一、什么是临床指南？

1．指南：给出某主题的一般性、原则性、方向性的信息、指导或建议的文件（国家标准GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》）。

2．临床指南

（1）人们根据特定的临床情况。系统制定出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见（1990年美国医学研究所）。

（2）基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见（2011年美国医学研究所修订）。

（3）由医学专业协会通过系统方法，以及对当前医学科学实践中某些现象的解读，总结出经实践证明为正确的观点、流程和步骤，用以指导临床医师的诊疗决策（医学专业协会行业联合会）。

3．中西医结合诊疗指南：以中西医结合优势病种为主题，采取病证结合的模式，在对当前可用证据进行严格系统评价的基础上，结合患者偏好与价值观、医疗成本、利害平衡、综合分析后得出的辅助临床医师和患者共同临床决策的指导性意见。（2016.12人民卫生出版社《中西医结合诊疗指南制定手册》）

二、什么是患者指南？

患者指南是在循证医学理念的指导下，以患者关注的健康问题为中心，以当前可获得的最佳证据为基础制订出来的适合患者使用的指南。患者指南以通俗易懂的方式，给患者和其他非专业人员提供了关于疾病诊断治疗的可靠信息，一方面能够使其了解到基于当前最佳证据的医疗决策，另一方面也可促进临床实践指南的实施。

传统医疗决策主要由医务人员制定，患者只是被动接受。但随着医学模式的改变，患者渐成为医疗护理的中心。研究表明，通过患者参与决策，能够为患者制定针对性更强的医疗方案、提高对医疗护理的满意度、有效减少医患矛盾。其中患者对疾病的了解程度是影响患者决策的关键因素，网络传播的医学知识缺乏一定的可靠性，临床实践指南科学性强但太过专业难以被大众接受，因此患者指南应运而生。

三、证据质量的演变历程

循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。

1．老五级证据

2.牛津大学关于文献类型的新五级标准

3. 新九级证据

4. GRADE分级

四、什么是GRADE分级？

GRADE（Grade of Recommendations Assessment，Developmentand Evaluation）系统，即推荐分级的评估、制定与评价。2004年正式推出，是当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，现已被WHO和Cochrane协作网等58个国际组织、协会采纳。GRADE也适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。

1．证据质量：评价证据，并不是简单的基于RCT就是高质量证据，观察性研究就是低质量证据。GRADE方法把证据质量分为4个等级（见下表），并根据研究的特征，对其证据等级进行调整。先默认RCT研究证据等级高，观察性研究证据等级低，然后在RCT研究中需找降低其质量的因素，在观察性研究中寻找增加其证据质量的因素，最后做出综合判断。这里有两种定义，之前的定义侧重证据等级对将来研究的意义，质量越低则将来的研究越有可能改变我们对效应估计的信心及效应估计值本身。之前定义的特征受到批评，因为很多情况下我们不可能期待将来会有较高质量的证据。但当有理由相信将可获得新的有力证据时，之前的质量分级特征不失为是一种替代的方法。

2．可能降低证据质量的因素

（1）研究的局限性：对于各种研究类型的局限性，我们已在前期介绍，这里就不详述，建议大家再回顾下；对研究局限性的评价，与原始研究的质量评价一致，已详细介绍各研究类型的质量评价方法。

（2）结果不一致：评价结果不一致性主要通过以下四个标准：①点估计值在不同研究间变异很大；②各研究的可信区间很窄或无重叠；③异质性检验，P值很小，-R值很大；

（3）间接性：①人群差异；②干预措施差异；③结果测量差异；④间接证据比较。

（4）不准确性。

（5）发表偏倚：推荐采用漏斗图判定发表偏倚。

3. 增加证据质量的因素

（1）效应量大。

（2）可能的混杂因素会改变疗效。

（3）剂量-效应关系。

4．随机试验的研究局限性

（1）无隐蔽分组：招募受试者的人知道下一位受试者将被分到哪一组（或交叉试验中的哪一时期）（按星期几、出生日期或图表编号等来分配的“假”或“半”随机试验的主要问题）

（2）未设盲：患者、照护者、记录结果者、裁定结果者或数据分析者，知道患者分配到哪一组（或交叉试验中目前正在接受的药物治疗）

（3）不完整报告患者和结局事件

优效试验中的失访和未遵从意向性治疗原则；或非劣效试验中的失访和未同时进行两种分析：仅分析坚持治疗者和分析所有可得结果数据的患者

4. 选择性结果报告偏倚：不完整报告或不报告某些结果及基于结果的其它内容。

5. 其它局限性：①因早期获益而终止试验；②使用未经验证的结果测量方法（如病人报告的结果）；③交叉试验中的延滞效应；④整群随机试验中的招募偏倚；⑤⑥主观结果的试验中可能更大。