联合阻抗-测压技术在吞咽障碍诊断中的作用

前言

食道测压技术一直是食管动力学诊断的金标准。但是，在实际临床应用中常常会遇到一些有典型吞咽困难的患者，食管压力正常；而一些食管压力异常的患者，却没有吞咽困难。 Tutuian和Castell在9个月期间对350不同吞咽障碍的患者检查，发现其中125人虽然有吞咽困难，但是食管压力正常。而在71例诊断为食管动力无效的患者中，有51%的患者食团传输正常；在33例诊断为远端食管痉挛的患者中，有55%的患者食团传输正常。他们指出用单纯食管测压检测判断对评判食管功能的意义有限。

Koya等人在对51位有吞咽困难的患者的研究中发现了类似的现象。其中有71%有吞咽困难的患者食团传输异常，其余29%有吞咽困难的患者食团传输正常。他们在576例食管压力正常的受试者研究中发现，73%的受试者食团传输正常，其余27%的受试者食团传输异常。

Yigit等人的研究也得出了类似的结果。他们发现在诊断为吞咽困难的患者中，有38%的患者人食团传输正常；而在食管压正常的人群中，有32%食团传输异常。

上述研究结果显示单纯食管测压并不能反映食管动力与吞咽之间的必然联系。临床需要寻找一种可以真实反映食团运动与食管动力学的关系的技术。

1991年Jiri Silny发表了首篇介绍使用阻抗技术检测液体和气体在食管运动的文章。该文章被后来的学者一致认为是食管动力学研究的一个里程碑。联合使用食管阻抗检查技术和食管测压技术为食管动力学研究提供了新的理念和技术手段。

食管阻抗检测技术

食管阻抗检测技术遵循基本的物理学原理：阻抗（电阻）等于电压除以电流，电流强度与电极之间的导电性（离子浓度）成正比关系，阻抗值的高低与电流强度成反比关系。当离子浓度高时，阻抗值低，导电性强，电流强度大。反之，当离子浓度低时，阻抗值高，导电性弱，电流强度低。

食管阻抗的检测方法是在食管内放置一个多通道腔内导管。在不同的阶段上放置两两相对的传感器（亦称电极）。每对传感器通过导线与外在的直流电源相连形成一个微型回路。当食管中没有食团时，离子浓度低，阻抗高。食团中有大量导电离子，当食团通过食管时，阻抗降低。因此，我们可以通过阻抗值的变化反映食团在食管中的状态。如果在食管不同部位按顺序上下放至若干对电极，则可以了解食团在食管中运动的方向。由于不同食团的离子浓度不同，其阻抗值变化也不同，则可以通过阻抗值的变化，了解食团的性质。在引入时间的概念，正常吞咽时，食管上端先出现阻抗降低，食管下端后出现阻抗降低；而在反流时，则是食管下端先出现阻抗降低，而食管上端后出现阻抗降低。以此根据食管不同部位阻抗变化的先后顺序，可以客观的检查是否有反流、每次反流的速度、每次反流持续的时间、每次反流的高度、食管每个节段反流的变化等信息。同时也可以测量吞咽时，食团是否完全传输、排空所需要的时间、排空的速度等信息。

美国Sandhill科学公司首先研发出食管阻抗检测技术，并把阻抗与食管测压技术结合在一起，广泛应用于吞咽困难的诊断和鉴别诊断。他们在测量阻抗的两个电极之间放置一个压力传感器，则可以同时测量某一节段的阻抗和压力。在食管内从上到下连续放置这样的阻抗-压力传感器，则可以在观察整个食管各个节段压力的同时，观察食团运动的状况。

阻抗检测食团在食管中的运动等同于用动态X光造影观察食团运动，而不必担心X射线对人体的损伤，还可以动态连续记录分析食团传输，把相应的数字信号连续记录下来，并且不受使用场地的限制。Simren等人对健康人同时做食管阻抗与动态X光造影技术对比性研究，结果发现食管阻抗与食管充盈时间相关性：r2=0.89, p<0.0001，食管阻抗与食管排空时间相关性： r2=0.79, p<0.0001。

Iman等人对健康人所做食团传输参数阻抗与动态X光造影技术对比性研究的结果与Simren等人的结果相似，他们发现食管阻抗与吞咽相关参数的相关性达到97%。Omari等人同时使用联合阻抗-压力技术和动态X光造影技术测量5位吞咽障碍患者咽喉和上食管括约肌食团运动的关系。他们的结果证明联合阻抗-压力技术可以有效地检测出食团排空障碍。

上述研究结果证明食管阻抗测量是一种可靠地研究食管的传输功能等的方法。该方法创立后迅速获得国际医学界的广泛认同，并被广泛应用于临床实践。近年来的DDW会议每年都有大量临床应用的报导。2005年版和2007年版美国胃肠疾病诊断标准中都详细介绍了食管阻抗测量技术在诊断食管疾病的应用。

联合食管阻抗-压力测量技术的临床意义

食管阻抗检测和食管压力检测是两种不同，但是又互补的评价吞咽功能的技术。联合阻抗-压力技术同时结合了阻抗和测压两种独立的技术于一体，通过食管阻抗的变化阻抗了解食团传输的信息，通过食管压力的变化了解食管肌肉收缩状况（如：上下括约肌的静态压和残留压，食管体的收缩压和蠕动等）。在检查中配合功能饮料的作用还可以提供更多关于食管动力与吞咽关系的信息，提高诊断能力。

联合阻抗-压力技术为食管动力学研究提供了新的工具，可以比传统的单纯食管测压技术获得更多的生理和病生理的信息，精确定义食管运动功能和精确定义正常和异常活动。采用联合阻抗-压力技术具有以下临床意义：

Ÿ  检测食团传输模式：由此判断食团是完全传输还是不完全传输，以及食团传输的速度，以此判断吞咽状态。通过分析食团在每个通道的进出时间，食团通过时间，食团完全传输时间，速度的起始点，传播的起始点，速度的峰值，传播的峰值等判断是否完全传输和不完全传输的原因，精度达到毫秒。

Ÿ  判断食团传输方向和内容物：当食团从下向上传输时可以判断反流。由于不同食团的离子浓度不同，可以根据阻抗值变化判断食团内容物的性质。阻抗监测是能够检测出所有类型反流事件的最敏感方法。如果再结合pH检测，可以同时判断内容物的酸碱度。可以分析液态、胶冻、湿食团、干食团等多种类型吞咽。

Ÿ  检测与食团运动相关的事件：记录食团传输时与之相关的临床症状和外界刺激，可以帮助分析与吞咽相关的因素，评价食管动力障碍性疾病。

Ÿ  计算食团传输的各种参数，评估食团排空：上/下食管括约肌压力、括约肌长度、括约肌收缩压和静息压。食管括约肌特征数据（位置、括约肌总长、PIP、腹面括约肌长度）。食管括约肌体部数据（幅度、持续时间、区域、波形起始点、dP/dt/p 比率、压力上升的平均/最大值、压力下降的平均/最大值）。食管收缩协同性，食团传输和下食管括约肌放松的关系。

Ÿ  吞咽障碍患者的食管运动功能分类：如原发性食管动力障碍（贲门失弛引起的胃食管反流，胡桃夹食管，弥漫性食管痉挛，LES下食管括约肌高压），非特异性食管动力障碍，由硬皮病和糖尿病等引起的继发性食管动力障碍等。

Ÿ  指导治疗方案和评估治疗效果：特别是胃底折抵术适应症原则和效果评估。

在食管功能检查中采用联合阻抗测压技术虽然在国际已经开展多年，目前在中国还未见相应的文献报道。随着国际交往的增多，我们相信在不久的将来这一技术必将在中国被广泛应用于临床诊断和科学研究。