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巴西夜总会大火原因分析 精选

已有 6367 次阅读 2013-1-28 10:13 |个人分类:9|系统分类:科研笔记| 巴西, 火灾, 原因分析, 夜总会

 
据报道称,起火原因可能是乐队演出燃放焰火时,引发火灾,火冲到屋顶,引燃隔音材料,进而蔓延失控。下面简单分析事故原因,根据原因分析可以制定预防对策。
 
(1)动作原因分析。乐队工作人员燃放烟火的动作(不小心)。具体动作细节,报导中没有描述。

(2)习惯原因分析。乐队工作人员缺乏“动火”的安全意识和安全知识,知识和意识又是相互连在一起的,缺乏知识就会缺乏意识或不重视。上面链接中的报导,给出了1977年以来的7起夜总会火灾,分别死亡66-194人,按照我国的事故分类标准,都是特别重大事故,其中有3起是燃放烟火引起的,占43%。这个知识,焰火燃放者肯定是不掌握的,这就是知识缺乏,进而导致不重视操作细节中的安全。也由于知识缺乏,操作时可能就会很随意,这就涉及到了不安全习惯,不过具体操作细节,未见报道。

(3)组织行为原因分析。报道中比较倾向于火灾是由焰火燃放引起的,这就需要有焰火燃放安全操作程序;报道中也提及,可能是由音响电路故障引起的,这就需要有设备安全管理程序;屋顶的建筑材料(是否阻燃)也应该有管理程序控制;本案中为防止客人不结账溜走而只有一个安全出口,导致大部分牺牲者是被踩踏和窒息而死亡,这就需要安全出口控制程序、事故应急、人员疏散程序等。总之,经过安全评估和危险识别,凡是有可能出事故的有关方面,都需要有管理程序。这些程序和组织结构等连接在一起,就是一个组织的管理体系,不知本案的夜总会,是否建立、健全了。管理体系的运转那就是组织行为了。

(4)文化原因。很多类似夜总会这样的营业单位,可能特别注重服务质量和盈利水平,对安全方面可能未能注重很多,这就是安全文化的问题。经营者是否认识到“安全是影响企业运营的最重要因素、安全创造经济效益、做任何事情都要首先考虑安全、充分工作就能预防事故。。。。?”这些都是安全文化元素的内容,他们肯定没有测量,也不会有跟踪改善的具体步骤。
 
上面的分析的,还仅仅是从夜总会(经营单位)这个角度说的。从客人角度,只能分析其动作原因、习惯原因,因为客人基本上是无组织的,更谈不上有纪律,如果说有,那只能靠经营单位来组织(就是按照上面说的应急、疏散程序)。所以,对于客人自己这方面,那只能是注意动作和习惯了。动作上,应该注意每一个细节,习惯上应该时刻警惕安全(意识)、积累安全知识、养成安全习惯,良好的习惯会使人们产生安全的动作,从而消除事故。本案中,客人的安全知识只能靠自己日常积累,如果能养成到一个场所尤其是人多、长时间停留的场所就能够很快观察、思考出逃生方法的习惯,那就最好了,这样就可以在很大程度上减少生命危险。

安全文化问题,基本上是一个组织问题,个人的安全文化(安全认识)是在组织中形成的。家庭也应该算一种社会组织,但并不是组织严密的组织。

从本案,实际所有事故都是类似的,从纯技术角度(屋顶材料、疏散通道设计等)是无法达到理想预防效果的。从上面的分析也可以看到,培训,知识增长与积累是至关重要的。还能看到,安全,也并没有想象的那么复杂!

上述分析,还可以注意到,事故的原因及其控制,是个人和组织两个层面,动作、习惯、组织、文化四个阶段的问题。

补记:今天(2013年1月31日)北京手机报(早报)报到,27日凌晨的巴西大火,新闻发布会指认,所用的烟花是廉价烟花,适用于室外,这是烟花管理的一部分。摄像头缺位。


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