胃肠道疾病氢呼气实验的方法和指征：罗马共识

H2呼气实验诊断小肠细菌过度生长

    2009年发布的《胃肠道疾病氢呼气实验的方法和指征：罗马共识》，简称《罗马共识》，是由世界多个国家相关领域专家历时两年撰写的首部关于氢呼气实验的国际共识。该共识共包括9篇文章，从多个方面介绍了氢呼气实验在胃肠道疾病的应用和指征。本书在此摘录其中与小肠细菌过度生长有关的一篇供读者参考。

H2呼气实验诊断小肠细菌过度生长

摘要                              

小肠细菌过度生长(SIBO)是肠道微生物群的失衡，它具有广泛的临床表现，从轻度和非特异性肠道症状到严重的吸收不良。目前诊断小肠细菌过度生长的金标准是提取空肠液做细菌培养。然而现在临床实践可用葡萄糖和乳果糖做呼气实验而达到目的。其中葡萄糖呼气实验看起来比细菌培养准确性更高。在某些条件下，如胃酸缺乏、解剖学异常或肠胃动力衰竭，可能会导致SIBO和相关的吸收不良症状。在这些情况下，葡萄糖呼气实验可以确定吸收不良是因为小肠细菌过度生长还是由于潜在的疾病。关于小肠细菌过度生长在肠易激综合征的作用的数据目前还不够充分，对这些病人不推荐通过呼吸试验寻找原因。

背景

肠道微生物菌群大约有10¹⁴个细菌，属于超过500个不同种类的细菌。菌群的成分受到一些影响因素,如年龄、易受感染、饮食习惯、免疫因素、肠道内的pH值、肠道菌群和之间的交互作用和可发酵底物的可用性。

细菌的种类不是均匀地沿着消化道分布的。事实上，胃里细菌很少，胃酸维持一个相对无菌的环境。在小肠细菌浓度逐渐增加,出现厌氧细菌。盲肠是细菌从小肠向大肠的一个过渡区。特点是需氧菌相对增加和厌·氧菌持续增加。

菌群和宿主之间的平衡是由很多因素促成的。最重要的控制机制是胃酸分泌, 消化道的解剖完整性，蠕动活动，IgA分泌性免疫球蛋白。还有不太重要的，如唾液、胆汁和胰液。这些机制失败，就发展成小肠细菌发展失衡，如小肠细菌过度生长。

胃酸分泌减少通常由于慢性自身免疫性萎缩性胃炎、迷走神经切断术、长时间使用质子泵抑制剂和全胃切除术,增加了从上呼吸道细菌污染小肠细菌的风险。

先天性解剖疾病，如肠重复畸形、部分闭锁、狭窄和小肠憩室，或者获得性解剖异常，如小肠结肠瘘、粘连、回肠-盲肠瓣切除、Billroth II型胃部分切除术与Roux-en-Y吻合术，也有助于小肠细菌过度生长，因为所有这些情况都导致肠道清除不足，粪便淤积。

小肠疾病引起小肠蠕动的改变 (如克罗恩氏病)、神经系统疾病(如肌肉萎缩症、肌强直)、内分泌疾病(如糖尿病和甲状腺功能低下),医源性疾病(如术后盲袢,放射性肠炎),慢性肾功能衰竭和结缔组织疾病(如硬皮病)都可以频繁导致小肠细菌过度生长。

最后,原发性(如选择性IgA缺失)和继发性(如淋巴瘤、慢性淋巴性白血病)免疫缺陷和可以导致小肠被细菌污染。

SIBO的定义和临床发现

在许多研究中,SIBO被定义为每毫升的空肠液至少10⁵个菌落(CFU)。然而, 污染菌群的定性的菌群组成是极其重要的。事实上,根据病理生理机制有两种类型的SIBO。

第一类主要是由上呼吸道来的革兰氏阳性细菌,由于胃酸屏障缺失造成。

第二种类型的特点是大肠细菌增加,可能由于肠子清除功能改变，或大肠和小肠之间的异常沟通异常。

在临床实践中,SIBO的特点是广泛的临床表现,从非特定的腹部症状(如腹胀、腹部不适、胀气)到比较少发生的严重吸收不良和营养不良(腹泻、脂肪痢、体重减轻)。吸收不良可能部分是由于肠道内细菌复制和发酵的影响，部分是由于肠上皮细胞受损。

诊断SIBO：空肠液细菌培养

传统上,诊断SIBO的试验分为侵入性试验(需要给病人插管和从小肠吸取空肠液肠)和非侵入性的试验(测量血浆、尿液或呼气里细菌代谢产物的浓度)。侵入性试验的细菌培养和测小肠液中短链脂肪酸（SCFA）的量。非侵入性的试验有氢呼气实验、^14/13C呼气实验(BTs),测定血清非结合的胆酸、服用colil-PABA后24小时尿对氨基苯酸(PABA)的量。

空肠提取液培养被认为是诊断SIBO的金标准方法。它是通过给病人插管在小肠多个部位吸取小肠液，很少用肠镜。吸取液体的量、采集的部位（传统上超过Treitz韧带）和微生物学的技术细节（需氧菌和厌氧菌），以及诊断小肠细菌过度生长的阳性值都没有标准化。虽然需要研究用每毫升小肠液大于10⁵个菌落(CFU⁄mL)做为诊断标准。

除了这些标准化的方法学问题,细菌培养始终没有解决诊断细胞远端SIBO的问题,也就是说,主要影响回肠的小肠细菌过度生长，传统的肠镜无法评估远端小肠。然而,我们必须强调,间隔15厘米取样有良好的相关性，至少在这个距离之内，不同的肠襻之间小肠细菌过度生长可能有汇合。