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事故分析的方法问题

已有 3983 次阅读 2016-7-3 21:36 |个人分类:3|系统分类:教学心得| 方法, 事故分析

事故分析的方法问题

分析事故时,先建立时间-事件链条。然后把链条上的组织因素(文化、体系)、习惯性行为、一次性行为和物态都按照24Model编排起来就完成了事故分析

倾向于:不同组织的各阶段因素内容组合起来编排,这样可以使24Model的链条减少(理论上每个组织都需要派出一个24Model链条),但是分析人员自己必须得清楚问题是属于哪个组织的。

问题:1. 一次性行为和物态,叫做直接原因可能还是有问题的,因为acts的作用方向有可能有事故、其它动作、物态、习惯性不安全行为、体系、文化等,能否叫做直接原因还是个问题。2.时间-事件链做到多远?原始社会还是奴隶制社会?3.ICAM只是一个流程,其中要编排的内容定义依然是一个问题。4.无论如何,ICAM也是线性的,在现场不是用的很好吗?

Dekker对SCM的疑义:孔洞在哪里?究竟是什么?孔洞也是变化且相互影响的,他们是怎样对准而产生事故的?

Shappell & Weigmann对SCM的疑义:孔洞究竟是什么?究竟怎样使用SCM?

其他疑义:孔洞与Hazard是什么关系?还不如把空洞和SCM的Hazard合在一起都叫做Hazard更为简单。

SCM是一种思维、一种交流方式。也有一种可能是,由于这种思维方式中有诸多不确定性,有诸多定义问题,所以它并不是需要一直坚持的思维方式。只有一种可能是,organizational factors的提出是一个大的贡献,是一直需要坚持的,其他还有何可以汲取呢?




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