虽然乙肝病毒在我国的感染率高达60-80%，但慢性乙型肝炎却并不会在普通人中间发生，而仅仅在病毒携带者（血清病毒表面抗原阳性）中流行；而病毒携带者又只能在对病毒表面抗原（HBsAg）耐受、也就是对乙肝疫苗无应答的人群中形成；因此慢性乙型肝炎只发生在这部分特定的人群中，其他人是不需要预防慢性乙型肝炎的，那么这部分对HBsAg耐受的人群又是何而来的呢？

 

从乙肝病毒感染人群的总体分析，我们可以清晰而明确地发现病毒携带者的血清免疫学表现是非常独特，即只对病毒的HBsAg耐受而对病毒的核心抗原（HBcAg）却不耐受，这种对同一病毒的抗原在免疫学上的分离现象是人类仅仅对乙肝病毒所特有的，再结合乙肝病毒的流行学研究和20年乙肝疫苗应用结果，已经清晰地提示了这种耐受的形成机制。

 

病毒携带者的关键特征是机体对HBsAg耐受，疫苗的应用结果明确地显示我国约有10-20%的乙肝疫苗无应答者（包括新生儿）、既对HBsAg耐受，因为乙肝疫苗的实质就是HBsAg，这表明对HBsAg这种耐受是先天，是在病毒感染前机体已经具有的特征，没有一例病毒携带者的耐受是在自然感染过程中由不耐受转换而来的、是后天形成的。先天带有这种免疫特征的人群才能成为潜在的乙肝病毒携带者。

 

我们没有证据表明这种先天性特异耐受是由基因控制的，对某种外来抗原特异耐受的主要原因就是妊娠中胚胎过早地接触这种外来抗原，使这一特异克隆的免疫细胞被封闭，造成日后免疫系统对该抗原的耐受。在乙肝病毒母婴传播的研究中，已经证明乙肝病毒可能透过胎盘感染发育中的胎儿，造成胎儿免疫系统对整个病毒的耐受，但这种宫内感染概率很低，约2.5%。而除了病毒颗粒，病毒携带者血清还存在游离的比病毒小的HBsAg颗粒，这种颗粒透过胎盘概率比病毒要高些，因此对HBsAg产生特异免疫耐受的因素是胚胎在发育中感染了HBsAg，导致出生后对HBsAg乙肝疫苗无应答（Lazizi Y,et al.Vaccine, 1997; 15:1095.）。尽管如此，这种抗原感染造成特异耐受也是概率性的，不是每次妊娠都发生的，因为有部分病毒携带母亲的新生儿对乙肝疫苗应答良好，并不个个都是HBsAg耐受者。

 

为什么说胚胎发育早期感染的是HBsAg颗粒而不是病毒颗粒呢？第一，HBsAg颗粒和病毒颗粒的表面组成与性质是一样的，但要小的多，穿透胎盘屏障的概率要高。第二，如果感染的是完整病毒颗粒，病毒另一个结构蛋白HBcAg会同时造成胎儿对HBcAg的耐受，而实际上几乎所有的病毒携带者对HBcAg不耐受，证明胎儿早期意外感染的是HBsAg而非完整病毒，同时也提示含有HBcAg的病毒颗粒入侵发生在免疫系统成熟后，因此对HBsAg耐受的个体可以对HBcAg产生良好的免疫应答。这种对同一病毒不同抗原免疫应答的分离现象暗示了病毒携带者感染发生的两步机制；这两步感染分别发生在免疫系统成熟的前后。虽然后一步感染也可以因水平传播发生，但这两步感染很容易在一对母婴个体上先后完成，因此垂直传播是发生显性慢性乙肝病毒感染的主要途径。

 

临床上有个别乙肝疫苗无应答者的母亲并不是病毒携带者，这可能是母亲恰好妊娠期感染乙肝病毒，在病毒血症期HBsAg影响了胎儿，事后母亲发生了正常的免疫应答，而新生儿却已形对HBsAg的耐受、对乙肝疫苗无应答了。

 

由于母婴传播是乙肝病毒扩散的的主要方式，因此流行病学研究显示血清病毒检出率的高峰期在婴幼儿阶段，一周岁内3.8%，二周岁内8.7%，三周岁达到12.5%，反映这个年龄阶段母婴接触与感染发生的密切关系，随后年龄段的HBsAg检出率仅小有波动不再继续上升（8.1~12.8%），反映了对 HBsAg耐受的人群被感染的比例接近饱和，因此HBsAg检出率不再明显增加。在世界卫生组织公布的乙肝免疫指导大纲中，认为在乙肝高流行率的国家中（超过8%），没有必要在普通成年人群中接种乙肝疫苗，因为这些人极可能已经在成长过程中接触过乙肝病毒而获得免疫力或已经成为病毒携带者了。

 

由于病毒携带只能上述特定的人群中发生，因此慢性乙型肝炎从来没有流行过，病毒携带率在各人群中是相对稳定的，在不同的人种与地域间有较大的差异，表明传播与生活习惯和状况以及地域经济的发达程度有密切的关系。乙肝病毒主要通过血清传播，实际上是一种比较容易预防的病毒，随人们生活条件与卫生的改善、防范意识的增强以及医源性传播机会的减少，有意识地使乙肝疫苗无应答者出生后尽量避免感染，病毒携带者在我国一些经济发展快、文明程度高的地区呈现下降趋势。虽然病毒携带者可能发生慢性乙型肝炎，但占人口10%的病毒携带者并不都是乙型肝炎，其中有相当部分人可以终生不发病，或发病若干次后得到持续缓解，而母亲不是病毒携带者的家庭成员是不会得慢性乙型肝炎的，也不需要作什么特殊预防的，乙肝歧视确确实实是不必要的。至于病毒携带者为什么会发生乙型肝炎我下篇博文介绍，

 

复杂的现象不一定需要高深的理论才能解释，对本质的未知才感觉复杂。乙肝病毒并不复杂，在了解病毒的整体规律后，再结合个案，我们就能从容对待病毒现象，做出合理的解释，采取合理的措施。科学是有普遍性的，是应该人人都能理解的。