对糖尿病治疗的思考

需要重视糖尿病

糖尿病是一种严重威胁人类健康的慢性疾病，给个人、家庭和社会带来日益沉重的负担。国际糖尿病联盟（IDF）2013年的最新统计显示，2013全球糖尿病在20-79岁成人中的患病率为8.3%，中国2013年糖尿病的患病人数为9840万，居全球首位。我们科学家2013年在《美国医学会杂志（JAMA）》发布了题为《中国成人糖尿病流行与控制现状》文章，他们对我国31个省、直辖市及自治区的98,658名18岁及以上成人进行的流行病调查，根据2010年ADA糖尿病诊断标准，中国18岁及以上成人糖尿病患病率达11.6%，其中男性患病率为12.1%（95% CI 11.7%-12.5%），女性患病率为11.0%（95% CI 10.7%-11.4%）。糖尿病前期率为50.1%，其中男性是52.1%，女性是48.1%。老年人群、城市居民、生活在经济发达地区人群的糖尿病患病率更高。研究样本经权重调整后计算结果提示，中国18岁及以上成人中约有1.139亿糖尿病患者及4.934亿糖尿病前期人群。

在2013年11月22日举行的中华医学会糖尿病学分会第17次学术会议上发布的2013年版《中国2型糖尿病防治指南》(征求意见稿)指出我国的糖尿病患者以二型糖尿病为主，占全部人群的90%以上，一型糖尿病大约5%，妊娠糖尿病和其它类型糖尿病大约5%。糖尿病，特别是二型糖尿病发病率与经济收入成正相关，与体重成正相关，与教育程度成负相关，儿童和青少年的发病率明显增加，年轻患者一型和二型糖尿病发病率接近。

经典的糖尿病治疗方案

    经典的糖尿病治疗无论以哪种方式其核心关注点都是降血糖。一型糖尿病是胰岛素缺乏糖尿病，其治疗以补充外源性胰岛素为主，其它方法为辅。英国化学家桑格（Sanger）因其完整定序了胰岛素的氨基酸序列，证明蛋白质具有明确构造，获得1958年诺贝尔化学奖。

    二型糖尿病是非胰岛素依赖性糖尿病，常用的治疗方法有药物治疗、饮食控制、运动、减轻体重、胃肠短路手术等，今年来有不断有人试图用干细胞疗法。笔者在位于美国Tufts大学的美国农业部人类抗衰老营养研究中心工作时曾经参与由美国政府资助的运动对糖尿病治疗的研究的项目。中华医学会糖尿病学分会在2013年版《中国2型糖尿病防治指南》(征求意见稿)推荐的治疗方法提出强化生活方式干预预防二型糖尿病的指导方针，并且提出了二型糖尿病的三级预防概念。建议糖尿病前期应通过饮食控制和运动以降低糖尿病发生的风险，对新诊断和早期二型糖尿病患者采取严格控制血糖策略。对没有明显糖尿病血管病并发症但是具有心血管病变危险因素的患者建议采用降血糖、降血压、调血脂和使用阿司匹林的方法。在指南征求意见稿中特别用第十一章规范了减重手术的适应症和非适应症，把手术方法明确列为治疗二型糖尿病的一种选项。

    当前临床常用的降糖药有多种，磺脲类的主要作用是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，能减轻原药服用后峰值高。非磺脲类胰岛素促泌剂是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。双胍类主要降糖机制是增加体内葡萄糖的利用，减少肠道吸收葡萄糖，减少肝脏葡萄糖的产生，增强胰岛素的敏感性。葡萄糖苷酶抑制剂的主要作用是延缓肠道内碳水化合物分解为可被机体吸收的葡萄糖，降低餐后血糖。胰岛素增敏剂主要作用地增强胰岛素的敏感性，加强胰岛素的降血糖作用。

对经典糖尿病治疗方案的思考

    可以看到，降血糖仍然是当前包括二型在内的治疗糖尿病的治疗核心。在治疗二型糖尿病中值得引起我们思考的一个问题是我们人体需要利用血糖做为重要的能源维持正常的细胞代谢以保障正常的机体功能，二型糖尿病的核心所在是人体大量细胞，特别是肌细胞，产生了对胰岛素的抵抗，降低了摄取血糖的能力，这些细胞必将长期处于饥饿状态，不能维持正常的新陈代谢，不能保障机体正常的运作。以控制饮食和以手术方式减少对食物的摄取，必将使机体长期处于低营养状态，造成体内新陈代谢的紊乱，改变人体的内环境平衡。研究证明运动可以增加肌细胞膜的通透性，促进血糖进入肌细胞，增加向肌肉组织提供能源。为了达到通过运动降低血糖的目的需要足够的运动强度和运动量，这种治疗方法仍然存在一定的局限性。

使用药物治疗糖尿病的主要目的是减低细胞对胰岛素的抵抗、增加胰岛β细胞的数量和促进其分泌、降低血糖和心血管事件危险性。这里需要考虑的是一型糖尿病主要是胰岛素分泌降低，二型糖尿病胰岛素分泌并不低，主要原因是细胞胰岛素受体不能有效识别胰岛素，对胰岛素产生抵抗，因此，刺激胰岛素分泌的药物在治疗二型糖尿病方面其作用值得深入思考。