患者姓名：_______________ 病历编号：_______________
表格填写日期：___________ 出生日期：___________
A. 目前的职业史
您目前是否受雇？
是 _____ 否 _____
如果是，您大概的受雇日期是什么时候？ _________
请填写以下有关您当前工作的信息：
雇主名称 职位名称 职位描述
描述您一周内的典型工作班次（例如，星期一上午 8 点至下午 5 点，星期二中午 12 点至晚上 8 点等）：
星期一 ________________
星期二 ________________
星期三 ________________
星期四 ________________
星期五 ________________
星期六 ________________
星期日 ________________
您能闻到您使用的化学品或材料吗？
是 _____ 否 _____
您是否曾在尘土飞扬的环境中工作过？
是 _____ 否 _____
您是否曾在发霉或发霉的环境中工作过？
是 _____ 否 _____
你有没有从你的衣服或皮肤上获得材料？
是 _____ 否 _____
您在工作场所用溶剂洗手吗？
是 _____ 否 _____
你的工作服在家里洗了吗？
是 _____ 否 _____
您在工作时经常淋浴吗？
是 _____ 否 _____
您在工作中是否使用防护设备，例如手套、口罩、呼吸器或听力保护器？
是 _____ 否 _____
您是否曾被建议使用防护设备？
是 _____ 否 _____
您是否接受过使用防护设备的指导？
是 _____ 否 _____
工作场所是否有烟雾？
是 _____ 否 _____
您在工作场所吸烟吗？
是 _____ 否 _____
你在工作场所吃饭吗？
是 _____ 否 _____
您是否曾经因为与工作有关的疾病而请假超过 1 天？
是 _____ 否 _____
您是否曾经因为健康问题或受伤而改变工作或工作分配？
是 _____ 否 _____
您最近的工作习惯有变化吗？
是 _____ 否 _____
您工作场所的通风系统是否足够且工作正常？
是 _____ 否 _____
B. 工作或家庭中的危险暴露（圈出所有适用项）
动物        极热/寒冷      镍
砷          肥料    油漆/清漆  
石棉          烟雾      杀虫剂
苯     胶/粘合剂   石油产品/汽油
铍        颗粒粉尘    磷酸盐
生物危害物   氰化物     动力工具
镉           乳胶        砂/石尘
铬酸盐       铅         二氧化硅
香烟烟雾     提升        烟雾
煤尘         噪音        溶剂
钴           汞          钒
切削油      金属磨尘     振动
粉尘      金属加工液   木尘/锯尘
其他____________________________________
上面列出的危险暴露？
是 _____ 否 _____
是否与同事有相似的症状？
是 _____ 否 _____
您家中是否有人接触过上述任何危险物质？
是 _____ 否 _____
是否有任何家庭成员的症状与您所经历的相似？
是 _____ 否 _____
C. 以前的职业史
请填写下表关于过去的工作，包括临时、季节性、兼职和军事就业
雇主         开始/结束日期    职位名称/描述      已知危害
D. 环境史
社区环境：你住所邻近以下任何一处？检查所有适用项
严重交通带    工业厂房      电厂
垃圾堆放场 毒品堆放场   建筑工地
家庭环境：
您的房屋大约是哪一年建成的？ ___________ 圈出所有适用于您家的选项。
化粪池系统      集中供暖器      壁炉/柴炉   空调加湿器  中央空调        燃汽炉  水井   空调窗漏水
市政供水       燃气供暖器   
其他：_______________
你有地下室吗？
是 _____ 否 _____
如果是，请回答以下问题：
您的地下室是否有霉味或霉味？
是 _____ 否 _____
你的地下室水有问题吗？
是 _____ 否 _____
您的地下室被淹过吗？
是 _____ 否 _____
您的厨房炉灶烟是否从抽油烟机排到室外？
是 _____ 否 _____
浴室里的空气是否排到室外？
是 _____ 否 _____
您的浴室墙壁上是否有霉菌生长？
是 _____ 否 _____
您的浴帘上是否有霉菌生长？
是 _____ 否 _____
爱好：
圈出所有适用的。
汽车车身修理/修复       狩猎         摄影  汽车机械  皮革加工    雕塑
陶瓷/陶器  砖瓦工       石材加工
电子产品  金属加工  动物标本剥制
钓鱼     模型制作     木材加工
园艺   绘画  其他：
您有任何使用任何溶剂的习惯吗？
是 _____ 否 _____
您是否有从事焊接工作的爱好？
是 _____ 否 _____
你有宠物吗？
是 _____ 否 _____ 如果是，是什么宠物？ ____________________________
你曾经养过鸟作为宠物吗？
是 _____ 否 _____如果是，是什么鸟？ ___________________________
个人暴露：
您目前吸烟吗？
是 _____ 否 _____
如果是，________ 包/天，持续 _________ 年
您家中是否还有其他人吸烟？
是 _____ 否 _____
如果是，________ 包/天，持续 _________ 年
您每周大约喝多少酒？ __________________
您是否服用任何处方药？
是 _____ 否 _____
如果是，请列出您服用的每种药物、每种药物的剂量以及服用每种药物的频率。 ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
您是否服用任何草药或维生素补充剂？
是 _____ 否 _____
如果是，您服用什么药物，多久服用一次？ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
你使用消遣性药物吗？
是 _____ 否 _____
如果是，您使用什么，使用频率如何？ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
参考资料
1. Occupational and Environmental Exposure History form of the Department of Occupational
Exposure Form/exposureform.pdf. Accessed May 7th, 2012. the family medicine curriculum:five
key elements in South Carolina: part II. J Occup Environ
2. Schuman SH. Environmental epidemiology for the busy clinician. Amsterdam: Harwood
3. Schuman SH, Mohr L, Simpson WM. The occupational and environmental medicine gap in
Medicine, University of Western Ontario.http://instruct.uwoca/epidemiology/999 Academic; 1997. p. 35–46. Med 1997;39:1186–90.

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