论上的繁荣经久不衰（具体内容上述可见），但是其临床应用研究却乏善可陈，甚至寥寥无几。尽管我们常常把张仲景的辨证论治说的是空前绝后，或者说丝丝入扣、效如桴鼓（这是30多年前听《伤寒论》课的时候，我们主讲老师的口头禅，今天仍然被后继的《伤寒学》教授以及“经方学派”所津津乐道）。但是，所谓“丝丝入扣”“效如桴鼓”，一是指理论的严谨性，二是指疗效的可靠性。西医老师告诉我们，曾几何时，西医学只能对8%的疾病有较好的干预效果，而大约92%病种的疾病是不用治（取决于疾病的自然转归）或治不了的。那时候皮肤科老师告诉我们：在皮肤病里，只有六分之一的病能够诊断明确，在诊断明确的疾病里只有六分之一能够有效治疗。当然，这话不一定准确，但仍然会在相当长的时间有相当数量的病种，我们从认识到干预仍然力不从心。

另一方面，临床医生面对病人没有选择的余地。即使我们对许多疾病没有把握，没有经验，没有深入地研究，但疾病是不讲情面的，它残酷地摆在你的面前让你不能有半点的拖延。因此，医学永远不是等发展全面了才开始临床，医生也不是等医学技术成熟了才去面对病人。从古到今，作为医生永远以治病救人为天职。我们的古人曾经尝试了大量后来被证实是无效的疗法和药物，今后还得继续尝试，而且必须去尝试。中医药就是在人类与疾病斗争历程中的必然产物，是我们民族对付疾病侵袭的主要武器或工具，也是历代医家呕心沥血的苦涩之果。下面，我们收集了为数不多的几篇应用六经辨证治疗现代传染病的临床报道。尽管颇有牵强附会之嫌，但仍然少得可怜。

1.六经辨证论治艾滋病  由史宏、余磊、黎正泽等发表于《黑龙江中医药》2011年第6期，从张仲景的正虚受邪的发病观出发，艾滋病就是艾滋病之邪毒直中少阴与厥阴，并且属于伏藏于三阴的伏邪。邪中少阴与厥阴，初期会传变至阳经，而出现少阳病与太阳病。但纵观艾滋病发展的全过程，艾滋病是一个由三阴气分向三阴血分深入发展的过程。因此艾滋病的治病立法，应以顾护三阴的阳气为本，阳气败则人亡；阳气存则病人尚有生机，阳气复则病可愈。

2.运用《伤寒论》六经辨证治疗流行性出血热  由阎绍华、王迎春、刘明等发表于《辽宁中医杂志》1984年第8期，他们在1983—1985年，由沈阳、南阳及黑龙江三地区研究组共收治流行性出血热400余例，其中大部分运用了六经辨证进行治疗，取得一定效果。认为本病的发热期以太阳表证居多，有属半表半里柴胡桂枝汤证的，亦有小柴胡汤证的，如在表之邪不解或汗出不彻或误治，其热邪则易于内陷，这是本病特点。一旦内陷，变证迭起，其势凶猛，例如有邪热内陷，内有水饮，热邪即与水结成结胸证：如本病初期误汗、误下后，热邪内陷而无水饮，与燥屎内结于肠，则为阳明腑实证；若邪热内传入里，邪热与瘀血互结在下焦少腹部位，则为蓄血证；亦有邪热里结而表尚未解的大柴胡汤证和饮邪内外泛溢，水气攻窜的十枣汤证等，均可按《伤寒论》的相关方证辨治。

3.探析热病与六经辨证  由黄家诏等发表于《广西中医药》2010年第4期，认为除流行性出血热外，临床上常用小柴胡汤治疗外感病表现为少阳郁热证者；中暑常见的身热汗出，口渴、脉洪大用白虎汤以辛寒清热；太阳病表邪入里化热而致邪热壅肺，见身热、咳嗽气喘、胸痛等用麻杏甘石汤辨治等，均可按《伤寒论》六经辨证论治，临床都有大量的辨治范例，其治亦不出六经辨治热病的范围。

4.《伤寒论》法辨治流行性出血热  由杨麦青发表于《新中医》1985年第1期，采取《伤寒论》的各种治法，对流行性出血热进行辨证论治。

四、“六经辨证”和“卫气营血辨证”的自身缺陷

事实上，中医学对于外感病辨证一直采用分期辨证（六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证），但是当采用“中医辨证与西医辨病相结合”中西医结合临床模式后，所有的传染病均采用了的“分型辨证”，这种退让的内在原因在于“寒温合流”时遇到了最大障碍——采用什么辨证方法？并长期纷争不已，无法共识。这种尴尬局面的出现，是因为早期的辨证方法——六经辨证与卫气营血辨证的存在自身难以克服的局限性。

1．把握临床特征的欠缺  对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：①医师从业的方式局限，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法落后，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。

2．分类病种的不确切性  由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。

3．应对变数的处理方式及其不足  在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。

在“卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”“逆传”“合病”“并病”等对常规的“卫气营血传变”补充，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。

不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，应接不暇。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辨证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。

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