关于小肠细菌过度生长的美国胃肠学会临床指南之实验设计指南

这些小肠细菌过度生长指南中描述的大多数符合等级的建议都没有足够的证据支持它们。这与分级标准有关，在双盲临床实验中，分级标准需要较大的疗效大小。这些实验通常涉及治疗学而不是诊断学。然而，这些指导方针也表明，尽管受这种情况影响的人口众多，但小肠细菌过度生长是一个未得到满足的重要需求，很少有治疗方案经过大规模随机实验的审查。显然，需要改进诊断和治疗来帮助这些患者。在本节中，我们概述了这些实验和治疗在临床实践中需要遵循的重要途径。表6概述了小肠细菌过度生长临床实验研究设计和结果的建议指南。

表6：小肠细菌过度生长临床实验的纳入和结果考虑

筛查

小肠细菌过度生长的实验需要遵循一条路径来确定纳入的受试者。尽管内镜下小肠培养可作为诊断小肠细菌过度生长的潜在标准，但由于技术的局限性和接近远端小肠的机会以及相关风险，尚未将其作为金标准。可以使用呼气实验等间接技术，但需要在研究中进行详细检查，以证明呼气实验参数与小肠细菌过度生长的特定症状之间的相关性。

根据北美的共识，在研究引导文献朝着更好的方向发展之前，积极的呼气实验应基于以下参数：

·       氢的乳果糖或葡萄糖呼气实验阳性（在90分钟内高于基线≥20 ppm）

·       对甲烷的乳果糖或葡萄糖呼气实验阳性（实验期间任何点的含量≥10 ppm）

认识到呼气实验的局限性是很重要的，因此，在临床实验的注册过程中，同时出现症状也是至关重要的。小肠细菌过度生长最突出的症状是腹胀。因此，对于临床实验的注册和主要注册症状，应将此症状视为强制性的。然而，小肠细菌过度生长的其他特征也可以作为次要症状来检查，例如腹泻、腹痛、肠胃气胀、打嗝，甚至便秘（在甲烷的情况下）。虽然没有腹胀的阈值，但在没有经过验证的患者报告结果，的情况下，小肠细菌过度生长的主要症状应该由患者在入组的至少50%天内经历。

结果测量

对于氢呼气实验阳性的经典小肠细菌过度生长，终点（endpoints）应是在氢呼气实验正常化的同时改善腹胀（在乳果糖或葡萄糖90分钟内，干预后氢浓度高于基线水平<20 ppm）。氢受试者的一个关键次要终点可能是腹泻或软便。其他症状是探索性的次要终点。

甲烷将被视为一种特殊情况。由于便秘是甲烷的一个关键特征，这些症状可以被视为主要症状和终点，而腹胀是一个关键的次要结果。对于甲烷，干预后甲烷不超过10 ppm将被视为成功根除。然而，由于甲烷的产生和便秘已经被证明是相关的，一个关键的次要终点可能是从基线开始减少甲烷和相应减少便秘。

未来方向

正如本指南所指出的，虽然使用呼气测试进行小肠细菌过度生长评估的间接措施是小肠细菌过度生长研究最实际的方法，但部分挑战在于，当前的呼气测试技术提供了肠道发酵动力学的不完整图像。图2说明了肠道中不同种类的有机体与其发酵产物之间的相互关系。在临床实验中，氢与症状没有明显相关性的原因可能是氢在肠道中被消耗产生甲烷和硫化氢气体。因此，仅测量甲烷和氢气会产生不完整的图像。未来的研究将检验在呼气实验中测量所有3种气体的作用。这些在过度生长评估中的价值可以提供更高的清晰度和症状相关性。此外，重要的是为小肠细菌过度生长开发有效的问卷和患者报告结果，因为症状缺乏特异性。此外，在间接微生物群检测方面也取得了进展。其中一个领域是通过质谱法评估呼气中的挥发性物质。这项工作尚处于初期阶段，但为今后的考虑提供了很大的希望。随着这些情况的发展，曾经的小肠细菌过度生长可能会成为一个对特定有机体命名的情况的集合，这些有机体对表型负责。

图2：胃肠道气体动力学（略）。

利益冲突

担保人：Mark Pimentel，医学博士，FRCP（C），FACG。

具体作者贡献：M.P.，R.J.S.，M.D.L.，B.G.S.，S.S.C.R.撰写、审查和编辑手稿。所有作者都批准了最后的提交。

财务支持：无需报告。

潜在的竞争利益：S.S.C.R.获得了Progency and Salix Pharmaceuticals（现为Bausch Health）的资助，并在Progency and Salix Pharmaceuticals咨询委员会任职。M、 D.L.是Takeda、辉瑞、Janssen、UCB、AbbVie、Valeant、Salix、Target Pharmasolutions和Prometheus的顾问，并获得辉瑞和Takeda的资助。R、 J.S.是武田的顾问。MP拥有Gemelli Biotech的股权，是合成生物制品的顾问。M、 P.也是Salix Pharmaceuticals的顾问，并得到了Salix Pharmaceuticals的资助。Cedars Sinai与Bausch Health和Gemelli Biotech签订了许可协议。

致谢

本指南是与美国胃肠病学会实践参数委员会合作制定的。委员会特别感谢担任本文件指导监督人的Scott Fink医学博士，以及协助评分方法过程的Bryan G.Sauer医学博士。

参考文献：略

来源：Pimentel M, Saad RJ, Long M, et al., ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth, The American Journal of Gastroenterology: February 2020,Vol 115,Issue 2, P165-178.（https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2020/02000/acg_clinical_guideline__small_intestinal_bacterial.9.aspx）