癌症病人治疗后的管理

癌症的存活率在过去40年里翻了一番。多模式治疗的进展提供了更好的生存机会，但对身体有多方面的影响，不仅在治疗期间，而且存在长期影响。胃肠道症状是癌症治疗所有后果中最常见的，对日常活动的影响最大的并发症。常见问题包括慢性肠道运动障碍、吞咽困难、恶心、反流、腹胀、腹泻、便急、便频，便秘等。化疗对肠功能的长期影响的可能机制包括肠道微生物群失衡、上皮变化引起的吸收不良，以及可能由肠道神经系统或胃肠激素分泌受损引起的肠道运动改变。放射治疗后肠道损伤可能有病理生理学改变和无法愈合的伤口。

英国国家健康服务（NHS）英格兰癌症计划把癌症治疗的长期影响作为国家生存计划（National Survivorship Initiative）的重点。英国一家专门为癌症治疗后出现持续胃肠道症状的患者提供护理的诊所皇家马斯登胃肠和营养团队（GIANT）开发了一种基于检查表的系统方法来评估和调查这些长期胃肠道症状。

通过对220位患者新的不同胃肠道症状或营养诊断的患病率为维生素D缺乏133（60%）、小肠细菌过度生长118（54%）、胆汁酸吸收不良104（47%）、胃炎68（31%）、维生素B12缺乏65（30%）、直肠检查盆底肌肉组织薄弱36（21%）、直肠壁毛细血管扩张33（15%）、微量元素缺乏31（14%）、新的胃肠道息肉24（11%）、裂孔疝22（10%）、粪便负荷（经腹部X光检查确认）18（8%）、膳食纤维含量超标16（7%）、食道炎16（7%）、缺铁16（7%）、胰腺功能不全16（7%）、十二指肠炎13（6%）、甲状腺问题11（5%）、憩室病9（4%）、胃食管反流病8（4%）、痔疮7（3%）、炎症性肠病4（2%）、直肠溃疡4（2%）、新发胃肠道癌5（2%）、肛裂/肛门括约肌缺损3（1%）。

针对患有持续胃肠道问题的妇科癌症患者量身定制的调查算法包括以下内容：

针对妇科癌量身定制的研究算法

一线调查（肿瘤诊所）

血液检查：

fbc，u＆es，lfts

维生素D

维生素B12

葡萄糖氢呼气试验

Sehcat扫描

如果存在直肠出血：铁研究

柔性乙状结肠镜检查或结肠镜检查（避免辐照组织的活检）

如果没有直肠出血，而是贫血：铁研究

柔性乙状结肠镜检查或结肠镜检查（避免辐照组织的活检）

二线调查（胃肠病学团队）

粪弹性酶的粪便样品

乳糜泻

甲状腺功能屏幕

腹部X射线

第三线调查（胃肠病学团队）

碳水化合物挑战

肠激素血液测试，尿液5-HIAA

结肠镜检查与活检

CT胸部腹部和骨盆/CT结肠造影，排除结构GI病理学

在该队列中，几个肿瘤亚组采用不同的治疗方案。虽然近70%的患者接受了盆腔放射治疗，但近50%的患者也接受了其他治疗，因此很难确定哪种治疗方式会加重胃肠道症状负担。关于肿瘤和治疗类型的研究中包括的患者的异质性可能会限制算法对每个不同癌症类型、治疗和阶段的适用性。需要进一步测试，以证明其在临床实践中的使用及其在减轻这些患者症状负担方面的优点。

在这项研究中，三分之二的女性缺乏维生素D。临床证据表明，维生素D水平低的女性摄入足够的维生素D或补充维生素D可以降低患妇科恶性肿瘤的风险，尽管对其分子途径仍知之甚少。维生素D对帮助钙吸收和维持骨骼健康至关重要，骨盆放疗后患者骨折的风险增加。虽然在一般人群中补充维生素D并不能改善骨骼健康，但在癌症人群和胆汁酸吸收不良人群中可能有所不同。

维生素B12缺乏是疲劳的一个重要原因，与记忆问题、贫血和呼吸困难有关。胆汁酸吸收不良和小肠细菌过度生长的水平通常较低。据报道，在接受妇科癌症治疗的女性中，高达23%的人维生素B12水平降低，在这一队列中，30%的人检测到维生素B12水平降低。

目前所有可用于诊断小肠细菌过度生长的调查的解释都存在问题，如果没有系统的重新测试，很难确定小肠细菌过度生长的治疗效果如何。呼吸测试应仍然是该患者队列的一线测试。鉴于抗生素管理，十二指肠抽吸物可能对复发性小肠细菌过度生长或持续性症状的患者有帮助。

胆汁酸腹泻在一般人群中的患病率估计为1%，经常被误诊为IBS。在这项队列研究中，47%的患者诊断为胆汁酸吸收不良。其中一些患者可能患有原发性胆汁酸腹泻和未经识别的治疗前症状，这些症状在治疗期间加剧，但对于许多患者来说，新发症状可能是继发于放化疗对末端回肠胆汁吸收能力的影响。胆汁酸吸收不良通常被认为是导致慢性水样大便的原因。当胆汁酸吸收不良得到充分治疗时，广泛的症状会得到改善。在有胆汁酸吸收不良的患者中，40%的患者只有急迫症状，并且没有大便。在某些情况下，类阿片或抗腹泻药物可能掩盖了他们的腹泻；这突出表明，该患者组的紧迫性可能是胆汁酸吸收不良的标志。

便秘在高达60%的癌症患者中很常见，可由以下几种原因引起：小肠细菌过度生长、膳食纤维摄入减少、药物、肛门直肠疼痛、肛裂和糖尿病等并发症。虽然在卵巢癌患者中肠梗阻的发生率更高，但通过影像学检查将其与严重的粪便负荷区分开来是很重要的。在这一队列中，腹部X光检查在确定粪便负荷方面有50%的成功率，粪便负荷被认为容易引起腹痛或腹泻。

在这一组中，胰腺功能不全的检出率为7%。只有5%的患者检测到甲状腺功能问题，血液筛查常规包括甲状腺功能问题，而血液筛查在97%的队列中进行。乳糜泻检查也经常包括在内，尤其是当人们经常在饮食中减少面筋时。该队列中最常见和最严重的症状是急迫和6型或7型大便稠度。在这一队列中，一种新的分层调查方法可能有助于症状的管理，因为很难知道哪种干预措施导致了改善或没有产生影响。

在这一前瞻性队列研究中，还无法将胃肠道症状与疾病分期、治疗方式、放射治疗量或剂量相关联，但这一点值得纳入进一步研究。疾病阶段的差异可能会影响症状发生率、严重程度和预后。盆腔放射治疗用于治疗30%的女性妇科恶性肿瘤。在接受治疗的患者中，临床医生报告有5-15%的患者出现中重度长期胃肠道症状，而在使用PROMs时，高达50%。

妇科癌症治疗后，最常见的功能缺陷是胆汁酸吸收不良、小肠细菌过度生长和维生素D缺乏。为该队列量身定制的拟议研究算法需要在临床实践中进一步测试，以确定其临床价值。有必要进行早期干预和进一步研究，以预测和治疗胃肠道症状负担与放疗量和剂量相关的肠道毒性。