对于癌症治疗，有两个大问题，一是对晚期癌症的无药可用，二是对早期癌症的过度治疗。我们大多关注第一点，但第二点同样有巨大的影响。

乳腺癌是女性第一大癌症，随着检测意识和水平提高，越来越多早期乳腺癌患者被发现。对于她们的最佳治疗方法，一直存在巨大争议，比如，是否需要辅助化疗？是乳房切除还是保乳手术？

最近两篇顶尖临床研究论文，或许能让很多早期乳腺癌患者避免无需的化疗，或者乳房切除手术。

化疗无益的患者

昨天，《新英格兰医学杂志》发表了一个欧洲大规模临床试验结果，显示很多早期乳腺癌患者无需化疗。

临床上，如果早期乳腺癌患者有一些“临床高风险”指标，比如年龄低于50岁，有淋巴结转移等，手术，放疗后，进行辅助化疗是标准操作。但所有人都知道，化疗滋味很难受，而且对身体有损伤，可能带来长期副作用，对很多年轻女性患者甚至造成不育。

现在，基因检测发现，其中46%的患者无需化疗。

Agendia公司开发了一个基因检测方法，叫MammaPrint，能通过对70个风险基因的检测，来评估乳腺癌的“基因风险”。发现“临床高风险”患者中，只有54%也属于“基因高风险”，对于这部分“双高”患者，辅助化疗能显著降低复发风险，有很大的帮助。

但我们最关心的是46%的 “临床高风险”，但“基因低风险”的患者。因为她们传统标准下，都需要化疗，但是有必要么？

临床研究发现，对这部分患者，即使不化疗，5年生存率已经超过97%，其中接近95%不会有转移复发！而使用化疗，只能提高1%多一点。

95% vs 96%，化疗确实有一点点作用，但考虑到化疗带来的强烈副作用，我相信很多患者会选择不化疗。

这项研究，有可能每年让几十万乳腺癌患者避免接受不需要的化疗。

值得一提的是，这个70个风险基因检测方法最早发表于2002年！经过14年漫长的后续研究和商业开发，上万人的临床试验，终于得到了结论，为靠谱公司和科学家点赞！

乳房切除vs保乳手术

很多早期乳腺癌患者会面临一个困难选择，是乳房切除，还是保乳手术？

乳房切除（整体或部分）不仅影响外貌美观，而且会带来身体损伤。但传统认为这样的手术更彻底，能降低复发风险，增加存活率。

但最近一篇《柳叶刀.肿瘤学》发表的荷兰的大规模研究显示：“保乳手术+放疗”效果显著优于“乳房切除”，接受前一种疗法的患者不仅对身体损伤更小，而且复发率低，生存时间长！

这个结果来自对荷兰2000-2004年，37000多名早期乳腺癌患者超过10年的追踪研究。接受“保乳手术+放疗”患者10年生存率是76.8%，而接受“乳房切除”患者为59.7%。

研究者认为两种方案生存率的主要差异，来自放疗。目前还没法证据，但确实有很多研究发现，对于残留癌细胞进行大剂量放疗相当于接种癌症疫苗，能激活针对癌细胞的免疫反应，这或许是一个重要因素。

排除其它影响因素以后，“保乳手术+放疗”患者10年生存的几率增加20%！这数字很惊人，再一次有力地证明了早期乳腺癌中保乳联合放疗的优越性。

即使这个数值是0，很多患者也肯定会选择“保乳手术+放疗”，而不是“乳房切除”。

必须要指出，研究论文只能提供数据，而治疗方式的最终决定权应该在患者自己。在数据透明公开的情况下，如果愿意接受“乳房切除”，或者为了降低1%的风险而选择化疗，都无可厚非。

早期乳腺癌患者，是否应该化疗，是否应该全切了事，都是一直有争议的话题。由于没有帮助判断的证据，抱着“不怕一万，就怕万一”的心态，很多患者接受了不必要的治疗。这不仅是乳腺癌，别的癌症类型也有同样困境。比如，很多甲状腺癌患者都接受放射性碘131治疗，有必要么？

随着基因检测等技术发展，以及大规模临床试验数据出现，类似今天这两篇文章这样的数据会越来越多。我相信慢慢的，早期患者会开始接受越来越少的治疗。

少，有时比多好。这也是精准医疗。

参考文献：

1：70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer．N Engl J Med 2016; 375:717-729

2：10 year survival after breast-conserving surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the Netherlands: a population-based study.Lancet Oncol. 2016 Aug;17(8):1158-70.

作者：菠萝，本名李治中，美国杜克大学癌症生物学博士，癌症科普作家。著有《癌症.真相：医生也在读》，荣获“2015中国好书”，第十一届文津图书奖。联系作者：checkpoint_1@126.com

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