创伤性椎管内积气（PNR）在1987年首次被描述。被定义为在椎管内出现气体，而且是一种不常见的情形。引起PNR的原因包括医源性，创伤以及非创伤。医源性引起PNR的原因包括手术，麻醉以及诊断性检查。非创伤性原因包括椎体退化，恶性肿瘤，放疗以及可以产气的感染灶。创伤性PNR可以由头部损伤，脊柱损伤，颈部、胸部、腹部、骨盆的损伤导致。而蛛网膜下腔的气体以及颅腔积气往往伴有颅底骨折或者颅中窝、颅后窝的骨折。颈部的PNR往往继发于创伤或者脑膜炎。
目前很少有关PNR的报道。PNR中，椎管内的气体可以在硬膜内也可以出现在硬膜外。区分这两种PNR是比较困难的也是很重要的，因为引起这两种PNR的原因，病理机制以及临床表现均是不一样的。创伤，呼吸并发症以及气压伤等可能导致胸腔内压力增加的原因均可以直接或间接引起PNR。CT扫描是诊断的最佳手段。PNR往往是没有症状的，而且可以自发的吸收，并在几天内消失不会再发。
我们诊疗了两例颈部锐性穿刺伤的患者。这两例患者最终被诊断有PNR，现将其整理如下。

案例一
一位31岁的男性，颈部被刀刺伤，送至急诊科。患者自诉右侧身体麻木。体格检查显示生命体征和意识正常。GCS 15分。在颈后区域，C5-C6水平有一个光滑的，边界清楚的横向伤口，宽50px，是被锐性物体刺伤，没有脑脊液漏出。神经检查，右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力5级。胸部，腹部以及四肢检查均正常。心电图，血常规以及心电图均正常。
头颅CT显示颅腔积气，颈椎CT提示C6水平出现PNR（figure1）。胸部CT提示没有血胸，气胸，皮下气肿。神经外科医生将患者收住院观察，患者7天内，右侧上下肢肌力恢复至4级和5级。患者接受物理治疗，在第九天，患者要求出院。

案例二
40岁的男性，颈部和胸部被刺伤，从其他医院转送至我们医院急诊科进行进一步的诊疗。患者自诉左侧麻木。体检发现生命体征以及意识正常。GCS 15分。有几个裂伤口已经被其他医院进行了缝合，包括左枕部的一个125px的裂伤，后颈部C3-C4水平3处裂伤，右侧胸部，乳头旁开25px2处裂伤，同时从C3-C4水平的3个裂伤口中的一个流出脑脊液。右侧置放引流管。左侧上肢肌力1级，下肢肌力5级。腹部和四肢正常。血常规，生化以及心电图正常。
颅脑CT显示颅腔积气，颈椎CT提示C3水平PNR，C3-C4右后侧椎板骨折，C5棘突骨折（figure2）。胸部CT显示右侧血胸，部分气胸以及皮下气肿。一位神经外科医生将患者收住院，脑脊液持续漏出，在入院第三天进行手术修复硬脑膜。术后3天出院，出院后随访左侧肌力正常。


讨论
两例患者，都是在颈部收到穿刺上之后，由CT诊断为PNR。PNR也可以通过MRI诊断。在PNR中气体可以在硬膜内也可以在硬膜外。硬膜外的PNR危害是很小的，硬膜内的PNR往往在没有潜在头颅损伤的情况下，并发颅内积气。对于伴有张力性颅内积气的PNR病情更是复杂。脑膜炎也是硬膜内PNR潜在的并发症，因为硬膜撕裂是细菌入侵的潜在通道。因此对于硬膜内PNR，手术修复硬膜是要考虑的。持续的PNR发生脑膜炎的可能性是25%。
PNR往往预示着严重创伤。硬膜内的气体很容易扩散至颅内以及尾椎。因此早期识别PNR是重要的。两例患者都是因为颈后部的穿刺伤导致，都是通过头颅CT和颈部CT进行的诊断，患者入院时的神经体征也是由于PNR导致的椎管内压力增加导致的。
CT是发现PNR快速而可靠的工具。但是通过CT是很难区分硬膜内和硬膜外的PNR的。因此在首次CT之后需要对患者进行随访，观察临床症状体征。对于发现PNR的病因，MRI或者脊髓造影可能更敏感和综合。创伤性PNR往往伴有颅腔积气，气胸以及纵膈积气，往往提示严重创伤。
创伤性硬膜外PNR，往往在气体进入椎管后发生。而且可能通过纵膈静脉发生椎静脉丛的空气栓塞。创伤性硬膜内PNR往往伴有颅底骨折以及颅腔积气，可能是因为颅腔和蛛网膜下腔是想通的原因。硬膜内PNR可能在胸椎骨折后，由于硬膜和胸膜的撕裂形成的瘘管而形成。在案例一中没有发现硬膜内PNR,他只需要随访和物理治疗。而在案例二中发现了硬膜内PNR，因为持续的脑脊液的漏出，他接受了外科手术修复硬脑膜。

两例患者最初的神经功能检查的异常都归因于PNR带来的髓腔内压力增高。两例患者都顺利出院没有严重的后遗症。PNR往往是没有症状的，气体在几天内完全是可以自行吸收的，而且不会复发。少数情况下，压缩的气体会占据脑脊髓腔的一部分，导致压力紧张，从而由于压力的增加和降低导致颅内以及脊髓内的低压综合征。尽管PNR往往是没有症状的，很少引起疼痛以及神经功能障碍，但是在一些案例是需要手术减压的。而且在一些情况下，空气是不会被重吸收的，然后根据空气的体积估计手术的可能性。
结论
创伤性PNR是罕见而重要的情况。对于存在神经症状体征的患者早期诊断是关键。孤立的PNR可以是没有症状的而且可能自发缓解。治疗是个体化的，而且往往不需要手术。对于存在PNR的患者，临床医生应该注意探查其他潜在的损伤。如果影像学发现椎管内气体，可能和脑脊液漏出有关，而且可能会引起脊髓压迫，潜在的并发症可能包括脑膜炎以及张力性颅内积气（www.ceccm.org)。
信源地址：doi: 10.1016/j.ajem.2014.12.040