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我国狂犬病流行态势和建议

已有 2606 次阅读 2012-2-2 16:45 |个人分类:狂犬|系统分类:论文交流|关键词:流行,class,狂犬病,全世界,border| 狂犬病, class, border, 流行, 全世界

我国狂犬病流行态势和建议
 
狂犬病是由狂犬病病毒引起的中枢神经系统感染的人畜共患传染病。全世界一百多个国家和地区都有狂犬病发生,据世界卫生组织的统计,每年因狂犬病导致死亡的人数达55000人,而绝大多数病例发生在发展中国家。我国也属于狂犬病流行比较严重的国家之一,特别是近几年来,部分地区疫情上升十分明显,发病和死亡人数不断增多。近日出版的《BMC传染病》上刊文指出,我国的狂犬病疫情呈上升的趋势,必须加以警惕。本文概述了该项研究的主要内容,并结合国外的狂犬病防治经验提出了建议。
 
一、导言
 
狂犬病又称恐水症,是由狂犬病毒感染人引起的人狂犬病,表现为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎,临床出现为特有的恐水、怕风、兴奋、咽肌痉挛、流涎、进行性瘫痪,最后因呼吸、循环衰竭而死亡。
 
狂犬病是迄今为止人类病死率最高的急性传染病,一旦发病,病死率高达100%。全球有100多个国家和地区有狂犬病发生,但主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家,其中98%在亚洲,中国的发病人数仅次于印度,居世界第二位。自2001年以来,中国狂犬病疫情一直逐年上升。日前,中山大学博士生导师陆家海教授及其同事在《BMC传染病》杂志上发表研究报告指出,这一趋势令人担忧。他们开展的一项大规模流行病学研究表明,通过国家狂犬病疫苗接种计划,中国的人狂犬病疫情在1990至1996年间得到了良好的控制。然而之后的狂犬病例报道数量开始增加,从2001年开始大幅增长,2004年达到最高峰,并且一直维持到现在。
 
二、我国狂犬病流行情况日趋严峻
 
狂犬病是中国等发展中国家所面临的一个主要公共卫生问题。在中国,虽然一些流行病学研究注意到了人狂犬病在近期内重复出现,但是很少有人关注出现这一现象的深层原因。陆家海教授课题组开展的研究工作首先探讨了中国1990至2007年间人狂犬病的流行特点,然后为改善针对狂犬病人的暴露后预防(PEP,postexposure prophylaxis)计划提供了更有效的建议。
 
研究人员对来源于中国卫生部疾病监测数据库的最新流行病学数据进行了分析,涵盖1990年1月至2007年7月期间共22527例人狂犬病。为了研究狂犬病暴露后治疗的效果,查明了广东省244名狂犬病病人的详细情况,包括伤口的抗狂犬病处理或相关事项。为找出暴露后预防失败的原因,研究人员还对影响病情发展的风险因素,以及接受了暴露后预防的病人(不管是何种预防方法)的治疗方案进行了分析。
 
本项研究说明了以下问题:(1)在上个千年最后的几年里,中国的狂犬病很少发生,而现在人狂犬病的发病率正在明显增加,这应该是给疫情防控工作提出的警示;(2)当前的狂犬病控制方案有待改进,以减少不恰当的方案,降低监测程序和卫生护理中的错误发生率。
 
2.1疫情日趋严重
 
对大量人狂犬病病例进行分析的结果表明,中国狂犬病在1990至1996年间得到了良好的控制。然而,从2001年起,狂犬病例的报道数量大幅增加,2004年达到最高峰(发病率为1/500000),这一水平一直持续到现在。
 
该报告指出,中国卫生部提供的统计数据显示,从1990年1月到2007年7月,各级疾控部门共报告22527起人类感染狂犬病病例。在1996年,人感染狂犬病病例数量达到最低,为159例。但随着近年来养狗人数的不断增多,人感染狂犬病病例也呈直线上升趋势。2006年,人感染狂犬病病例数量达到3279例。
 
这就意味着,在过去10年的时间里,这一数字翻了20倍。中国患狂犬病的人数目前已经位居世界第2位。
 
而就在刚刚过去的今年7月份,中国共计240例狂犬病患者中,仅有一人侥幸存活,其致死人数在所有传染病中仅次于艾滋病。
 
2.2暴露后预防性治疗至关重要
 
在被疑似患有狂犬病的动物咬伤或者抓伤之后,通过有效的“暴露后预防性治疗”(PEP),就可以在很大程度上避免人感染狂犬病的发生。所谓“暴露后预防性治疗”是指在被狗咬伤之后,最快时间进行伤口处理、接种狂犬病疫苗和注射狂犬病血清。
 
研究人员分析了广东省2003至2004年间收集的244名病例的暴露后预防情况,发现67.2%的病人没有受到医疗服务,或者没有受到任何暴露后预防。剩余32.8%的患者尽管接受了“暴露后预防性治疗”,但治疗的不妥当和不及时还是导致了患者的死亡。通过对80名接受了暴露后预防(不管是何种预防方法)的狂犬病病人的进一步分析,结果显示这些病人几乎都没有对伤口进行恰当或及时地治疗,或者没有接种暴露后疫苗或狂犬病免疫球蛋白。没有及时接受“暴露后预防性治疗”被认为是狂犬病病患死亡的主要原因。
 
在注射狂犬病疫苗之后,病患体内会在疫苗的刺激下产生“人狂犬病免疫球蛋白”,这种免疫球蛋白能特异性地中和狂犬病病毒,起到被动免疫作用。狂犬病血清的抗毒素可以及时中和体内的游离病毒,防止病毒扩散,相对地延长狂犬病潜伏期,使机体有足够的时间产生自身的抗体,减少发病的机会。
 
2.3暴露后预防性治疗不能普及的原因
 
“暴露后预防性治疗”不能普及的原因有很多,陆家海指出,较高的疫苗注射成本、不同部门间管理的混乱以及人们对狂犬病缺乏应有的防范意识,都是主要原因。
 
2.3.1疫苗注射成本较高
 
陆家海表示,狂犬病疫苗要打5针,而流感疫苗只打1针就够了。他指出,相比乙肝疫苗和流感疫苗,狂犬病疫苗的效果没有那么有效和迅速,所以要连续注射5针,这也使得注射疫苗的成本大为提高。由于目前农村和城乡交界处是狂犬病的密集发生区域,生活在这些地区的人们,其收入一般在全国人均收入水平之下。无论是选择国产疫苗还是进口疫苗,都会在很大程度上加重这些人的生活成本。除此之外,由于狂犬病疫苗价格昂贵且必须冷藏保存,农村或偏远地区的诊所几乎不会选择储备狂犬病疫苗。如果想注射疫苗,必须要去遥远的乡镇甚至市区的疾控中心,只有那里才有疫苗提供,这也加大了病患的交通成本。所以,很多人选择不注射疫苗或者在注射一针、两针之后,看到自己并没有发病,就不再继续注射疫苗。这样的认识误区造成了一些人由于没有完成全程的疫苗注射,而死于狂犬病。
 
2.3.2不同部门间管理的混乱
 
目前主管狂犬病的部门有3个:农业部、卫生部和公安部。农业部负责动物狂犬病的防治,卫生部负责人狂犬病的防治,公安部则负责管理城市和农村的犬只。
 
2.3.2防范意识不足
 
相对上世纪80至90年代,现在越来越多的人们饲养宠物犬或者看家犬,这些犬只和其他宠物的狂犬病防治一直比较混乱,社区没有形成一个有效的普查、监管机制。
 
三、国外成功经验值得借鉴
 
世界上消灭狂犬病的国家有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等50个多国家。20世纪90年代末和2000年初,西欧各国通过开展口服免疫接种运动(例如瑞士于1999年、法国2000年、比利时和卢森堡2001年、捷克共和国2004年)消灭了野生动物的狂犬病。
 
狂犬病很少的国家,如美国,上世纪60至80年代,每年死于狂犬病为0-4人,肇祸动物主要是野生动物。在2007年9月7日世界狂犬病日前夕,美国疾病预防控制中心(CDC)狂犬病计划主任查尔斯·鲁普雷希特在新闻发布会上正式宣布:全国动物狂犬病监测发现,美国的狗间传播的狂犬病病毒型已经消灭。这是近50年来美国公共卫生的重大成就,是州和地方卫生部门坚持不懈地开展狂犬病预防工作,开展疫苗接种计划和消除流浪狗的结果。
 
3.1美国的经验
 
在美国,养宠物非常普遍。由宠物带来的传染病成为一大难题。仅以狂犬病为例,上世纪50年代初,美国每年狂犬病发病数超过1.5万例,其中有近5000例家养宠物狂犬病,人被传染也有10多例。
 
在采取一系列管理措施后,本世纪初,美国每年报告的动物狂犬病约7000例,其中家养宠物狂犬病稳定在1000例以下,而人被感染狂犬病每年均在10例以下,一般每年都只有两三例。全世界每年约55000人因传染狂犬病而死亡。相对而言,美国对狂犬病的防控比较成功。美国防治狂犬病主要有以下成功经验:
 
3.1.1强制接种疫苗
 
美国CDC按照1999年颁布的《人类狂犬病预防建议》,在经常与动物接触、可能感染狂犬病的危险人群中推广疫苗接种。在宠物接种方面,疾控中心规定猫、狗、鼬鼠等易于传染狂犬病的家养宠物,都要经过疫苗接种,取得证书之后才能出售和饲养。
 
由美国各州兽医诊断实验室组成的公共卫生兽医协会,在2004年还通过了《动物狂犬病预防纲要》,它要求:家养宠物必须带有接受狂犬病疫苗接种的健康证书;收养流浪猫、狗的动物收容所有义务为动物接种;一旦发生动物咬、抓伤人的事故,如果这种动物有狂犬病嫌疑可以立即处死。
 
3.1.2规范宠物交易
 
狗、猫等家养宠物是最重要的狂犬病传染渠道,而在美国,宠物的出售、流通都由专业化的销售商进行。对普通居民而言,在这种店里买到的宠物一般不会有什么健康问题;同时,卫生当局也很容易进行健康检测与监控。美国政府还要求宠物犬的繁殖需要取得育种证书,美国的宠物医院数量很多,保证了宠物接种、治疗服务。对于宠物的流通,美国也设定了严格的检疫措施。
 
3.1.3伤人必受重罚
 
宠物特别是犬类咬人、抓人,不仅可能传染狂犬病,严重的还会致人死亡,因此城市管理中,应在公共场所限制宠物与人接触。包括加州在内,美国的13个州以及首都哥伦比亚特区的法律都规定:犬等宠物攻击他人,主人必须负连带责任。
 
3.1.4加强疫情监控
 
美国除农业部有下属几个联邦兽医诊断实验室外,几乎每个州还有一个州农业部下属的兽医诊断实验室,每年都有大量的样品或病料被送到各州进行检测,根据检测结果可以清楚地看到各州各种动物疫病的控制情况、发生与流行的分布图示。美国各州的公共卫生兽医部门发现可疑病例时,会在24小时内将样品送到联邦农业部的实验室进行确诊。
 
这种严密的诊断和监测网可以及早发现动物疾病,这样就有足够的时间将其消灭在起始阶段,将经济损失减少到最小。如果动物疾病有传染到人类的风险,严密的监测也有助于提前采取措施。就以狂犬病为例,CDC每年都根据各地上报的狂犬病例绘制出疫情发生的分布图,提醒各地卫生部门和公众:哪些地方比较危险、要采取措施。动物饲养员等与动物密切接触的高危人群中,也有疫情报告和经常接种的措施。
 
3.2日本的经验
 
日本从1950年起就将狂犬病流行作为社会问题,实施《狂犬病预防法》,经过六七年的努力也消灭了狂犬病。虽然在20世纪70年代和2006年日本出现了人感染狂犬病的病例,但是都是在国外感染的。由于养狗的人多,日本对于狗的管理十分严格而且认真。
 
3.2.1严格登记管理
 
日本政府专门颁布的《狂犬病预防法》规定,各个地区政府必须设有专职兽医作为狂犬病预防员;养狗人在购买之后的30天内,必须按照厚生劳动省的规定到指定地方进行登记;如果所登记的狗死亡,或者是搬家等,也要在30日内告知。
 
3.2.2强化计划免疫
 
日本政府规定,养狗者必须每年带狗注射一次狂犬疫苗,如果发现没有注射,狂犬病预防员有权将狗“拘留”。违反上述规定者,将被处以最高30万日元的罚款。由于关系到自身健康,日本人一般都很自觉地让狗接受免疫注射。
 
3.3其他国家和地区的经验
 
3.3.1欧盟实行宠物护照
 
欧盟要求从2004年10月1日起,欧盟成员国的公民在携带猫、狗或雪貂等宠物在欧盟境内旅行时,必须为它们准备好一份特别的宠物护照。
 
这个带有宠物照片的护照将能证明该护照“持有者”是否接受过狂犬病疫苗注射,当然也可以附上宠物的有关病历,但这不是强制性的要求。宠物护照由兽医发行,在除英国、瑞典、爱尔兰和马耳他以外的欧盟国家都可使用。不参与该系统的这4个国家则要求额外的狂犬病检测。
 
3.3.2法国大力打击非法偷渡狗
 
法国是世界上狂犬疫苗诞生最早的国家。法国政府为防范病毒扩散,加强了对食肉动物如犬、猫类等的管制。将路上捕捉到的没有系绳且没有打疫苗的狗都予以安乐死处理,2004年约有50只狗被捕杀。此后,法国政府对非法偷渡狗的行为加大了打击力度。
 
3.3.3泰国免费接种疫苗
 
泰国卫生部对狂犬病的处理程序是:一、严格登记制度,全国各地的医院都要认真做好有关被狗咬伤过的人的记录,严格治疗程序。二、免费为人接种疫苗。泰国有一项实行多年的“30铢治病”医疗保障,任何泰国人只需花30泰铢(约合人民币7元)挂号费即可。三、严格管理家养狗。泰国的家养狗每年都需注射疫苗,以防伤人。
 
3.3.4意大利给狗植入电子身份证
 
意大利20个地区近年执行一项新的标准,狗主人必须在其宠物犬的皮肤下植入一个电子芯片,作为狗的身份证。这个电子芯片通过一个普通手术植入狗的左耳后面,手术不需麻醉,电子芯片中存储着有关狗的年龄、品种、身长、性别、注射疫苗的类别和时间等情况以及狗主人的个人数据。
 
3.3.5澳大利亚采用农场管理模式
 
澳大利亚原本是一个无狂犬病的国家,但是1996年7月首次报道在果蝠体内发现了病毒的存在,引起了公众的关注,国内采取了针对性宣传教育、指导工作以及对职业暴露人群的预防性治疗措施。还采用优良的农场管理模式,告诫人们尽量少接触蝙蝠,提高医务人员识别和诊断该病的技能,加强对职业高危人群暴露前免疫以及暴露后及时医疗救治与疫苗免疫。
 
四、建议
 
我国还是一个发展中国家,存在着公共卫生投入不足、防范意识淡薄、区域发展不平衡、城乡差距大等一系列问题,因此有必要在吸取外国的先进经验的前提下,结合本国实际情况,从教育、预防、管理、治疗等多个层面开展防治狂犬病工作。
 
4.1强化健康教育
 
提高卫生管理部门和政策制定者对狂犬病的认识,强化全科医生和卫生护理人员的培训,对学校的学生和公众开展教育工作,使其认识有效控制狂犬病的关键因素。国家应该通过公益广告、科普讲座等形式,对群众进行广泛而深入的防范狂犬病教育,让更多的人了解狂犬病和“暴露后预防性治疗”,这样才能有效降低人患狂犬病的可能。
 
4.2严格实施免疫
 
饲养犬只的主人必须带犬到当地兽医防疫机构批准的狂犬病疫苗免疫注射处进行犬只登记、免疫,领取和拴挂犬只免疫标志,并按规定带其到当地兽医防疫机构进行定期检测;人用狂犬病疫苗由国家批准定点生产,卫生防疫单位统一经营,保障供应,禁止其他单位和个人擅自生产、经销;兽用狂犬病疫苗由国家批准定点生产,兽医防疫机构统一供应,禁止其他单位和个人生产、经销。同时,相关部门通过拨款降低注射疫苗的成本。
 
4.3落实管理规定
 
我国也有养犬管理规定,关键是如何执行,除了法规,还要有相应的服务措施跟上。社区应该加强自主治理,建立养狗公约,为养狗人提供行为指导。宠物的主人应该自律,注意狗只的免疫和看管,这样才能杜绝狂犬病。城市规划和发展应该考虑到生态系统保护问题,平衡人和动物的活动。
 
4.4改善狂犬病人的暴露后预防
 
在出现狂犬病病人后要严格依照卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》的要求,最快时间进行伤口处理、接种狂犬病疫苗和注射狂犬病血清。
 
(作者单位:中国科学院国家科学图书馆武汉分馆)
 


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