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藏象理论新释
作者 罗文新
中医理论可分为四个层次,藏象理论在四个层次中第三个层次。 “藏象”二字,首见于《素问·六节藏象论》。藏指藏于体内的内脏,象指表现于外的临床表现(中医书籍常称为生理、病理现象。即藏象包括各个内脏实体及其生理活动和病理变化表现于外的各种征象)。因其不成熟,且没得到现代医学承认,所以一直称其为学说。按面向对象的观点[1],它是中医对人体认识的第三层次(第一层次为阴阳)。是中医学理论体系中极其重要的组成部分。我们之所以不再把它称为学说而称为理论,是因为经过面向对象的理论分析、加工,学说己完全成熟,上升为完整的、具有现代医学意义的全新理论。 新说: 脏腑是内脏的总称,是以脏腑为中心的解剖、生理、病理系统。藏指藏于体内的内脏,象指表现于外的临床表现。藏象理论是研究人体各个脏腑的生理功能、病理变化、临床表现及其相互关系的理论。 脏腑不单纯是一个解剖学的概念,更重要的则是概括了人体系统的生理病理学概念。如心,实际上,是指以心为中心的心脑血管系统。 象指表现于外的临床表现。我们认为,现在的中医教科书中,把“象”定义为表现于外的“病理现象”,是极不准确的,而且混淆了生理、病理、与临床表现的概念。纵观古今,其实“象”也是指临床表现。 心、肺、脾、肝、肾等脏腑名称,与现代医学解剖学的脏器名称基本相同,实际上它是一个系统的生理病理概念。一般来讲,中医藏象理论中一个脏腑的生理功能,包含着现代解剖生理学中的一个系统或是几个脏器的生理功能;现代医学与中医学的系统、脏器的解剖、生理功能存在许多交叉。 按脏腑生理功能特点,可分为脏、腑、奇恒之腑三类:肝、心、脾、肺、肾称为五脏;胆、胃、小肠、大肠、膀膀、三焦称为六腑;奇恒之腑即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。奇恒之腑一般仅有现代医学的脏器功能。 五脏共同生理特点,是具有消化、吸收、转化、营养等功能,即所谓化生和贮藏精气;六腑主要生理特点则为容器,也即所谓受盛和传化水谷。 一、五脏新说 1.心: 心系统。以心为中心的心、脑血管系统。正像现代汉语中“心里想”,“记上心头”,尽管我们都知道是大脑想,大脑记忆,但在日常用语中仍沿用“心”一样,我们仍把绝大部分脑的功能,划归心系统。心的生理病理状态,常可通过舌、脉、面等表现出来,与小肠系统的功能极为密切。所以,“心开窍于舌,在体合脉,其华在面,在志为喜,在液为汗,心与小肠为表里。” [附]心包络: 简称心包,是指包在心脏外面的组织和心系统的一部分功能,具有保护心脏的作用。心包的功能概念与病理生理概念更有临床意义。常把它形容成心系统病情程度较浅,仅仅只是功能改变时的一种状态。 2.肺: 新说:肺系统。以肺为中心的呼吸系统。主要功能是进行气体交换。另外,还有调节体液代谢功能。在体合皮、其华在毛,开窍于鼻,与大肠相表里。 3.脾: 新说:脾系统。主管、调节消化系统功能。脾产生、调节血细胞、凝血因子等,血液系统的大部分功能也划归脾系统。胰腺的大部分功能也划归脾系统。开窍于口,在体合肉,主四肢其华在唇,与胃相表里。 4.肝: 新说:肝系统。藏血,与血液系统及筋、情志等神经肌肉系统的功能活动有关。开窍于目,在体合筋,其华在爪,与胆相表里。 5.肾 新说:肾系统。以肾为中心的遗传、免疫、泌尿、生殖、骨代谢系统。主骨生髓,其华在发、开窍于耳及二阴,与膀胱相表里。 古说: 《灵枢·经水》:“夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死,可解剖而视之。其脏之坚脆,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊……皆有大数。” 脏腑是内脏的总称,按照生理功能特点,分为五脏、六腑和奇恒之腑;以五脏为中心,一脏一腑,一阴一阳为表里,由经络相互络属。为五脏,即心、肝、脾、肺、肾,其共同特点是能贮藏人体生命活动所必须的各种精微物质,如精、气、血、津液等;六腑,即胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦,其共同生理特点是主管饮食物的受纳、传导、变化和排泄糟粕;奇恒之腑,即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞(子宫),其共同特点是它们同是一类相对密闭的组织器官,却不与水谷直接接触,即似腑非腑;但具有类似于五脏贮藏精气的作用,即似脏非脏。 一、五脏 1.心: 新说:心系统。以心为中心的心、脑血管系统。正像现代汉语中“心里想”,“记上心头”,尽管我们都知道是大脑想,大脑记忆,但在日常用语中仍沿用“心”一样,我们仍把绝大部分脑的功能,划归心系统。心的生理病理状态,常可通过舌、脉、面等表现出来,与小肠系统的功能极为密切。所以,“心开窍于舌,在体合脉,其华在面,在志为喜,在液为汗,心与小肠为表里。” 古说:心为神之居、血之主、脉之宗。在五行属火;生理功能①主血脉;②主神志;心开窍于舌,在体合脉,其华在面,在志为喜,在液为汗。心与小肠为表里。 心居于胸腔,横膈膜之上,有心包卫护于外。心为神之主,脉之宗,起着主宰生命活动的作用,故《素问·灵兰秘典论》称之为"君主之官"。 心的生理功能主要有两方面:一是主血脉,二是主神志,并与舌、面等有联系。心与小肠互为表里。心主血脉包括主血和主脉两个方面。全身的血液都在脉中运行,依赖于心脏的搏动而输送到全身,发挥其濡养的作用。心脏的正常搏动,主要依赖于心气。心气旺盛,才能维持血液在脉内正常地运行,周流不息,营养全身。心气不足,可引起心血管系统的诸多病变。心主神志。神有广义和狭义之分。广义之神,是指整个人体生命活动的外在表现。狭义之神,即是指心所主的神志,即人的精神、意识、思维活动。在藏象学说中,将人的精神、意识、思维活动不仅归属于五脏,而且主要归属于心的生理功能。《素问?灵兰秘典论》说:"心者,君主之官,神明出焉",《素问?邪客》说:"心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也"。心主神明的生理功能正常,则神志清晰,思维敏捷,精神充沛;如心有病变,影响到神志活动,则可出现精神意识思维方面的异常表现,可见失眠、多梦、神志不宁、甚则谵狂;或见反应迟钝、健忘、精神萎靡,甚则昏迷等临床表现。 心在体合脉,其华在面。脉的生理功能可概括为两个方面:一是气血运行的通道,即血脉对血的运行有一定的约束力,使之循着一定方向、一定路径而循环贯注,流行不止。二是运载水谷精微,以布散周身,滋养脏腑组织器官。这些功能全赖于心主血脉的生理功能。其华在面,是指心的生理功能是否正常,以及气血的盛衰,可以从面部色泽的变化而显露出来。如心气旺盛,血脉充盈,则面部红润光泽;如心气不足,则可见面色发白、晦滞。 心开窍于舌。舌为心之苗窍。舌的功能是主司味觉,表达语言。而味觉的功能正常和语言的正确表达,则有赖于心主血脉和心主神志功能的正常。如心的功能正常,则舌质红润,舌体柔软,语言清晰,味觉灵敏。如心神志功能异常,则见舌强语謇,或失语等。 [附]心包络: 新说: 简称心包,是指包在心脏外面的组织和心系统的一部分功能,具有保护心脏的作用。心包的功能概念与病理生理概念更有临床意义。常把它形容成心系统病情程度较浅,仅仅只是功能改变时的一种状态。 古说: 心包络,简称心包,又可称"膻中",是指包在心脏外面的组织,具有保护心脏的作用,代心受邪。如热病过程中如出现高热、神昏等病症,中医学称之为"热入心包"或"蒙蔽心包"。 2.肺: 新说:肺系统。以肺为中心的呼吸系统。主要功能是进行气体交换。另外,还有调节体液代谢功能。在体合皮、其华在毛,开窍于鼻,与大肠相表里。 古说:肺为魄之处、气之主,在五行属金;生理功能:①主气,司呼吸;②主宣发肃降;③通调水道;④朝百脉主治节;辅心调节气血运行;肺上通喉咙,在体合皮、其华在毛,开窍于鼻,在志为忧,在液为涕,肺与大肠相表里。 肺居胸腔,在诸脏腑中,其位最高,故称"华盖"。肺叶娇嫩,不耐寒热,易被邪侵,故又称"娇藏"。肺与大肠相为表里。其主要生理功能有:肺主气、司呼吸,肺主宣发和肃降,肺主通调水道。肺开窍于鼻,在体合皮,其华在毛。肺主气的功能包括两个方面,即主呼吸之气和主一身之气。 肺主宣发和肃降。肺主宣发,是指肺具有向上、向外、升宣、发散的生理功能,主要体现在:一是通过肺的宣发,排出体内的浊气。二是将卫气、津液和水谷精微布散周身,外达于皮毛,以充养身体,温润肌腠和皮毛。肃降,即清肃、洁净和下降之意。肺主肃降的功能主要体现在以下三个方面:一是吸入自然界的清气;二是将吸入的清气和脾转输来的津液和水谷精微向下布散;三是肃清肺和呼吸道内的异物,以保持呼吸道的洁净。 肺在体合皮,其华在毛。皮毛包括皮肤、汗腺、毫毛等组织,是一身之表,依赖于卫气和津液的温养和润泽,成为抵御外邪侵袭的屏障。肺合皮毛是说肺能输布津液、宣发卫气于皮毛,使皮肤润泽,肌腠致密,抵御外邪的能力增强。如果肺气虚则体表不固,常自汗出,抵抗力下降则易于感冒。由于肺和皮毛相合,所以外邪侵犯皮毛也常常影响肺的功能而招致相应病变。 3.脾: 新说:脾系统。主管、调节消化系统功能。脾产生、调节血细胞、凝血因子等,血液系统的大部分功能也划归脾系统。胰腺的大部分功能也划归脾系统。开窍于口,在体合肉,主四肢其华在唇,与胃相表里。 古说:牌为气血生化之源、后天之本,藏意,在五行属土。生理功能:①主运化;②主升清;③主统血;开窍于口,在体合肉,主四肢其华在唇,在志为思,在液为涎;与胃相表里。 脾位于中焦,在横膈之下。其主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。脾和胃相为表里。两者均是主要的消化器官。人出生后其生命活动的维持和气血津液的化生,都有赖于脾胃运化的水谷精微,故称脾胃为"气血生化之源"、"后天之本",《素问·灵兰秘典论》说:"脾胃者,仓廪之官,五味出焉"。脾开窍于口,其华在唇。脾在体合肌肉,主四肢。脾主运化。运,即转运输送;化,即消化吸收。脾主运化的生理功能包括运化水谷精微和运化水液两个方面。运化水谷精微,即是指对饮食物的消化和吸收,并转输其精微物质的作用。中医认为,饮食物经脾、胃消化吸收后,须赖于脾的运化功能,才能将水谷转化为精微物质,并依赖于脾的转输和散精功能,才能将水谷精微布散于全身,从而使五脏六腑、四肢百骸等各个组织、器官得到充足的营养,以维持正常的生理功能。脾的运化水谷精微功能旺盛,则饮食水谷方能化为精微,生成精、气、血、津液,以充养人体,进行正常生理活动。反之,若脾失健运,则出现食欲不振、腹胀、便溏、消化不良,以至倦怠,消瘦等气血生化不足的病变。 脾主升清。"升"即上升之意。"清"是指水谷精微等营养物质。脾主升清概括了脾的生理功能特点,体现在两方面:一是将水谷精微物质上输于心、肺,通过心肺的作用化生气血,以营养全身。二是主升提,以维持机体内脏的正常位置。所以若脾失升清,则水谷精微上升布散失职,则可出现神疲乏力,头目眩晕,腹胀泄泻等症,故《素问·阴阳应象大论》说:"清气在下,则生飧泄";脾气下陷,则可引发内脏下垂,如胃下垂、子宫脱垂等或发为久泄脱肛等病症。 脾主统血,是指脾能统摄、控制血液,使之正常地循行于脉内,而不溢出于脉外。如脾气虚弱失去统血的功能,则血不循经而溢于脉外,可出现某种出血证,如便血、皮下出血、子宫出血等,并伴有一些脾气虚的症状。 脾开窍于口,其华在唇。饮食口味及食欲的正常与否与脾的运化功能有密切关系。脾气健运,则口味和食欲正常。反之,若脾失健运,则可出现食欲的减退或口味的异常,如口淡无味、口甜、口腻等。口唇的色泽与全身的气血是否充盈有关,而脾胃为气血生化之源,所以口唇的色泽是否红润,实际是脾运化功能状态的外在体现。 脾在体合肌肉,主四肢。人体有赖于脾所运化的水谷精微的营养,才能使肌肉丰满发达,四肢活动有力。因此脾的运化功能健全与否,往往直接关系到肌肉的壮实与瘦削以及四肢功能活动正常与否。若脾虚不健,肌肉失其营养则逐渐消瘦或痿软松弛,四肢则痿废不用。 4.肝: 新说:肝系统。藏血,与筋、情志等神经肌肉系统的功能活动有关。开窍于目,在体合筋,其华在爪,与胆相表里。 古说:肝为魂之处,血之藏,筋之宗。在五行属木,主升主动。生理功能:①生疏泄;②主藏血;开窍于目,在体合筋,其华在爪,在志为怒,在液为泪,肝与胆相表里。 肝位于上腹部,横膈之下。其主要生理功能是主疏泄和藏血,肝开窍于目,在体合筋,其华在爪。肝与胆本身直接相连,又互为表里。肝的经脉循行于胁肋、小腹和外生殖器等部位,故这些部位的病症多从肝论治。肝主疏泄 5.肾 新说:肾系统。以肾为中心的遗传、免疫、泌尿、生殖、骨代谢系统。主骨生髓,其华在发、开窍于耳及二阴,与膀胱相表里。 古说:为先天之本,藏志,腰为肾之腑,在五行属水;生理功能:①藏精、主生长发育与生殖;②主水;③主纳气;在体为骨,主骨生髓,其华在发、开窍于耳及二阴,在志为恐,在液为唾,肾与膀胱相表里。 肾位于腰部,故《素问·脉要精微论》说:"腰者,肾之府"。 肾藏有"先天之精",为脏腑阴阳之本,生命之源,故称为"先天之本"。肾在五行属水,肾与膀胱互为表里,肾藏精,主生长发育和生殖。 肾藏精,主生长发育和生殖:精有精华之意,指人体最重要的物质基础。肾所藏之精包括"先天之精"和"后天之精"。肾精的盛衰,对各脏腑的功能都有影响。 肾开窍于耳及二阴,肾在体为骨,其华在发。
肾所藏之精化生为肾气,肾气的充盈与否与人体的生、长、壮、老、死的生命过程密切相关。例如,人在七、八岁时,由于肾气的逐渐充盛,所以有"齿更发长"的变化;发育到青春期,肾气充盛,产生了一种叫做"天癸"的物质,于是男子就能产生精子,女子开始排卵,出现月经,性机能也逐渐成熟而有生殖能力;待到老年,肾气渐衰,性机能和生殖能力随之逐渐减退而消失。 肾开窍于耳及二阴。耳的听觉功能依赖于肾精的充养。肾精充足,则听觉灵敏;肾精不足,则出现耳鸣、听力减退等。二阴是前阴与后阴的总称。前阴包括尿道和生殖器。尿液的贮存和排泄虽为膀胱的功能,但须依赖肾的气化作用才能完成。因此,凡尿频、遗尿或尿少、尿闭多与肾的功能失常有关。。后阴指肛门。粪便的排泄虽由大肠所主,中医认为亦与肾有关。如肾阴不足可致肠液枯涸而便秘;肾阳虚衰,脾失温煦,水湿不运,可致大便泄泻;肾气不固,可致久泄、滑脱。 肾在体为骨,其华在发。肾藏精,精能生髓,髓藏于骨腔中以营养骨骼,称为"肾主骨","肾生骨髓"。肾精充足,则骨髓充盈,骨骼得到骨髓的充分滋养,则坚固有力。如果肾精虚少,骨髓的化源不足,不能营养骨骼,便会出现骨骼软弱无力,甚至发育不良,所以临床所见小儿囟门迟闭、骨软无力,常因肾精不足所致。牙齿与骨一样,也是由肾精所充养,称为"齿为骨之余"。故凡小儿牙齿生长迟缓、成人牙齿松动或早期脱落,中医认为均由肾精不足所致。 二、六腑 1.胆: 新说:贮存和排泄胆汁。 古说:生理功能:贮存和排泄胆汁,胆主决断。 胆居六腑之首,又属于奇恒之腑。胆与肝相连,附于肝之短叶间。胆与肝又有经脉相互络属,而为表里。《素问·本输》称"胆者,中精之府"内藏清净之液,即胆汁,胆汁直接有助于饮食物的消化。 2.胃: 新说:具有消化功能的胃系统 古说:生理功能:受纳腐熟水谷,胃以降为和。 胃,居于膈下,腹腔上部,中医将其分为上、中、下三部。胃的上部称上脘,包括贲门;中部称中脘,即胃体部位;下部称下脘,包括幽门。胃的主要生理功能是受纳与腐熟水谷,胃以降为和,与脾相表里。 3.小肠; 新说:小肠系统,具有消化、吸收营养,调节体液代谢功能。 古说:生理功能:主受盛和化物,是泌别清浊,“小腹主液”。 小肠位居腹中,其上口在幽门处与胃之下口相接,其下口在阑门处与大肠之上口相连。小肠的主要生理功能是受盛、化物和泌别清浊。小肠与心相为表里。 4.大肠: 新说:消化系统的排泄及部分水盐代谢功能。 古说:生理功能:传化糟粕,大肠主津。 大肠居于下腹中,上接小肠,下接肛门。其主要生理功能是传化糟粕。大肠与肺相表里。 5.膀胱: 新说:贮尿和排尿功能。 古说:生理功能;贮尿和排尿,依赖肾的气化功能。 膀胱位于小腹中,主要生理功能是贮尿和排尿。其与肾直接相通,又相表里。 6.三焦: 新说:胸腔、腹腔脏器总的功能系统。当脏器的功能区分不太明确时,常使用三焦的概念。 上焦:心肺系统, 中焦:肝胆、上消化道系统, 下焦:泌尿生殖系统及下消化道系统。 古说:生理功能:通行元气,总司气机和气化,为水液运行的道路。 三焦是中医藏象学说中一个特有的名词,是上焦、中焦和下焦的合称。上焦为膈以上的部位,包括心、肺;中焦为膈以下、脐以上的部位,包括脾、胃;下焦为脐以下部位,包括肾、膀胱、大小肠、女子胞等。三焦与心包络相表里。 三、奇恒之腑 新说:奇恒之腑的概念、生理功能与现代医学基本相同。 古说:奇恒之腑,即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞(子宫)。其共同特点是它们同是一类相对密闭的组织器官,却不与水谷直接接触,即似腑非腑;但具有类似于五脏贮藏精气的作用,即似脏非脏。奇恒之腑,除胆属六腑外,都没有和五脏的表里配属关系,但有的与八脉相联系。 脑居颅内。《素问·五脏生成篇》中的"诸髓者,皆属于脑",《灵枢·海论》中的"脑为髓之海",指出了脑是髓汇集而成,而且说明了髓与脑的关系。脑的功能,如《素问·脉要精微论》所说,"头者,精明之府"。清代的王清任的《医林改错》在前人认识的基础上,对脑的功能作了较为详细的论述,把忆、视、听、嗅、言等感官功能都归于脑。 藏象学说将脑的生理和病理归于心而分属于五脏,认为心是"君主之官,神明出焉",同时,把人体的精神意识思维活动与五脏做了联系。 形态中空与腑相似,功能贮藏精气与脏相同,除胆为六腑之外,皆无表里配合,也没有五行配属。 四、脏腑之间的关系 新说:脏腑之间的生、克关系,是指它们之间促进、抑制的反馈关系。五行的生克关系,实际上也是脏腑促进、抑制的反馈关系。五行之间存在着生、克、乘、侮的关系,所谓生、克,就是正常的促进、抑制的反馈关系。所谓乘、侮,就是过度促进和过度抑制。 为了记忆方便,古人才将心定为火,肝定为木,肺定为金,脾为土,肾为水等属性。金、木、水、火、土等属性,在现代中医学或当代中医学中可少用或完全不用,五行学说也可完全与藏象理论分开。五行学说的相生、相克学说也可由现代反馈抑制理论所诠注或替代(详情请查阅五行理论新释)。五行学说的费除、存留,当然也不在我们讨论的范畴。 古说: 1.脏与脏之间的关系 古人在理论上多以五行生克乘侮来进行阐述,目前多从各脏的生理功能上来阐述相互关系。 (1)心与肺:火克金;心主血,肺主气,心主行血;肺主呼吸,气血相依存、相互为用的关系。 (2)心与脾:火生土,心主血,脾统血,牌为气血生化之源,心与脾关系密切。 (3)心与肝:木生火的必要关系,心主血,肝藏血;心主神志,肝主疏泄的关系。 (4)心与肾:水克火,心火下降于肾,肾水上济于心水火既济心肾相交的关系。 (5)肺与脾;土生金的母子关系;气的生成和水液代谢输布依靠肺脾的配合。 (6)肺与肝:金克木的关系;肺主降而肝主升,二者相互协调,调节全身气机。 (7)肺与肾:金生水同源关系,二者协调调节水液代谢与呼吸运动。 (8)肝与牌:木克土关系,肝藏血主疏泄,脾统血为气血生化之源,肝主流泄与脾主运化相互影响,肝脏生血的生成贮藏运行方面密切相关。 (9)肝与肾:水生木,肝肾同源,精血互生关系;肝主疏地与肾主藏精相互制约。肝肾阴阳相互影响。 (10)脾与肾:土克水,先天与后天的关系;相互资生互为因果,肝阳根于肾阳。 2.六腑之间的关系 六腑,以“传化物”为其生理特点,六腑之间主要体现于饮食物的消化、吸收和排泄过程中的相互联系与密切配合。六腑以通为用,六腑以通为补。 3.脏与腑之问的关系 脏与腑之间是阴阳表理关系,脏为阴,腑为阳,阴阳互为表里。心与小肠,肺与大肠,脾与胃,肝与胆,肾与膀胱。心包络与三焦。
1. 罗文新等,面向对象的中医基础理论体系,《中华现代中医学杂志》(2006第6期)
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GMT+8, 2024-9-24 09:20
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