1、我科病例引申

患者黄**，男，56岁，湖南安化县人。因左侧头部胀痛10天，左眼视力下降、复视8天，左面部麻木6天于2006年7月22日入住我科。患者诉15天前因稻田杀虫诱发头痛、全身疼痛，无恶心呕吐，无发热。在当地医院予以抗炎止痛等对症支持治疗，疗效不佳。5天后出现上述主症。入院查见Vos/vos为1.0/1.0，指压眼压正常，眼球运动无受限，复视，双眼睑无充血，左眼内侧角膜见一膜性新生物，双眼C/D比为0.3，黄斑反光点清，余无明显异常。鼻黏膜淡白，双鼻道后段见荔枝肉样新生物，鼻道可见少许粘性分泌物，鼻中隔不规则偏曲，鼻咽黏膜红，左侧轻度隆起。左侧鼻部、左侧眼眶下压痛，左面部麻木。颅脑MRI示（3892）：①脑内多发小缺血灶；②副鼻窦炎（双上颌窦、筛窦黏膜增厚，双侧鼻甲肥厚）。鼻窦冠状位CT示（30720）：①右侧鼻腔软组织密度影，鼻息肉可能性大；②双侧筛窦、上颌窦炎；③双侧中下甲肥大；④鼻中隔偏曲。纤维鼻咽镜检查（00123）示：①双鼻息肉；②慢性鼻窦炎；③过敏性鼻炎；④左鼻咽部肿物？。鼻咽部CT示（30704）：鼻咽部CT平扫未见异常。入院后予以氨苄青霉素等抗炎消肿对症治疗，并予以病情相关检查，患者有手术指征，无明显手术禁忌症。经科室田道法主任医师、刘刚副主任医师及科室全体医师反复讨论决定，我科刘刚副主任医师及江志超医师于2006年7月25日为其行局麻下鼻内镜下双鼻腔息肉摘除术加双晒窦开放术加左鼻咽肿物活检术，麻醉满意，手术顺利，术中出血量少，术后患者安返病房。术后予以止血、预防感染等对症支持治疗。术后第一天患者非常高兴地说，自己视力好了，复视力也没有了，左面部麻木也消失了，只是还有点头痛。术后第四天患者诉头痛也好了。查患者鼻腔见双鼻道术后征，轻度水肿，无囊泡，无明显分泌物。患者觉鼻腔通气也比以前大有好转。刘刚副主任医师指出，患者头痛系典型鼻源性头痛，主要是鼻腔鼻窦息肉刺激黏膜引起的反射性头痛，其复视、视力下降、面部麻木系息肉压迫眼球和面神经分支所致，所以患者术后第一天即感觉复视、视力下降、面部麻木消失。

“三炎一聋”（鼻炎及鼻窦炎、咽炎扁桃体炎及喉炎、中耳炎、耳聋）是耳鼻喉常见病多发病，随着人们生活水平的提高，人们越来越重视生活的质量。头痛一直是倍受人类关注的和医学界正在研究的一项难题，头痛原因很多，神经、心血管、肿瘤等诸多因素均可引起头痛，在实际生活中，鼻及鼻窦疾病引起的头痛占有重要的因素，几乎60%左右的头痛都不同程度的是因鼻及鼻窦病变引起的。我们上述病例就是典型的鼻腔鼻窦疾病引起的头痛。做为耳鼻喉专科医师，我们有必要提醒大家，警惕鼻源性头痛的发生，争取早日诊断，早日防治。现将鼻源性头痛的一般知识介绍如下。

2、概念：鼻源性头痛指因鼻腔鼻窦局部病变引起的头痛。

3、病因：头痛是临床上常见、原因较多、机制十分复杂的一种主观症状。诸多资料表明,鼻腔和鼻窦局部病变及结构变异与头痛的发生有着密切的关系，其中以鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲引起的头痛多见。鼻源性头痛的致病因素大致分为两类。首先,鼻腔分布着丰富的感觉神经纤维。鼻腔的感觉神经来自三叉神经的眼支和上颌支。眼支分出筛前神经至鼻腔前部,上颌支分出鼻后上、后下神经的外侧支分别至中、下鼻甲,上牙槽的前、中、后支到上颌窦,司鼻外的感觉。同时,鼻腔又有交感和副交感神经分布,司鼻腔粘膜血管的舒缩和腺体分泌功能。因而鼻腔是人体较为敏感的一个部位。其次,鼻腔实际上是由窄狭的管腔、孔洞和间隙构成,解剖结构复杂而精细,一旦遭受炎症的侵袭和鼻腔自身解剖结构发生肿大变异,则容易造成鼻腔、鼻窦引流障碍、肿胀挤压,导致邻近结构受累。早期多表现为阻塞性头痛,由于窦口长期阻塞,窦腔内空气逐渐被吸收,出现所谓“真空性头痛”,真空状态下粘膜血管扩张,血清大量漏出,或因炎症渗出积脓使窦腔压力增高,又出现“张力性头痛”。高位鼻中隔偏曲和钩突、筛泡及鼻甲体积肿大则因为使鼻腔、特别是嗅缝变窄,中、下鼻甲受压,使其舒缩机能受到限制而出现反射性头痛。炎症刺激鼻神经也是导致头痛的因素之一。

4、临床表现：⑴症状：头痛,且有明确的时间性和固定部位,头痛部位为鼻根部、前额、颞部、顶枕部或眶周钝痛。部分伴眼球发胀、视物易感劳累等眼部症状;多伴鼻塞、脓涕、嗅觉减退。当鼻粘膜充分收缩和行表面麻醉后,疼痛明显缓解或消失。⑵体征：前鼻镜或鼻内镜检查可见鼻腔黏膜、鼻甲、鼻道或鼻中隔有病变，如鼻黏膜暗红、鼻甲充血水肿、鼻道见脓性分泌物、鼻腔荔枝肉样新生物、鼻中隔偏曲，甚至鼻腔肿瘤等。⑶影像学检查：鼻及鼻窦CT检查是判断鼻与鼻窦病变与否的重要检查方法。⑷分型与诊断：①阻塞感染型：中鼻甲或下鼻甲肥大，多数病人鼻腔内可见鼻息肉或有鼻中隔偏曲，X线及CT示钩突和筛泡过度气化，一个或多个鼻窦炎症表现，头痛发作时抗感染和鼻腔内滴用1%麻黄素治疗后症状可减轻。②压迫型：鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻中隔骨棘和筛泡紧密相抵凑。X线及CT检查偶可见鼻窦炎症表现。头痛发作时患侧鼻腔内用浸有1%地卡因棉片敷于筛前筛后神经分布区治疗后头痛可减轻。③混合型：具有阻塞感染型和压迫型的病因和临床表现及特点。

5、治疗：鼻源性头痛临床上在保守治疗无效的情况下，首选手术治疗。传统的治疗方法侧重局部病变切除,但常因破坏正常解剖结构而出现相应的并发症,且由于相邻病变未能去除,复发率高。随着内窥镜技术的发展和对鼻腔鼻窦解剖生理的认识,鼻部手术已注重保持原有功能。中鼻甲中鼻道及其附近区域的解剖结构的生理异常和病理改变最为关键,称该区域为窦口鼻道复合体(OMC)。OMC正常是鼻腔鼻窦正常通气引流的前提。所以,治疗鼻源性头痛的关键在于如何矫正异常的解剖结构。目前国内外对鼻及鼻窦的手术治疗以由以前的大体手术逐渐过度到功能性手术，功能性鼻腔鼻窦内窥镜手术（FESS）已成为治疗鼻及鼻部相关疾病的最主要方法之一。鼻内窥镜手术（FESS）治疗鼻源性头痛,是以对OMC的认识和理解为前提的。术中使鼻中隔矫正居中即可,重点去除部位在中鼻甲相对应的区域。再行中鼻甲、中鼻道的矫治,恢复和保留了鼻中隔和中鼻甲的形态结构,保留了嗅区的通畅和粘膜的完整性,改善了OMC通气引流,使得引起鼻源性头痛的主要病因得以解除,从而提高鼻源性头痛的疗效,减少复发,降低并发症。我科自开科以来，已使用国产桐庐牌鼻内窥镜系统先后为50余名鼻源性头痛患者行鼻内镜下鼻腔及上颌窦息肉摘除术、筛窦及额窦开放术、鼻窦良性肿瘤切除术等手术，术后患者症状改善满意率达85%以上。

6、预防：由于头痛的原因复杂，我们建议遇到有下述情况的头痛，应考虑为鼻源性头痛。①长期慢性头痛；②有筛窦、筛泡、中鼻甲过度气化，钩突肥大等易造成局部压迫或窦口堵塞；③头痛感冒时加重；④中鼻道和嗅裂区黏膜表面麻醉或上颌窦穿刺时头痛减轻；⑤没有其它确切病因能够解释的头痛。