关于小肠细菌过度生长的美国胃肠学会临床指南

之小肠细菌过度生长的治疗

抗生素

建议

6、我们建议对有症状的小肠细菌过度生长患者使用抗生素，以消除过度生长和解决症状（有条件的推荐，低水平的证据）。

抗生素的使用一直是小肠细菌过度生长治疗的基石（表5）。事实上，仅仅基于传闻证据，在那些有小肠细菌过度生长危险因素和临床表现提示小肠细菌过度生长的患者中使用经验性抗生素治疗是一个长期的普遍做法。随着抗生素使用的后果增加，包括耐药细菌的发展、不良反应以及艰难梭菌等机会性感染的增加，需要采取更加谨慎的方法。在考虑抗生素治疗前，应努力客观诊断小肠细菌过度生长。一般来说，小肠细菌过度生长中使用抗生素的证据仅限于质量差到中等的小型临床实验。这些临床实验中评估的抗生素包括阿莫西林克拉维酸、金霉素、环丙沙星、强力霉素、甲硝唑、新霉素、诺氟沙星、利福昔明、四环素和甲氧苄啶磺胺甲恶唑。对截至2015年3月的32个临床实验进行荟萃分析，评估利福昔明治疗小肠细菌过度生长的安全性和有效性。分析包括7项随机临床实验、24项队列研究和1项随机交叉实验，共1331名患者。这些实验之间存在着相当大的异质性，包括小肠细菌过度生长诊断方法；利福昔明的剂量范围为600-1600毫克/天；治疗持续时间为5-28天。只有一项研究比较了利福昔明和安慰剂。考虑到这些局限性，有意向治疗的治疗总成功率为70.8%（CI=61.4-78.2），不良反应发生率为4.6%。此后又进行了两项临床实验，评估利福昔明治疗小肠细菌过度生长的疗效。这包括一项18例结直肠癌术后小肠细菌过度生长患者的实验，通过葡萄糖呼气实验确诊。每位受试者接受为期10天的利福昔明，每日总剂量为1200毫克，其中33%的受试者根据随访的葡萄糖呼气实验作出反应。第二个实验评估了17名通过葡萄糖呼气实验诊断为小肠细菌过度生长的肝硬化患者。受试者每天接受3次200毫克利福昔明治疗7天，根据重复呼气实验显示有76%的反应率。

表5：治疗小肠细菌过度生长的建议抗生素

注：在这项研究中，尽管所有参与者都有其他客观的改善措施，但没有进行测试来重新评估小肠细菌过度生长。

三项临床实验已评估环丙沙星。在29例克罗恩病患者和小肠细菌过度生长患者中，第一组比较了500毫克环丙沙星和250毫克甲硝唑的治疗，环丙沙星每日两次，连续10天，甲硝唑每日三次。小肠细菌过度生长的存在通过葡萄糖呼气实验证实，治疗反应通过重复葡萄糖呼气实验确定。环丙沙星治疗的14例患者均有反应，而甲硝唑治疗的15例患者中有13例（86%）有反应。在第二个实验中，6名非酒精性脂肪性肝炎患者通过葡萄糖呼气实验确诊为小肠细菌过度生长。这些患者接受500毫克环丙沙星治疗，每天两次，持续5天，之后只有1例仍呈阳性。在第三个实验中，根据葡萄糖呼气实验，10名囊性纤维化和小肠细菌过度生长患者每天接受35-50mg环丙沙星/kg的治疗，在未指定的治疗持续时间后，10名患者中有9名对治疗有反应，如重复呼气实验所确定。

在一项评估老年护理中心的研究中，62人中有9人通过葡萄糖呼气实验检测出小肠细菌过度生长阳性，这些检测阳性的人连续4个月服用10天的强力霉素，每天100毫克。未进行后续呼气实验，但最初呼气为正的患者在4个月结束时体重增加，体重指数增加，而呼气为阴性的患者体重和体重指数下降。有一个随机的安慰剂对照实验，评估诺氟沙星治疗的疗效，400毫克，每天两次，连续10天，在15名肠易激综合征和小肠细菌过度生长患者中，通过小肠抽吸物培养诊断为肠易激综合征和小肠细菌过度生长。4名同意重新测试小肠细菌过度生长的受试者均对治疗有反应，但接受安慰剂的7名受试者均无反应。一项交叉临床实验比较了阿莫西林克拉维酸（875毫克，每日两次）或诺氟沙星（400毫克，每日两次）治疗10例经葡萄糖呼气实验确诊的小肠细菌过度生长患者7天的疗效。经反复呼气实验，阿莫西林克拉维酸有效率为50%，诺氟沙星为30%。一项单独的研究评估了24名肠出血性大肠杆菌培养阳性的成人每天服用总剂量为1g的四环素7天的反应。治疗后24例中21例（87.5%）空肠培养阴性（100例）。最后，在一项通过乳果糖呼气实验诊断为小肠细菌过度生长的20名巴西儿童的公开实验中，发现甲氧苄啶磺胺甲恶唑联合甲硝唑治疗的有效率为95%。

由于小肠细菌过度生长在一个疗程的抗生素治疗后经常复发，所以通常使用另一个疗程的抗生素。这种抗生素再治疗的做法完全基于传闻证据和专家意见。因此，没有普遍接受的治疗方法。一项已发表的研究评估了80名成人接受一个疗程的抗生素治疗后小肠细菌过度生长复发的频率，发现3个月复发率为12.6%，6个月复发率为27.5%，9个月复发率为43.7%。尽管没有关于使用重复抗生素治疗复发性小肠细菌过度生长的临床实验发表，但有一项研究评估了使用重复抗生素治疗小肠细菌过度生长和预防51例系统性硬化患者复发的临床实验，这些患者具有显著的小肠细菌过度生长复发风险。在本研究中，诺氟沙星400毫克每日两次7天，与甲硝唑250毫克每日一次7天交替，连续3个月。通过葡萄糖呼气实验评估小肠细菌过度生长和小肠细菌过度生长问题的存在，52%的受试者在治疗后表现出小肠细菌过度生长的根除和肠道症状的显著改善。

两项研究评估了新霉素治疗IMO的疗效。我们注意到，这两项研究均使用甲烷水平≥3 ppm来定义阳性，而不是北美共识最近建议的甲烷水平≥10 ppm。第一个是基于乳果糖呼气实验的84例肠易激综合征患者IMO的安慰剂对照实验。在20%的患者中，每天两次、每次500毫克的新霉素给药10天，使重复呼气实验时的甲烷水平降低到3 ppm以下，而安慰剂组为1%。第二项研究是对74例IMO患者的回顾性图表回顾性研究，由乳果糖呼气实验确定。在这项研究中，患者要么只服用新霉素（500毫克，每天两次），要么只服用利福昔明（400毫克，每天三次），或者同时服用两种抗生素，持续10天。在重复呼气实验中，仅用新霉素治疗的受试者中甲烷含量降低至不可检测水平（低于3ppm），单独用利福昔明治疗的受试者中甲烷含量降低至33%，单独用利福昔明治疗的受试者中甲烷含量降低至28%，两种抗生素治疗的受试者中甲烷含量降低至87%。

饮食

有多种机制建议，饮食操作可能有助于治疗小肠细菌过度生长。然而，小肠细菌过度生长饮食调控的主题是减少发酵产物。在大多数情况下，这包括低纤维的方法，以及避免酒精糖和其他可发酵的甜味剂，如三氯蔗糖。此外，还应避免使用菊粉等益生元。然而，关于小肠细菌过度生长饮食的数据主要是肠易激综合征数据的扩展。最近对肠易激综合征中低FODMAP（可发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇）和无麸质饮食的荟萃分析指出，没有很好的证据支持无麸质方法和对低FODMAP饮食也是“低质量证据”。

尽管有荟萃分析的结论，数据确实支持低FODMAP饮食与较少的发酵产物相关，如呼气实验所评估的。在一项研究中，当摄入FODMAP时，每天的氢输出量要高得多。McIntosh等人的研究。比较低与高FODMAP饮食对肠易激综合征患者症状严重程度、代谢标志物和微生物群的影响，还发现低FODMAP饮食与高FODMAP饮食的患者的产氢量略有下降。

益生菌

使用益生菌治疗细菌过多的疾病的概念似乎有悖常理。然而，在大鼠身上的一项研究表明，益生菌的作用可能包括促动作用。也许，这类治疗会改变呼气实验中的症状或气体模式，从而促进细菌的变化。

在一项没有控制的研究中，使用婴儿双歧杆菌35624（Bifidobacterium infantis 35624）似乎不会影响呼气测试期间的产氢，而是导致甲烷的增加，在治疗后有两倍的受试者达到甲烷阳性（大于10 ppm）的标准，与之前一样。另一项研究检查了肠易激综合征受试者在有或没有小肠细菌过度生长的情况下使用专有益生菌鸡尾酒的非盲法试验。虽然这是一项只有5名肠易激综合征/小肠细菌过度生长患者参与的小型研究，但这些患者的临床症状改善率似乎超过70%，而没有小肠细菌过度生长的肠易激综合征患者的临床症状改善率为10.6%。

最近，一项荟萃分析研究了现有的关于小肠细菌过度生长中益生菌的实验，发现益生菌似乎减少了氢气的产生，比值比为1.61（CI=1.19-2.17），但研究大多规模较小，质量较差。然而，与小肠细菌过度生长相关的致病条件是混合的，尽管在诸如腹痛等症状上可能有一些改善，但益生菌治疗并未影响大便频率。最近的一项对照研究表明，益生菌可能导致小肠细菌过度生长和D-乳酸中毒，导致气体和涨肚，停药和一个疗程的抗生素可导致症状缓解。

粪菌移植

尽管关于粪菌移植（FMT）对小肠细菌过度生长影响的具体数据有限，但有一些重要的轶事值得讨论。其中最重要的是最近的一项研究，研究人员根据乳果糖呼气实验筛选了小肠细菌过度生长供体患者，尽管呼气实验阳性并不排除捐献粪便材料。有趣的是，接受乳果糖呼气实验阳性捐赠者粪便的艰难梭菌受试者在FMT后表现出更多的胃肠道症状，尽管这没有达到统计学意义。更令人担忧的是，最近，FDA发布了关于FMT期间传给受试者的多药耐药生物体的警告。

另一个有趣的案例报告说明了小肠细菌过度生长中FMT的另一个关注点。在这个病例中，作者描述了一个因艰难梭菌感染而接受FMT的受试者的严重便秘。后来确定接受者从FMT供体获得便秘表型和甲烷阳性呼气实验。