三、概括六经传变的理想模型

1. 模型方法与张仲景的选择  我们今天知道，模型化方法是以研究模型来揭示原型的形态、特征和本质的方法，是逻辑方法的一种特有形式。模型舍去了原型的一些次要的细节、非本质的联系，以简化和理想化的形式去再现原型的各种复杂结构、功能和联系，是连接理论和应用的桥梁，也是一个从实践上升到理论认识再从理论认识回到实践的过程。或者换句话说，模型方法是把认识对象作为一个比较完整的形象表示出来，从而使问题简明扼要，以便窥见其本质的方法。从思维方法上遵循化繁为简的原则，把复杂的实际问题转化为理想的简单问题。

早在“内经时代”，人们已经提出了关于疾病演变的各种模型（见前一章节）。这种模型虽然粗糙，缺乏较严格地论证，但不失为古代医家的天才臆想，如“筋→肝、脉→心、肌肉→脾、皮→肺、骨→肾学说”传变学说，“腠理→络脉→经脉→腑脏”传变学说，“腠理→阳明、太阳、少阳→腑脏”传变学说；“体表→阴经→脏腑”传变学说，“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”传变学说，“太阳（巨阳）→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”六经传变学说，“皮肤→毛发→络脉→经→输→伏冲之脉→肠胃→肠胃之外，募原之间→成积”传变学说，病邪在五脏之间传变学说，扁鹊的“腠理→血脉→胃肠→骨髓”传变学说等。值得注意的是：①《黄帝内经》提出那么多疫病传变学说，为什么张仲景唯独选择了“六经分证”作为复制模板而不是其他？②假若仲景选择了其他传变学说，他留给我们的遗产会是怎样的《伤寒论》？③如果仲景时代已经有了现代传染病的理论体系，他是否仍然会选择“六经辨证”并写出我们始终不敢逾越的《伤寒论》？

这几个问题可能时空变化太大，以及涉及的选择太多，但在张仲景那样的年代，他之所以选择“六经分证”模式，应该是《素问·热论》明确地指出了是“伤寒病”的演变过程。这种先入为主的影响，且在当时的确没有更好的模型可供选择。

2. 传变的涵义与张仲景的贡献  传变一词，见于《伤寒例》。成无己注曰：“传有常也，变无常也。传为循经而传，此太阳传阳明是也；变为不常之变，如阳证变阴证是也。”

笔者同意成无己说法的前半部分，即“传有常也，变无常也”，这是对“传”与“变”的涵义划分。基于这个划分可以看出，《黄帝内经》的“六经分证”为“传”，即伤寒病的演变常规：即外感病根据太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的次序发展演变；《伤寒论》的贡献恰恰在“变”上，即伤寒病的非常之规，如越经传、表里传、直中、合病、并病等。正是这些内容，突破了《素问·热论》固定呆板的传经模式，使“六经辨证”能够较好地应用于临床，创立了中医学的辨证论治体系。

我们知道，《素问·热论》中的“六经分证”模式有两个特点，一是伤寒病循序而传，即“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”；二是伤寒病按时而传，即“一日巨阳”“二日阳明”“三日少阳”“四日太阴”“五日少阴”“六日厥阴”。这种模式化的伤寒病演变过程，的确是太理想化、模式化了，以至无法应用于伤寒病的临床诊疗（图2-6）。既然张仲景不得不选择了“六经分证”模型，因而也不得不根据临床实际选择对模型加工改进。也正是在这种加工改进过程中，张仲景贡献了自己的聪明才智，以及大量的心血，并且留下了难以逾越的理论高度。

图2-6  《素问·热论》的伤寒病传变模式

3.模型的加工改进工程  根据《伤寒论》原文，参考相关研究者的见解，我们描绘了如下模式图（图2-7，图2-8）。图2-7是一个封闭的“六经传变模式图”，图2-8则进一步结合“自解”“向愈”“死亡”等不同转归，以及传变顺逆等势态，开放性地阐述了六经病的演变过程。在此二图的指引下，结合临床实际，以及《伤寒论》原文，伤寒病六经传变的基本规律大致如下：

（1）寒邪可以直接侵入六经，引起六经病变；直接侵入三阴经者为直中。

（2）太阳病可以传入阳明、少阳，或越经传入三阴经，亦可出现与阳明、少阳及三阴经并病、合病，或两感伤寒。

（3）阳明病可以与太阳、少阳合病（或三阳合病）、并病，或传入三阴经，或两感伤寒。

（4）少阳病可以与太阳、阳明合病（或三阳合病）、并病，或传入三阴经，或两感伤寒。

（5）太阴病可由三阳经传入，亦可循经传入少阴、厥阴，或与三阳经合病、并病；太阴病可向愈，传入少阴、厥阴为逆。

（6）少阴病可由三阳经传入，亦可与三阳经合病、并病，或与太阴、厥阴合病、并病或相互传变；传入三阳经、太阴为顺，传入厥阴或顺或逆。

（7）厥阴病可由三阳经传入，亦可与三阳经合病、并病，或与太阴、少阴合病、并病或相互传变；传入三阳经、太阴为顺，传入少阴或顺或逆；厥阴病不是伤寒病的最后阶段，而是伤寒病的极期，重要的转归枢纽；厥阴病易猝死。

图2-8 伤寒病转归模式

有人根据现代传染病临床观察提出：①表证急骤高热，应预防逆传厥阴，应立即采取物理降温等措施，防止惊厥、抽搐、猝死等发生。②病在阳明，应警惕病传厥阴。高热不退，在经白虎汤，清热风自息；在腑承气汤，急下可存阴。或物理降温预防惊厥发生。③病在厥阴，要防止循环衰竭而病进少阴，在惊厥互见之时及时应用牛黄安宫丸之类，镇惊开窍、清热息风、降温止痉。预防呼吸道梗阻、猝死等发生。④少阴为传染病极危重期、末期，抢救不及时会死亡。④厥阴病之为病，高热神昏，惊厥抽搐，热退厥止。反复发作，极易猝死，当给予充分注意。

这种中西医结合的临床经验，确实将厥阴病的合理性提升到一个新的高度。

4. 六经病的现代涵义

（1）太阳病为感染性疾病的初始阶段：根据病情轻重分为三种情况，一是中风，发热，汗出，恶风，脉缓者，属于比较缓和的感染，炎症反应不太强烈，发热不高，伴有汗出，多见于普通感冒或某些传染病的轻型；二是伤寒，恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳倶紧者，炎症反应比较严重，桡动脉张力较高，提示周围血管收缩，机体反应激烈；三是温病，可以理解为烈性传染病，主要表现为持续高热，神志改变，甚至出现惊厥、黄疸等，预后较差。（见第6条，“风温为病，脉阴阳倶浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火薫之。一逆尚引日，再逆促命期。”）

（2）阳明病是急性感染性疾病的持续高热期：体温上升到调定点的高水平波动，皮肤散热增加不再恶寒，血液加速致出汗、口渴、脉洪大；胃肠道缺血致腹胀、便秘；中枢神经功能异常出现谵语。

（3）少阳病是炎症反应消退期的表现：高热期过后，患者症状逐渐减轻，机体疲惫，脱水明显，故“口苦，咽干，目眩也。”“少阳病欲解时，从寅至辰上。”提示，此为感染性疾病的后期阶段。

（4）太阴病的主要特点是阵发性腹痛伴腹泻：即“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”（273条）是急性胃肠炎的典型表现，也可见于三阳病误治后。

（5）少阴病的基本特点是循环衰竭：①脉象细微，提示循环容量不足；②嗜睡，精神萎靡；③口渴，提示血容量不足；④可伴有腹泻，甚至严重腹泻。这些，都是感染性休克（休克前期或休克期）的表现。

（6）厥阴病是疾病进展到衰竭又出现转机的阶段：一是消渴，即口渴明显，提示脱水；二是“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，提示消化功能紊乱。有人认为，厥阴病并非感染性疾病的深重阶段，而是腹泻性疾病的迁延阶段。但结合后世对肝厥、肝风的认识，厥阴病确实可以认为是传染病的危重期、枢纽期（如上文所述）。

四、荟萃理法方药的辨证论治

1.科学就是整理事实  1888年，达尔文也曾给科学下过一个朴素的定义：“科学就是整理事实，从中发现规律，做出结论”。进入到认识领域的客观事实即成为经验事实，经验事实是构成科学的经验基础。从内涵上讲，它是指人们通过感官获得的以感觉、知觉、直觉、表象形式描述出来的外在经验知识；从外延上说，它则主要分为观察事实与实验事实。观察事实的积累即所谓经验，是指由于这种知识或技能往往凭借个人或团体的特定条件与机遇而获得的，带有偶然性和特殊性的一面，因此经验并非一定是科学的。它需要理论研究者和实践者做一番总结、验证、提炼加工工作。

这里，我们再次引用对中国学界影响深远的那段爱因斯坦的话，“西方科学的发展基于两大成就，一个是希腊哲学家们对形式逻辑体系的发明（在欧几里得几何学里），另一个是（在文艺复兴时期）对因果关系可以通过系统性实验获得的可能性的发现。在我看来，中国的先贤们没有迈出这两步并不令人惊奇，令人惊奇的倒是他们却做出了那些发现。”尽管其中“those discoveries（那些发现）”折磨了我国学界几十年，但比较能够说服人的，还是这个最早的翻译。结合本书来看，笔者认为：爱因斯坦关于西方科学的发展基于两大成就的认识深刻而又精炼，中国的先贤们虽然没有明确地迈出这两步，但他们所做的那些发现里面，依然涵括了原始的或不成熟的逻辑学与实验方法，只不过缺乏那样的精确性而已。

2.六经辨证是张仲景理论化后的经验事实  据学者考证，仲景治时行伤寒的主要方剂，来源于上古《汤液经法》中的外感天行方。这些，既是古代医家长期临床经验的总结，更经历了张仲景在编著《伤寒论》过程中的反复验证，因而是一种经历过临床观察的实践经验。

《汤液经法》一书已佚，其外感天行方幸为敦煌医卷《辅行诀脏腑用药法要》所保存。陶弘景于书中明确指出：“外感之疾，日数传变，死生往往在三五日间”“外感天行，经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部”，“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳”。可见，魏晋六朝所谓“外感”，均指具传染性、病情变化快、死亡率高的天行瘟疫，而非一般的受寒感冒。

从《辅行诀脏腑用药法要》的记述看，上古治外感天行方分为两类：小阳旦汤（即仲景桂枝汤）、小阴旦汤（即黄芩汤加生姜）、大阴旦汤（即小柴胡汤加芍药）、小青龙汤（即麻黄汤）、大青龙汤（即小青龙汤）、小玄武汤（即真武汤）、大玄武汤（即真武汤与理中丸合方）等方，皆云“治天行发热”“治天行表不解”“治天行病肾气不足”等；小白虎汤（即白虎汤）、大白虎汤（即竹叶石膏汤易人参为半夏）、小朱鸟汤（即黄连阿胶汤）、大朱鸟汤（即黄连阿胶汤加人参、干姜）等方，则皆云“治天行热病”。显然，上古经方已把有发热症状的外感天行病分为寒温两种。而仲景取小阳旦汤（桂枝汤）等辛温方为建安疫太阳病之首行方，而以大小白虎等为伤寒传变入里后热化证的对证施治方，其方证之先后主次布局足见其所见所治之疫病为寒性疫病。也许，这是张仲景著书立说而起名为《伤寒论》的主要原因。

3.《伤寒论》的辨证论治程序  马文辉认为，《伤寒论》不仅仅是方证的组合，更是定位、定性、立法、处方，亦即理法方药的辨证论治程序，其原则是“知犯何逆，随证治之”。

（1）按部定位：辨证之初，先辨病位，分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。《伤寒论》第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”这是按部定证的方法，里部有二证，虚则太阴，实则阳明，不呕为无太阴证，不渴是无阳明证，无表证是指无太阳证。这样三部之中无表证，无里证，只剩下半表半里证，由此可以定位在半表半里。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”该条反复辨证，按部定证。“微恶寒，手足冷”，病在表；“心下满，口不欲食，大便硬”，病在里；“头汗出”“脉细”为半表半里。本条病证虽繁，不出表、里、半表半里三部。

（2）据证定性：定位之后，次以定性。每一部位所表现的证候群都具有阴阳二性的反映，表现阳性反映的为三阳病，表现阴性反映的叫三阴病。这样三个部位上依据截然不同的阴阳两种病性就划分出六类证候群，这就是六病。六病阴阳的辨证大纲为第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”阴阳即寒热，寒热表征阴阳。如第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”该条是在定位的基础上，然后据证定性，划归阴阳。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛属太阴，大实痛为阳明证。

（3）辨证定方：辨明六病只是认识了疾病，即“知犯何逆”。更重要的是要治疗疾病，“随证治之”。辨证定方是在六病共性之中寻求汤证个性的方法。一个病证中，包含着许多汤证，以小柴胡汤证为例，第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”可以看出，证不变，方不变，一证一方，互相对应。有时，一个汤证包括若干个症状，但见一症便是，不必悉具，是抓主要矛盾的办法。诸如“舍症求脉”“舍脉求证”等。因此在辨证时，从整体上分出三部，由三部划分出六病，再从六病之中列出汤证，构成了一个完整的辨证过程。

（4）以方定名：《伤寒论》中有桂枝证、柴胡证之称，推而广之，仲景112方证皆可以方名证。非此方不治此证，非此证不用此方。以方名证是仲景的创举，是对证的概括和对方的归纳。“方证”是辨证的最终结果，是施治的客观依据。辨证准确与否，需要方的证明；方剂的有效与否，只有证才能反证。因此，只有方才能揭示方证的本质（阴阳单复），反映证的病势（轻重缓急），验证证的病程（长短曲折），方是辨证论治过程的综合体现。

4.历代伤寒学家的不同见解  广州中医药大学万晓刚教授归纳了历代医家对《伤寒论》的辨证论治体系的不同理解，皆“仁者见仁，智者见智”，各有长短。

（1）治法分类体系：以治法分类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之肇始者，是魏晋时期太医令王叔和。王氏在整理《伤寒论》过程中，根据自己对原著的理解，增“辨可汗不可汗”“辨可下不可下”等七篇，开创了以治法归类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之先河。其后，从其说者代不乏人，而以清代尤在泾、钱天来最具代表性。钱氏曰：“大约六经证治中，无非是法，无一字一句非法也。其有方者未尝无法，而法中亦未尝无方。故以方推之，则方中自有法；以法论之，则法内自有方。”继承明代方有执及清初喻嘉言的学术思想，认为立法施治是六经辨证之根本。尤在泾从临证逻辑思维角度分析归纳《伤寒论》辨证论治体系，将各经病变诊治内容分门别类，归于正治法、权变法、斡旋法、救逆法和类病法五类，条理分明，纲目有序，简洁明快。总之，以治法为纲，分经类证，以法相贯，构建了治法类证的辨证论治体系。

（2）方证分类体系：孙思邈著《千金翼方》，首次采用方证同条研究方法，这种“以方统证，比类相附”的诊治体系，简明易从，后世医家从之者众。清代著名伤寒学家柯韵伯在《伤寒来苏集》中提出六经经界说的同时，明确主张：“有是证即用是方，不必凿分风寒营卫，亦不拘其外感内伤。”是故以六经经界为纲，汇集诸证，以方名证，方随证附，部别类归，条理明晰，实为方证分类研究之杰出医家。同时期的徐灵胎著《伤寒论类方》，观其书名，即知其义，亦为方证相附之类。然其分类不拘六经，完全以方统证，与柯氏研究同中有异，各有所长。此种分类体系影响很大，可名之为汤方辨证，甚至有医家认为，以方统证，不必分经，亦不必审因辨机，临床依据相应脉证而选用相应方剂。

（3）因机分类体系：认为伤寒初起以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为其基本病因病机，并将其作为太阳病篇之总纲，统领诸证，并进而推演及于其他各经病证。这种分类研究方法被后世称为“三纲鼎立”学说，尤以明末清初医家方有执、喻嘉言为其力倡者，程郊倩、沈明宗等，皆从其说而演绎之。但这种以病因病机为纲、三纲鼎立、不离六经的理论框架的确立，过分强调病因的重要性，将中医审证求因、审因论治的辨证论治思想僵硬化、机械化，则未免失之偏颇。柯韵伯即明确反对“三纲”说，主张据证选方。

（4）病症分类体系：指以证候、脉证分类及鉴别为基本研究方法而重新构建的《伤寒论》辨证论治体系。其先驱者是宋代庞安时，其《伤寒总病论》在六经分证基础上，对有关病证，予以分类，再立章节，标明其证候治法及相应方药，开后世《伤寒论》研究以证归类之先河。许叔微《伤寒百证歌》以症类证，承继于后；而金时成无己著《伤寒明理论》，以证名篇，诠释伤寒，分形析证，辨别异同。全书对恶寒、发热等常见50症加以类从归纳，简明扼要，通俗易懂。明代张介宾著《伤寒典》，以症归类，重编伤寒。强调证辨阴阳，治分寒温；伤寒传经，不拘日数。并以此论为据，诠解六经。清代沈金鳌之《伤寒论纲目》按证归类，博采群书，以目释纲。强调六经传变，注重辨证；立法用方，灵活变通。近期由中国台湾省富群文化事业有限公司出版之《张仲景症状学》，集此类研究之大成，以症分篇，列“定义”“分类”“补充”等条目，据仲景原著，采诸家之说，分述其临床特征、鉴别方法、病因病机和处理方法等内容，系统全面，具有较高的临床实用价值。

（5）阴阳分类体系：现代著名中医学家姜春华教授认为，《伤寒论》统括了《黄帝内经》全部阴阳体系，虽分三阴三阳，实则一阴一阳为其总纲，而以阴阳为其辨证论治的基础。是以《伤寒论》之六经，赅表里寒热虚实、经络脏腑营卫气血精气，以及邪正消长诸方面。姜氏就六经概念之起源，结合《伤寒论》原著分析，认为《伤寒论》并未明确提出六经概念，而因条文中有“过经不解”“行其经尽”等相关语句，故一般习惯将三阴三阳称为六经。然其内涵与《素问·热论》六经名同实异。有的研究者认为三阴三阳仅是外感热病错综复杂病理变化、体质因素及发展规律的总体概括，与脏腑经络等内容并不相涉。因此，六经实为六病，六经辨证实为六病辨证。这种辨证论治体系，是以三阴三阳为纲，按病分类，因证立方，汤证一体，而六经是仲景专借以对外感病证进行归类的概念。

（6）六经分类体系：以六经为核心，与八纲辨证、脏腑经络辨证密切相关的一种辨证论治体系。如朱肱之六经经络分证、柯琴之六经经界分证、张志聪、张锡驹之六经气化分证、万密斋之六经脏腑经络气化综合说等，各具特色，而不无所短。著名伤寒学家李培生教授认为，张仲景根据《素问·热论》六经分证的基本理论，创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变，加以总结，提出较为完整的六经辨证体系，把《黄帝内经》以来的脏腑、经络和病因等学说，以及诊断、治疗等方面的知识有机地联系在一起，运用汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，指导相应方药的具体选用。第六版《伤寒论选读》则明确指出，伤寒六经辨证以六经病为纲，以汤方证为目，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化、发展阶段等理论在内的综合性临床辨证论治体系。

5.《伤寒论》的治则、治法与疗法

（1）基本治则：①治病求本，本于阴阳；②祛邪扶正，分清主次；③调和阴阳，以平为期；④明确标本，分清缓急；⑤正治反治，依证而行；⑥随证治之，变化灵活；⑦三因制宜，各有侧重；⑧重视扶阳气，保胃气，存津液。

（2）基本治法：包含汗、吐、下、和、温、清、补、消、涩等方法。

（3）常用疗法：主要有药物疗法、针刺疗法、艾灸疗法、饮食疗法等。药物疗法在剂型上有汤剂、散剂、丸剂、含剂、肛门坐药、灌肠剂等，在用法上有外用、内服之分。还有药、针并用法，药、灸并用法，针、灸并用法，药、食并用法等。