按：虽然我们身处世界各地，但微信可以让我们面对面地讨论问题。本专题就作为我们的会议纪要，以备查询和重温。

下面是9月24日-10月6日的讨论记录：

聂广：各位，大家考虑考虑乙肝患者指南的大致范围：（1）抗HBV治疗的起点和终点；（2）HBV感染抗病毒治疗的获益与副反应；（3）HBV感染不同人群的自我管理；（4）HBV感染重症化及导致终末期肝病的相关因素与预防措施；（5）HBV感染者用药注意；（6）HBV感染者婚育相关问题；（7）HBV感染的自然史及特殊人群的表现；（8）HBV感染的诊疗误区。......

我觉得，这个母婴学会指南的形式不错。先确定几个大的方面，大家分工各负责一个方面。参照母婴学会的指南，每个方面进一步细化为若干问题，好吗？

陈耀龙：您确定范畴，但具体问题要跟患者讨论沟通后来确定和决定。

所以还得麻烦您把患者代表的微信群也尽快建立起来

聂广：好，我想办法通过各地委员联系患者。不过，上面的问题只是抛砖引玉，还得大家再考虑考虑。

患者组的地区分布：哈尔滨、西安、成都、上海、武汉、深圳。可以吗？

陈耀龙：可以的。

如果能有北京就更好了。毕竟是帝都嘛，有代表性……

聂广：好，北京的委员最多。

陈耀龙：ok。

聂广：各位，国庆节刚过，我们启动工作。操作程序大致为：草拟8个范围，每个范围请草拟10-15个问题（可能有些问题会重叠）。然后集中合成《患者问卷调查表》，再精简为指南内容，列出证据，进行证据评价，最后科普化。我们分工一下好吗？

袁静：（1）抗HBV治疗的起点和终点；（2）HBV感染抗病毒治疗的获益与副反应；

王松：（3）HBV感染不同时期患者的自我管理；

敖飞健：（4）HBV感染重症化及导致终末期肝病的相关因素与预防措施；

刘红：（5）HBV感染者用药注意（药物性肝损害，再激活等等）；

舒丹：（6）HBV感染者婚育相关问题；（7）HBV感染的自然史及特殊人群的表现；

聂广：（8）HBV感染的诊疗误区及与中医药关系。

10月20日交稿，各位有问题吗？拜托！

舒丹：收到。

袁静：OK。

聂广：陈教授，我拟了几个乙肝诊疗误区，怎么与循证医学挂钩？

“中医治本，西医治标”？

“西药副作用大，中药安全”？

“祖传秘方”能够治好乙肝？

中医辨证论治，可停用抗病毒药物？

乙肝治不好，用不用药无所谓？

有了抗病毒治疗，熬夜、饮酒等无关紧要？

乙肝传染性强，吃饭和各种接触都有风险？

用药就行，何必检查？

这样行吗？但可能正是患者最关心的问题？

陈耀龙：部分可以用evidence来回答的，我们就回答。比如“西药副作用大，中药安全”，到底有多安全？目前应该有数据。

“祖传秘方”能够治好乙肝？这个应该也有研究，不过可能是阴性了。我们可以回复，尚未有研究发现，祖传秘方可治好肝炎诸如此类。

陈耀龙：中医治本，西医治标。这个不太好回答，因为标本的概念本身就只存在中医领域。

陈耀龙：这些问题都非常好，具体回复的时候，需要具体问题具体分析。

聂广：好的，我们先拟出一些问题，再加工整理吧。

陈耀龙：是的。问题的分析、重组、解构、清洗，需要大量时间和反复讨论。

聂广：好吧，我们先做第一步。

陈耀龙：好的！

聂广：关于抗病毒治疗的相关问题，可能数据多一些。

陈耀龙：嗯。我们针对每个问题。都需要先做系统的检索。

敖飞健：OK。

刘红：收到。

舒丹：能否写篇文章，利用我们的公众号征集患者的问题?

聂广：可以的，请你撰写好吗？

舒丹：好的。

聂广：欢迎李博主任！

李博：@聂广(深圳三院) 感谢您！感谢大家！很高兴相逢。祝福节日快乐！

聂广：李主任是北京市中医院循证医学中心主任！

李博：@聂广(深圳三院) 感谢有机会参与，向各位学习请教，共同努力，争取20日当面拜访交流。[抱拳]

舒丹：致病友：乙肝患者指南相关议题征集书

原创 2017-10-03深圳三院肝病医学部

我国属于HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率大约为7%-9%。庞大的患者群，不均衡的医疗条件，滋生了许多误区，使大量患者耽误了治疗时机，酿成悲剧。乙肝患者生活中需要注意什么？乙肝到底能不能治好？什么时候用药才对？西药治标、中药治本这个说法有根据吗？抗病毒药物的疗程到底是多长？乙肝患者能结婚生育吗？如何让家人不被感染？如何阻断母婴传播？得了乙肝，是不是意味着将来必然会肝硬化、肝癌？等等等等。这些疑问需要通俗、全面、准确、权威的解答，我们近期决定着手进行这项工程。

由中国中西医结合学会传染病分会、中国医师协会循证医学专业委员会、亚洲指南协会、WHO指南实施与知识转化合作中心等十二家机构联合发起，GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心提供方法学支持，中国第一部慢性HBV感染的管理与防治：患者指南的筹备工作已经启动。本指南以患者为中心，和患者一起制定，目的是广大病友正确了解乙肝防治和自我管理的正确知识和方法，避免虚假和错误信息造成的误导，使大家得到最有效的治疗与护理。

我们诚恳邀请你们的参与，如果有什么意见和建议，特别是你们最关心的诊疗、康复、工作、家庭问题，请在本公众号后台留言，你们的每一个意见我们都会非常重视，并以相应形式体现在指南中。

谢谢你们！

聂广：[玫瑰][玫瑰][玫瑰]与患者一起制定指南。

本指南拟在上海、北京、武汉、哈尔滨、深圳、西安、成都各组织5位患者参与制定，请你负责该地区的患者。要求具有一定文化程度（高中以上）和关心自我健康的人士参加。现在开始参与本群，争取10月底全部完成。另一方面，我们在拟定相关议题供大家参考。

王小琴：太棒啦！

真是很好的开端～～好期待！

聂广：陈老师，小琴：起草组拟定80-100个议题，制成调查问卷，征求35名患者、70名肝病医生的意见。调查问卷要求每人选择自己最关心的30条议题（包括自拟者），也可修改议题的表述。可否？

陈耀龙：可以的，主任。

王小琴：这个选择是打分还是直接选出来 如果是后者是否存在问题太多 调查过程中出现看了后面忘了前面的情况？

聂广：@小琴有何高见？

打钩吧。

王小琴：以前跟着陈老师参与的问题遴选是通过打分来最后得出排名最靠前的问题直接打勾选30个我没太接触过 不知道陈老师有没有此类经验@兰州大学陈耀龙。

陈耀龙：是的，聂主任。您们整理出整个问题的list后 需要发给我们。

我们需要对问题进行整理和解构，然后才能形成最终的患者问卷。

聂广：好的。

陈老师，起草组包括秘书组和证据评价组。

（邀请了王宇明、贾继东、成军、张欣欣等教授加入，并转载了两篇兰州大学的公众号文章，见文后）

各位大咖，目前国际上尚无患者指南的制定规范，陈耀龙教授的团队曾参与WTO乙肝指南的制定，他希望通过本指南的制定，探索患者指南的基本模式和操作规则，并在可能情况下推荐给WHO，成为全球化指南。

贾教授说，肝病分会两年前出版过一部患者版的乙肝指南。大家找找，参考参考。

王、贾、成、张教授好！谢谢您的参与！

舒丹：找到了2012年的新闻，应该还是一本科普书。

成军：以前是有一版的。

舒丹：还有肝病学分会和感染病学分会共同编写的《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南（科普版）》。

聂广：找来看看！

陈老师，您怎么看？

@成军 院长，谢谢您！

舒丹：[图片: 1db071dea86f40fc6978d869eb3c3527.jpg(请在附件中查看)]

聂广：不可多得的参考书，但我们的肯定不同。请陈老师说说！

@兰州大学陈耀龙？

舒丹：我在乙肝吧里看了一下，感觉患者没什么耐心看大部头，习惯图文并茂简明扼要的说明。

陈耀龙：这本书我没看过。

患者指南的编制是目前国际上最热的话题之一。

聂广：因此，我们的任务是医患合作，精选最切合实际的议题，并深入浅出地表述。

成院长的联盟有专家队伍、财务平台、杂志平台，他愿意与我们一起合作，做好这件有益于广大患者的实事！

他现正在西藏，吸纳那里的纯真之气！

李博：从患者角度出发，用故事讲述疾病，或许可以考虑，同时再加漫画表达。见面详聊。

舒丹（转发了ESHRE-Informationfor women……）：类似这样的，比较好。

李博:@Diane舒丹，确实不错，稍有些长，可以剪短一些更好[调皮]

聂广：@李博，讲故事是个好主意，但难以精练吧？

李博：@聂广(深圳三院)，最最关键的是，要从患者的角度出发，做到这点的描述，需要反复打磨，我写过一本书《胃靠养肠靠清》用了三年，最多的一个故事，改了7遍。故事可长可短，例如：

“什么是萎缩性胃炎”——小故事 供参考：美少妇阿香胃镜报告萎缩性胃炎，忧心忡忡，加重了茶不思饭不想。大夫，我的胃都萎缩了，东西都不消化，咋办？看了她的胃镜报告和病理，我问她，你们单位多少人。她眉头一颦，60多个吧。我说，今年有几个退休的？阿香说，3个办理了退休证。我说阿香，那你们单位还运转吗？阿香若有所思。

萎缩性胃炎就是一部分员工退休了，不影响整个胃肠的消化息肉，而糜烂一小部分员工请假了，溃疡是几个员工辞职调离了，这些都不会影响公司的运转，那一点萎缩，也不会对胃肠功能造成困惑的。

阿香明白啦，开心的离开啦。

萎缩性胃炎，定期复查很重要，担忧紧张没有必要。

王小琴：剪短是可以，但个人认为主要还是取决于这部指南里面涵盖的内容有多少；当然也以用分层呈现的方式：比如1-2页很浅显的纸质版，进一步内容可放在网页上，这样有兴趣深入了解的可以进一步去看。

舒丹：这个是科普。如果是指南的话，还是简介一些比较好。

李博：@小琴 @Diane舒丹 [强][强][强] 可以共同头脑风暴，或许有一个新的形式，咱们共同创造。

王小琴：同意舒丹老师。患者指南还是要以系统可靠的证据为基础，但有的患者指南未来增加趣味性和亲和感，也会适当添加一些小故事，可以引起患者的共鸣。

而添加故事最大的问题就在于可靠性和代表性。这个遴选也是比较关键的一环。

李博：@聂广(深圳三院) 另外，请给我一个您的邮寄地址，我把我写的这边科普书，寄过去几本供参考。或许可以启迪思路[调皮]

舒丹：每一个问题的回答按证据强度标注颜色，内容不超过200字。病人文化程度参差，时间有限，应兼顾科学权威性与通俗性。

舒丹：转达我的患者的意见。

王小琴：虽然国际上陆续都在做患者指南，但方法还是以改写临床指南为主，所以咱们的探索空间还是很大[耶]！

最后在呈现方式上还得好好把关。

用一些形象的东西表达出来，会比单纯的文字更有传达效果。

但也见到需要特殊考虑的情况 比如之前有见到提及考虑色盲的 用颜色表达的研究有些感觉还是蛮有意思的

李博：探索一种新的形式，共同努力。需要让患者想读，并且爱读，当然要当前正确的阅读，有依据的阅读。

王小琴：和各位老师一切学习，非常期待！

李博：咱们各抒己见，热烈讨论，最后请@聂广(深圳三院) 主帅定夺，遵照执行[抱拳] [调皮]。

王松：患者指南是否应该考虑让慢病随访和营养科、肝胆外科、风湿免疫、内分泌、肾内科医生加入？

或者还有其他相关专业医生？

王小琴：如果指南里面涉及到这些专业的内容，理论上是许可的。

聂广：对的，要请他们把关！请王主任玉成此事！

李博：@聂广(深圳三院) 收到。核心工作组一般3-5人即可，专家组一般30人，利于意见汇总，最终要统一。[调皮]

聂广：好的。

（转发了魏来的“《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》问世”，见文后附件3）

各位：看来，2014年的这个科普版离我们的想法，还有很大的差距！

一部通俗、生动、权威的乙肝患者指南将诞生于你我之手！

附件1：兰州大学获批“世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心”

8月11日，世界卫生组织（World HealthOrganization, WHO）正式批准在兰州大学成立兰州大学“世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心（WHOCollaborating Centre for Guideline Implementation and Knowledge Translation）”，并任命兰州大学循证医学中心杨克虎教授、陈耀龙博士担任中心主任（http://apps.who.int/whocc/Detail.aspx?cc_ref=CHN-137&cc_code=chn&）。这是WHO针对指南制订、研究和实施全球仅有的两个合作研究中心之一。

兰州大学“世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心”由兰州大学循证医学中心牵头，联合公共卫生学院申报建设，是兰州大学乃至我省首次获批的WHO的合作研究中心。作为国际上最大的政府间卫生组织，WHO按照严格的机构遴选标准（http://www.who.int/collaboratingcentres/en/）在全球选择其合作中心：1）该机构的科学研究与学术水平已达到国家和国际一流水准； 2）该机构在该国的卫生、科技及教育体系中处于重要角色； 3）该机构拥有优秀和充足的人力资源，在科技领域处于领导地位；4）该机构的人员、工作及资金来源稳定；5）该机构已经同国内及国际上其它相关机构建立起了工作上的合作关系；6）该机构可持续投入到世界卫生组织工作中的能力、工作量及潜力； 7）该机构所拥有的技术力量和地理优势可更好地与世界卫生组织的核心工作相结合；8）此前至少已经与世界卫生组织开展了2年的实质性合作。

兰州大学循证医学中心自2012年开始与世界卫生组织开展正式合作，迄今已经参与了3部世界卫生组织指南的制订，翻译出版了《世界卫生组织指南制订手册》，主办“2012兰州•国际临床实践指南暨GRADE研讨会”，承担了世界卫生组织委托的《 老年健康循证卫生政策简报制订（TheDevelopment of Evidence-Based Health Policy Briefs on Ageing and Health inChina）》的研究项目。兰州大学“世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心”的获批，不仅体现了兰州大学循证医学研究的领先地位，也为兰州大学医学学科双一流建设搭建了一个高层次的国际合作平台。中心将发挥兰州大学综合性大学优势，积极履行中心职能，用全球健康的思想和循证医学的方法，重点围绕“一带一路”卫生与健康问题，及时转化当前医学领域最佳的研究证据和最恰当的推荐意见，促进沿线国家全球知证决策和健康改善，助推健康丝绸之路建设。同时进一步加强与我国卫生计生部门、医疗卫生行业协（学）会进行广泛而深入的合作研究，为健康中国战略提供技术支撑。

新闻背景：世界卫生组织合作中心主要包括十大职能（http://www.who.int/collaboratingcentres/en/）：
　　1）收集、整理和传播相关的科学健康信息；2）促进疾病诊断、治疗和预防的名词术语、技术、方法和程序的标准化；3）针对不同主题，制订循证的指南与指导规范；4）制订和实施合理的卫生技术；5）向世界卫生组织提供所需资料、卫生服务和相关技术支持；6）加强与卫生政策、系统和服务相关的研究；7）组织相关的培训，包括科学研究的培训；8）协调、促进与世界卫生组织相关的机构和部门，使之与世界卫生组织更好地开展相关合作；9）开展在国家水平的能力建设工作；10）对疾病爆发和突发公共卫生事件提供监测、防备和应急服务。

编辑：晁芊桦

来源：兰州大学公共卫生学院

附件2：兰州大学学者首次在美国医学会会刊JAMA发表文章

《美国医学会杂志》(TheJournal of the American Medical Association, JAMA)于2017年9月5日刊登了由兰州大学陈耀龙老师作为第一作者、杨克虎老师为通讯作者，联合世界卫生组织Susan Norris博士撰写的通信文章：Managing Conflicts ofInterest in Practice Guidelines Panels. JAMA. 2017;318(9):866-867（http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2652643）。该文就如何管理和报告临床实践指南中的利益冲突，提出四条解决方案：1）在指南制订的每个阶段都应该详细列出资助来源；2）在指南的制订、传播和实施的全过程都应该阐明资助者的角色和作用；3）应该报告与指南相关的利益冲突类型（包括专业利用冲突和经济利益冲突）；4）应该说明如何对指南中的利益冲突进行评估和管理，并告知指南使用者如何获取到利益冲突声明文件。

这是兰州大学学者第一次在JAMA上发表文章。JAMA创刊于1883年，是美国医学会(American Medical Association)的会刊，也是全世界最著名、最具权威性的综合性医学学术期刊，2016年影响因子为44.405。该文同时也是陈耀龙、杨克虎两位老师今年1月在国际权威医学期刊Annals of Internal Medicine（《内科学年鉴》）发表的“A Reporting Tool for Practice Guidelines in Health Care: The RIGHTStatement”一文的延伸。《RIGHT声明》同时也被今年9月13－17日在南非开普敦举办的全球证据峰会（Global Evidence Summit）邀请为long oralpresentation，为全球循证医学专家和学者进行口头汇报。

编辑：晁芊桦

来源：兰州大学基础医学院

附件3：《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》问世

中国慢性乙型肝炎诊疗现状与挑战

全国慢性乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1~59岁普通人群的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）携带率从9.75%降至7.18%，提示中国已从乙型肝炎病毒（HBV）感染高流行区转变为中度流行区。但由于中国人口基数较大，推算我国现有慢性HBV感染者约9300万例，慢性乙型肝炎患者2000万例，诊治现状仍非常严峻。

与庞大患者群不匹配的是，我国慢性乙型肝炎诊治仍存在许多不规范之处。

既往数据提示我国慢性乙型肝炎患者中接受抗病毒治疗的比例低于10%，大部分患者并未应用指南推荐的强效、低耐药的抗病毒药物如恩替卡韦治疗，且患者对长期抗病毒治疗的依从性较差，常不规范停药或者无依据地换药。

以上问题与基层医护人员及患者对慢性乙型肝炎认识不足；患者未受健康宣教，不了解正规抗病毒治疗必要性；患者过度担忧抗病毒治疗不良反应、不愿长期接受治疗；患者的医疗保险政策和经济条件不同等因素密不可分。

解疑答惑，普及教育，乙肝新指南出版

中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会已在2010年发布《慢性乙型肝炎防治指南》，但由于我国经济发展不平衡，医疗水平具差异，部分偏远地区的医护人员及基层医疗工作者在社会发展和经济发展水平的影响下，难以充分理解和施行指南中的推荐意见。此外，患者也较难理解指南中的医学术语。

鉴于以上问题，制定能解答医患疑惑、普及慢性乙型肝炎相关知识的乙型肝炎新指南势在必行。此次发布的《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）是我国肝病领域第一部科普性指南，全篇包括乙型肝炎就在我们身边、我应该了解的乙型肝炎检查、慢性乙型肝炎的诊断及临床类型、慢性乙型肝炎的抗病毒治疗、慢性乙型肝炎的保肝和抗纤维化治疗、慢性乙型肝炎的自我管理、乙肝相关其他常见问题等7个章节，内容涉及疾病定义、诊断及治疗知识、自我管理、医学术语解释、常见问题解答等，借助通俗易懂的语言使基层医护人员、患者及家属均能阅读及理解。希望借助此指南发行推广慢性乙型肝炎规范化诊疗进程，让更多患者接受强效、低耐药的抗病毒治疗方案并提高治疗依从性，最终改善慢性乙型肝炎患者的预后。

合理选择抗病毒药物：指南推荐药物再分析

抗病毒治疗旨在持久抑制HBV复制，延缓疾病进展，减少甚至避免肝硬化和肝癌等并发症的发生，让乙型肝炎患者有较好的生活和生存质量。目前抗病毒治疗的常用药物包括核苷（酸）类药物和干扰素两大类，其中干扰素类药物具有疗程固定，达到乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）转换后相对稳定的优点；核苷（酸）类药物具有抗病毒活性较强、能很快抑制病毒复制、较快改善病情；口服给药、常温保存药物、使用方便；不良反应及禁忌证少，患者耐受性佳等优点。

《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）分析了目前可获得2种聚乙二醇干扰素及5种核苷（酸）类药物（恩替卡韦、替诺福韦酯、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯）的优势与不足。科普版指南还结合了2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》发布以来的国内外进展，明确将恩替卡韦和替诺福韦酯列为一线抗病毒药物。

恩替卡韦和替诺福韦酯都具有强效抑制病毒复制、快速抑制病毒（患者应用药物2周病毒即可出现明显下降）的特点。发表于《新英格兰医学杂志》的两项随机、双盲研究提示，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者给予恩替卡韦治疗48周时，67%患者HBV DNA即可降至300copies/ml以下，68%患者血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常，72%患者肝组织学能得到改善；HBeAg阴性患者接受恩替卡韦治疗48周时，90%患者HBV DNA降至聚合酶链式反应（PCR）检测水平以下，78%患者ALT复常，70%肝组织学得到改善。此外，取得病毒学应答的患者继续应用恩替卡韦可保持较高的持续HBVDNA抑制效果。替诺福韦酯的结构与阿德福韦酯相似，但抑制病毒活性比阿德福韦酯强很多，是国内外指南推荐的首选核苷（酸）类抗病毒药物。最近国际大规模研究显示，持续5~7年的替诺福韦酯治疗可显著改善肝纤维化，使用此药物时需监测肾功能。

关注耐药率及治疗依从性让更多患者从长期治疗中获益

对于接受核苷（酸）类药物抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，长期治疗的必要性毋容置疑。《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）推荐对于HBeAg阳性患者，治疗应维持至少2年，建议在取得HBeAg血清学转换、HBVDNA不能检出、ALT正常的情况下，继续巩固治疗1年以上才考虑停药；HBeAg阴性患者建议治疗至HBsAg转阴才停药；代偿期及失代偿期肝硬化患者则应长期用药。

因需长期用药，故所用药物的抗病毒强度、耐药变异率及不良反应发生风险是制定治疗方案的重要考虑因素，拉米夫定和阿德福韦酯因某些方面的不足不被作为一线药物推荐。

研究提示强效抑制病毒的恩替卡韦耐药变异率发生率低（初治患者3年累积耐药率仅为1.7%，6年仅为1.2%）。替诺福韦酯目前尚未发现临床耐药的证据。

替比夫定的抗病毒强度及耐药变异率处中间水平，应用时需监测肌酸激酶（CK）。

备注：《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）的另一个重要特点是，清晰描述什么样的感染者需要治疗，什么样的感染者需要观察和随访，以及在治疗前和治疗中的随访指标和时间点。慢性乙型肝炎规范化诊疗之路任重而道远，相信《2014年中国慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）的发布将助力疾病诊治，引导医患双方正确面对乙型肝炎、科学治疗乙型肝炎、消除乙型肝炎防治误区、合理规范药物治疗，让更多患者享受正规抗病毒治疗带来的获益。

作者：魏来

来源：2014年08月01日《中国医学论坛报》。