一、小肠细菌过度生长国际共识和临床指南制定的背景和过程

丁文京

版权：国作登字-2022-A-10011119

欧洲和北美在制定国际共识和临床指南制定遵循了两个相似而又有区别的流程。概括的讲，欧洲制定共识和指南的流程相比北美要更复杂，涵盖的内容页更广泛。

1、欧洲制定共识和指南流程的特点

2009年发布的《罗马会议》是第一部涉及小肠细菌过度生长的国际共识。在发布之前，来自世界多个国家的专家于2007年12月10日和11日在意大利罗马召开了制定共识会议。方法学采用2004年《方法学手册--意大利健康高级研究院的国家项目指南》（http://www.pnlg.it）。实施过程的主要步骤是共识会议发起人选择在25位在呼气试验领域发表过研究文章的专家组成专家小组。25位专家分为氢呼气试验的方法、糖吸收不良、小肠细菌过度生长、口盲肠传输时间和其它与气体有关的综合征五个工作组。在初步阶段用大约1年的时间进行文献的系统综述,根据科学证据做一个声明。在全体会议期间，用两天的时间，由多学科专家组成的评委会答辩和投票，之后根据评委会的建议撰写修改文件。根据评委会的指示，重新修改建议，最终由专家小组的成员批准。共识的发起人不能干扰专家的决定。共识制定小组邀请了26位来自于胃肠病学,内科医学、营养、小儿科学、变态反应学、药理学、微生物学和全科医学共识主题相关的医学领域的专家组成评委会。在全体会议上，评委会的成员听取专家对有争议的主题的报告，比较有争议的报道，根据专家提供的修订，通过投票表达他们对声明的判断。整个过程持续了18个月，共识评委会对陈述做了两轮投票。在两轮投票之间，专家组的成员根据共识评委会的反馈修订了陈述并增加了审阅的文献。第一轮投票是在全体会议期间，在第一轮投票之后，根据评委会的意见在全体会议进行讨论。然后，专家撰写第二版的陈述。之后，第二轮采用e-mail的形式投票。关于两轮投票，用一个简单的两分制（同意/不同意 ）以快速找出对某个领域的共识或没有达成共识。只有90％或以上的评委会成员支持才算是达成共识。

证据等级美国心脏学会的系统制定的证据分级和推荐强度。

I级：有证据或在一个特定的程序或治疗时有用或有效的一般性证据。

II级：有相互矛盾或不一致的意见的证据，或对一个特定的程序或治疗的有用或有效性有不一致的观点。

IIa级：证据权重是倾向于有实用性/有效的。

IIb级：没有被证据或观点很好地定义有实用性/有效。

III级：在一个特定的程序或治疗时没有用或者有效但是有时可能危险的证据或一般性记录。
建议强度的分级为：

A级：从多中心大型和中等规模随机对照试验得出的数据。

B级：从少量小规模随机对照试验，从非随机研究或临床观察经过认真分析得出的数据。

C级：基于专家共识建议。

2021年发布的《欧洲指南》是继《美国指南》一年之后发布的第二个包含了有关小肠细菌过度生长内容的临床指南。这是一个基于共识基础制定的临床实践指南，定义了成人和儿科患者氢和甲烷呼气试验的临床适应症、表现和解释。《欧洲指南》的制定流程采用“德尔菲共识（Delphi consensus）”，由来自18个欧洲国家的44名专家参与，并追求科学证据和临床经验之间的平衡。根据对文献的审查，起草了88项声明和建议，有82项达成共识(≥80%的一致性）。证据质量采用经验证的标准进行评估。该指南纳入了对症状评估在诊断碳水化合物不耐症中的作用的新见解，并建议碳水化合物吸收不良的呼气试验需要额外的经验证的并发症状评估，以确定碳水化合物不耐症。关于使用呼气试验评估口盲肠传输时间和可疑小肠细菌过度生长，该指南强调了与这些适应症中采用氢和甲烷呼气试验解释相关的混杂因素，并推荐了缓解这些问题的方法。

建议强度

德尔菲共识（Delphi consensus），又称德尔菲方法（Delphi method），是一种结构化的沟通技术或方法。是作为一种依赖于专家小组的系统、交互式预测方法而开发的。德尔菲方法假设集体判断比个人判断更有效。德尔菲法的原理是，结构化群体的预测或决策比非结构化群体的预测或决策更准确。专家分两轮或两轮以上回答问卷。在每一轮之后，主持人或修改意见的代理人提供上一轮专家预测的匿名摘要，以及他们做出判断的原因。因此，鼓励专家根据专家组其他成员的答复修改其先前的答复。人们相信，在这个过程中，答案的范围将缩小，小组将向“正确”答案靠拢。最后，在预定义的停止标准（例如，轮数、达成共识、结果的稳定性）后停止该过程，最后轮的平均分或中位数决定结果。