美国2018年和2019年爆发的麻疹疫情是几十年来从未有过的，这表明了由疫苗可预防的疾病引起持续的威胁。儿童疫苗接种计划面临许多挑战，包括一些家长对推荐疫苗的安全性和必要性的持续怀疑，以及越来越多的“犹豫接种”家庭决定推迟或拒绝为其子女接种疫苗。

然而，疫苗费用是儿童接种疫苗成功的主要障碍，即使在其他医疗保健费用对保健造成实质性障碍的时候。儿童疫苗( Vaccines for Children，VFC)计划在去年秋天标志着它的第25个周年纪念日，被广泛认为是这一成就的标志。在这个计划下，推荐的儿童疫苗由联邦政府购买，由州和地方卫生部门分配给从业者，免费提供给符合医疗补助条件的、未投保的、投保不足的以及美国印第安人或阿拉斯加土著儿童。随着增加政府在解决药品和其他干预措施的高成本中的作用的提议正在被讨论，VFC计划提供了关于投资在减少医疗的财政障碍方面的益处的经验教训，以及在快速创新和成本上升的情况下确保这种努力的可持续性所涉及的挑战。

VFC计划是对1989年至1991年间麻疹爆发的应对。疫苗成本被认为是未保险和低收入人群疫苗接种不足的一个原因。该计划是1993年综合预算重建法案的一部分，于1994年10月启动，包括当时推荐的儿童疫苗，它提供了对九种疾病的保护( 自1994年制定该方案以来，疫苗包括：预防白喉、破伤风、百日咳、乙型流感嗜血杆菌、乙型肝炎、麻疹、腮腺炎、风疹、小儿麻痹症的疫苗； 随后在该方案中增加了疫苗：水痘(1996年)、甲型肝炎(1996-1999年为高危地区，2006年为各州)、肺炎球菌(2000年)、流感(2004年）、脑膜  球菌（2005年)、轮状病毒(2006年)、人乳头瘤病毒(2006年）)。尽管正式作为医疗补助计划的一个修正案，VFC计划从一开始就由疾病控制和预防中心(CDC)与州和县级卫生部门协调领导。

VFC计划的两个方面的设计使其能够适应自创建以来推荐的儿童疫苗接种时间表的实质性扩展。首先，它是一个远景的授权计划，保证有足够的资金为所有符合条件的儿童购买所有推荐的疫苗，而没有年度大会拨款过程造成的不确定性。第二，关于哪些疫苗包括在内的决定委托给了在疾病预防控制中心免疫实践咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)工作的临床医生、科学家和公共卫生专家；该小组还负责制定推荐的疫苗接种计划。

将这一责任分配给一个咨询委员会而不是政府官员，目的是将这项工作与扩大计划的决策的财务影响隔离开来。谈判授权VFC计划的最终立法语言的国会协商委员会表达了其愿望，即ACIP的工作“只关注公共卫生和医疗问题”，并与财政考虑“严格分开”。它写道:“与会者对过去预算影响科学和技术事务的例子感到困扰作为一个委员会，它比其他一些委员会更不容易受到这种影响”。

VFC计划已经成为美国疫苗系统的核心，约占在美国购买的所有儿童疫苗剂量的一半。自疫苗接种开始以来的几年里，疫苗接种率有所提高，而且这种接种率中的种族和民族差异大幅缩小。据估计，该计划将有助于预防2100万例住院和732，000例过早死亡，在该计划执行后的20年内出生的儿童中，净节省1.38万亿美元的社会成本。VFC计划和《平价医疗法案》(Affordable Care Act，ACA)的规定相结合，要求私人保险计划覆盖所有ACIP推荐的疫苗，家庭无需支付任何费用，这就形成了一个几乎全面的政策网络，将儿童疫苗成本可能带来的障碍降至最低。ACA覆盖要求也适用于推荐的成人疫苗，其中疫苗接种率通常远低于公共卫生目标，但没有类似于VFC的成人疫苗接种计划。

针对16种疾病的ACIP推荐疫苗和VFC覆盖疫苗现已上市，新疫苗的价格远高于VFC计划启动时的价格。根据ACIP的建议，将一个孩子从出生到18岁完全接种的成本从1990年的70美元(按公开价格计算)上升到2015年的1948美元。VFC计划的总成本也从1995财年的2.436亿美元增长到了2021财年的49.5亿美元(见图表)。尽管这一数字只是美国卫生总支出的一小部分，但它代表了一笔可观的公共卫生投资。简单来说，Trump政府在2021财年为整个疾控中心申请的自由支配资金金额为55.6亿美元。

VFC计划的财政可持续性及其对其他公共卫生优先事项的影响是该计划面临的最重要的问题。美国疾病预防控制中心作为美国最大的儿童疫苗单一购买者的地位，可以为其提供与制造商谈判的基本权力，然而，VFC疫苗的平均疾病预防控制中心合同价格仅反映了公司自我报告的私营部门价格的34%。疾病预防控制中心的合同价格通常超过，在某些情况下远远超过英国国家卫生服务机构(British National Health Service，NHS)对相同疫苗的同意价格。在国民保健系统中，价格协议通常会优先于最终覆盖范围的确定。美国的情况正好相反，这一事实大大削弱了疾病预防控制中心的谈判立场。制造商在谈判时意识到，VFC计划被指定为授权计划意味着没有直接的程序支出上限，疾病预防控制中心必须平衡其在争取优惠价格条款方面的利益，同时避免旷日持久的谈判，因为谈判会在疫苗获取和根据保险状况的可获得性方面造成暂时的差异。

疾病预防控制中心的官员对不断上涨的疫苗成本做出了回应，指示ACIP考虑其对VFC项目的建议和补充的财务后果，认为对疫苗政策的预期经济价值进行正式审查对于确保项目的长期可持续性至关重要。2004年，对《ACIP章节》进行了修订，规定委员会的审议应包括成本效益分析，这一术语在2014年被改为更广泛的“经济分析”制定了设计卫生经济研究并将其提交给ACIP的指南，政策选择的成本效益模型已成为其工作所依据的证据基础的标准组成部分。

与疫苗接种相关的科学、临床或公共卫生考虑相比，ACIP成员——他们中很少有人具有卫生经济学方面的专业知识——在分配经济考虑的权重方面没有受到限制或指导。疾控中心官员没有规定了每质量调整生命年门槛的正式成本，也没有明确说明如果支出管理不谨慎的潜在后果——对VFC计划、疾病控制与预防中心的酌情处理或其他公共卫生计划。

因此，儿童疫苗接种代表了一个罕见的政府卫生计划的例子，尽管VFC计划的国会作者希望它和ACIP的基础工作严格地与预算问题分开，但在政策制定和覆盖决策中，成本效益分析被正式考虑。ACIP最近的几项建议在讨论中提到了不利的成本效益分析，解释了在低风险人群中使用某些疫苗或针对罕见疾病的相对狭窄的建议。

自创建以来，VFC在美国信息化努力显著扩张、成功面临诸多威胁的时代，计划一直是稳定和力量的源泉。随着该计划进入第二个25年，阐明经济因素在计划中的作用——以及在更广泛的美国疫苗接种政策中的作用——仍然是一个至关重要的优先事项，同样重要的是确保政府保护儿童疫苗接种的财政可持续性的努力不会导致将疫苗保持在比其他干预措施更高的经济标准，或者不适当地限制儿童获得有效的疾病预防。

儿童疫苗支出(VFC)计划，1995至2021财政年度。2020财年金额代表国会颁布的计划总支出；2021财政年度的金额是疾病控制和预防中心(CDC)根据预期的计划需求要求的金额。数据来自医学研究所(现在的国家医学研究院)、疾病预防控制中心和健康与人类服务部。

来源：The Vaccines for Children Program at 25 - Access, Affordability, and Sustainability.  

Schwartz JL, Colgrove J.

N Engl J Med. 2020 Jun 11;382(24):2277-2279. doi: 10.1056/NEJMp2000891.

翻译：孟胜利