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在协和外科学习的片段 精选

已有 13290 次阅读 2011-7-31 20:06 |个人分类:医院里的故事|系统分类:生活其它| 医院, 医学, 外科, 协和, 胰腺

         在北京协和医院刚开始见实习的日子是最难忘的一段时光,一直想把它们记录下来,留下一段回忆。只是外科的生活异常艰辛忙碌,时常累得喘不过气来,夜晚回到宿舍常常只有爬上床铺的力气。上周来自一个小病号家属的一个电话,让我重温起刚开始管住院病人时的一些难忘故事。那时候在北京协和医院的基本外科胰腺组,病人病情重,手术很大,并发症多,住院日久,治疗也很复杂,对医生而言是最累的地方。但在这里和师兄师姐们同甘共苦,和病人患者们患难与共,却留下最多回忆,开始了自己从医学生到医生的转变。

 

 

一辈子都是自己的病人

 

上周五清晨,和往日一样奔波在前往外科病房的路上,忽然被一阵急促的电话打断。虽不认得号码,却是熟悉的声音,当然记得那是小馨(音)的妈妈,正心急火燎地告诉我孩子昨夜肚子痛,以为是胃胀,现在已经到了当地急诊。容不得我多想,马上告诉小馨的家长根据她的病史要急查胰腺相关的血淀粉酶,禁食水,根据情况与当地医生沟通行腹部CT,警惕急性胰腺炎……

 

听到她的状况,我一阵揪心,尽管已经轮转到泌尿外科,心却似乎回到两个月前在胰腺组里刚开始临床轮转时,那些激情的日子。小馨是我在北京协和医院基本外科自己管的第一位病人,女孩儿21岁,喜欢旅游,应聘到当地一家大酒店开始实习工作。而命运多舛,孩子在入职体检中被查出胰头部直径6厘米的巨大占位,多次穿刺取组织由外地及北京协和的专家进行病理检验,是一种非常罕见的胰腺交界性肿瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas,实性假乳头状瘤),有恶性进展的潜能,需要手术切除。

 

胰腺手术曾因难度大、并发症多成为基本外科手术的禁区,小馨的肿瘤又偏偏压在人体消化道最重要管道汇聚的交叉路口——胰头部。在这样一个地方动手术,好比在北京王府井大街上搞拆迁,临近血管、脏器众多,胰管、胆管又好比深埋于胰头内的地下管道,难度惊人。病人级级转诊,最终来到我们组里,由张太平教授主刀完成了手术切除。小馨动的手术叫做胰十二指肠切除术(Whipple),因为高难度高并发症率难于攻克,被称为基外手术的皇冠。

 

胰十二指肠切除术(Whipple术)的切除范围示意图

摘自 Zolinger's Atlas of Surgical Operations 

 

那是我临床轮转的第一个月,尽心尽力,勤勤恳恳,丝毫不知疲倦,和医生、护士们合作也非常愉快。带着我的住院医将小馨交给我来独立管理,对我这样的年轻医师来说既是责任又是考验。那时候,亲自开具并带她完成所有术前检查,好第一时间得知结果;请心内科田庄大夫会诊,排除心律失常的手术禁忌;麻醉前,在手术台上握着她的双手说加油别害怕;术后一天天仔细记录Progress note,就好像第一次自己养宠物一样,数着每一根新生的羽毛,细心观察,向教授汇报恢复情况。得知她后来被扎动脉血气时89针才穿出来,就再也不舍得让别人碰自己的小病人,所有的抽血换药退引流管都自己早早完成,因为孩子说只有我来时才不害怕。

 

依然清晰记得术后当晚去ICU里看望我的小病号,刚刚拔掉气管插管的她虚弱极了,毫无表情,不能言语,只是看到我们开始呻吟起来。ICU医生问,是恶心?想吐?刀口痛?尿管刺激?小馨都摇头,当我递上一支手,孩子在我手心上画了几笔,我问:“是胃胀吗?”那时我分明看到孩子点头时眼眶边的热泪!请上级大夫给她拍平片后看到鼓鼓的胃泡,又用针筒沿插管抽出几百毫升的气体才好。

 

一个月的时间,从术前到术后,守着我的小病号,看着孩子术后一天天好转,恢复笑容,再到能够逐渐站起来。那时候和自己管的病人一起哭一起笑,只能用情同手足来形容。

 

今天早上又收到小馨妈妈的短信,说孩子已经出院,急性胰腺炎恢复得不错,在注意节制饮食和休息,让我颇松了一口气。自己管过的病人,真的一辈子都是自己的病人,永远是自己的责任,希望他们在未来平安顺利,只是还有太多的人只有屈指可数的未来

 

我想这个年轻孩子是幸运的,用她自己的话说,医生给了年方二十的她又一次生命,一条鲜活的、还有几十年的精彩可以期待的生命,让她更加懂得珍惜现在拥有的一切,并珍爱生活。然而,不仅是我们在改变病人,病人也在改变我们这些年轻的医生。不得不说自己是幸运的,尽管手术创伤极大,但小馨的恢复,让我看到医学的神奇力量,在我心里深埋下一颗种子。

 

说到这里,特别向所有喜欢医学的朋友们推荐一个国外网站,记录了一位美国小姑娘Josie与命运搏斗的故事。Josie很小时被诊断出患有一种罕见的自身免疫疾病皮肌炎(Dermtomyelitis),脆弱的身体受到免疫系统广泛攻击,同时又不幸罕见地合并了胰腺炎。放置鼻胃管时,胃壁不幸被导丝扎穿(汗...),再加上体弱,两次将小肠吻合在胃壁瘘口上的修复手术都没能成功,流出的胆汁和胰酶严重腐蚀腹腔脏器造成浓重和感染,十二指肠已经被消化酶腐蚀到了胆管和胰管开口处(Vater’s Ampulla)没有空间再行吻合,只能在几个月后由人称“Mr. Whipple”的大外科主任Dr. Selwyn Vickers做了同样的胰十二指肠切除术。她经历的不仅仅是内科最复杂的免疫疾病,遭受不慎穿孔带来的严重后果,又集合了外科手术最艰难的抉择,经历了痛苦与曲折的恢复过程,可以称得上生命之奇迹。

 

经历了Whipple手术后全身插满引流管的Josie

不得不羡慕一下美国的病房条件,为什么中国的医院看上去那么惨呢...

手术后4年后的Josie

 

这一页详细记录了Josie最后一次大手术的过程与恢复

http://www.deebers.com/blog/2007_02_01_archive.html

Josie第一次修补手术后的磨难从20069月开始写起

http://www.deebers.com/blog/2006_09_01_archive.html

 

然而,生活中不是常常有晴天和彩虹。胰腺手术是一把屠龙刀,与龙搏斗注定也会遍体鳞伤,许多患者的身体条件经受不起这样一次搏斗,或者最终被病魔击败,只能黯然离去消失在冥冥中

 

 

协和 “基外一病房”

 

在协和医院外科见习三个月,一直忙得不可开交,是成长最快的几个月,也是最辛苦最拼命地几个月。而其中,基本外科37病房度过的第一个月临床轮转是让人永生难忘的,也是最值得回忆与纪念的日子。很多人发现,医学生第一个月在哪科,最后到头来一辈子最喜欢的就是那一行了。回想起来,第一次走出课堂开始临床实践,就好比初恋,单纯美好,全情投入,就连在楼宇间穿梭奔忙的脚步都是轻快的,带着激情,满是年轻人才会有的气息。

 

地处37层的基本外科一病房,是外科学界声明赫赫的协和胰腺专科病房,由协和医院前外科主任曾宪九教授70年代创立,几乎囊括了国内胰腺外科领域的所有“第一”。是曾教授的高瞻远瞩,奠定了协和在胰腺、麻醉、ICU等等学科未来几十年的地位。

这段故事在美国外科学史上有划时代意义的人物Francis D. Moore教授A Miracle and a Privilege: Recounting a Half Century of Surgical Advance一书中,有专门的一章记载。(有空我来说说这一段~

 

 

但对医学生来说,最让人感觉温暖的是这里热情而严谨的氛围。去三段7病房的第一天早晨是永生铭记的,因为一份属于自己特殊的礼物,又因为被分到了收治胰腺重症为主的张太平教授组,和老师们表达了将来想做外科医生的意向。早晨8点,胰腺组的领头人赵玉沛教授来查房,提到近期外科住院医师辞职的事情,叮嘱张太平老师给年轻医师更多成长和学习机会,不仅仅让同学跑腿干活,更要让医学生学习知识、学习手术基础,见习期间让同学上台、开腹,让我们对新的生活充满憧憬。

 

在组里的一个月,经历了多少次从无到有的过程,多少个激动人心的“第一次操作”。还记得张太平老师每天查房时的谆谆教诲,鼓励我们不畏艰辛从事外科;廖泉老师缝合时一针一线,手把手教我将手术伤口缝得美观漂亮;记得郭俊超大夫、吴文铭大夫在休息时间给我们精彩的讲课;记得第一次开腹时胡亚老师站在旁边说:“别怕,我在看着”;记得郑永昌师兄布置给我的阅读任务每每帮我回答上教授们的提问

 

做有专业知识的朋友

 

很幸运,第一天下午刚刚开始见习的我,被郭俊超老师带去参加了胰腺外科的疑难杂症会诊,郭老师说:“去开开眼界”。

 

其中讨论的一位患者是上午还和我聊过的老奶奶,因为皮肤黄疸、肝功变差起病,CT发现胰头部的占位性病变,很难区分是胆管癌还是胰腺癌。PET分析又报告不像是恶性肿瘤,ERCP穿刺未成功取不到病理,腹水中没有找到瘤细胞,诊断到底是自身免疫性胰腺炎,还是胰腺癌,抑或是胆管癌?这可是预后完全不同的病啊!

   

大家经过讨论,考虑胆道梗阻已经具备手术指征,一种方式是立即行手术解除梗阻;但是患者肝功能很差,手术创伤大,另一种方式是放置内支架引流,待肝功能恢复之后再手术呢。棘手的是,如果患者的占位性质是癌症,病程已不短,再耽搁一个月恐怕发展为更高度恶性失去手术机会,多方考量,非常艰难。

 

赵玉沛教授将患者请进来,先耐心问:“您有什么想法?”倾听之后,告知老奶奶方才讨论的意思,以及各种治疗方案的考量和利弊。但让我惊讶的是,赵教授诚恳地向患者说,看到病人面色晦暗,感觉“不好”,建议不要等待,即使有风险也应当尽快手术,明确诊断。这位老奶奶年轻时饱经风霜阅历丰富,刚毅坚强,很积极接受了意见。

 

赵老师的直率让我震惊,要知道,以目前的医疗环境,医生通常只敢告诉患者治疗方案与风险,让患者自己决定,以免承担不必要的责任。而我心里一直以为,医生其实是应该帮助患者选择的,否则患者不明就里仅凭网上查到的信息来决定,一定不是最好的个体化选择。好的医生,应当是最好的科学家,在专业上有很深的造诣,又对全身病情有统一的把握;好的医生又必须是最好的艺术家,像朋友一样了解患者的背景,不要让表示“砸锅卖铁”的家庭真的砸锅卖铁,避免让美满的家庭因为病患的失衡而破裂,推心置腹用诚恳地心给予患者关怀。医生需要成为一个有专业知识的朋友,帮助患者接触忧虑和负担。

 

第二天手术,剖腹探查,赵老师一只手伸进腹腔最底部仔细摸索,目光炯炯,停留半响,一个字:“癌”,所有的高科技间接检查手段在眼睛和双手面前都黯然失色。那是我在开始见习后上的第一台手术,让我知道,外科医师不仅仅是手术,更高的修行是如同将军般的决策:是否做,什么时机做。对一位年轻医学生而言,这是多么难以磨灭的回忆。

 

但是,一眼看出晦暗的“肿瘤面容”,又是多少年的经验和思考,正是我们这样的年轻医生最难企及的部分;对于患者的朋友关系,也让我们在做出艰难临床抉择的时候背负痛苦。还记得小馨的那台手术上,当大夫们最终决定放弃单独剥离肿瘤的做法,而是决定进行大规模的胰十二指肠切除术时,我曾在台上忍不住落泪。我知道胰头和十二指肠有着共同的血供(gastroduodenal artery),强行剥离将带来肠管坏死的风险,但是想到这个21岁女孩将和这个完全改建的消化道生存一生,我只能叹息我们在疾病面前是多么无力,不知道将来的我们究竟能否做点什么改变朋友们的命运。

 

 

生活,生活

   

记得高考刚结束的时候,广东省卫生厅一位官员在微博上振臂高呼:要想有尊严就别学医!再加上近日报道顶尖医学院校招生断档,一位协和医院的师姐在微博上贴出2500元的月工资条引起轩然大波,真的不能不考虑一些现实的问题。

http://www.medlive.cn/forum/topic_view.php?topic_id=19416&page=0

 

在三段7时,赵老师、张老师积极鼓励我们学习,还给我们这些年轻人讲起许多往事,回忆起他们当年在破旧的手术室里,一天十几小时学习进行胰腺手术的日子。那时候他们都带着夫人孩子,就住在协和护士楼狭小的单间里,一心扑在手术上,根本未觉得辛苦,也没有时间考虑这些。相比起来,在北美交换时,医学院教育意味着“Not only teaches you knowledge, but also how to live superiorly”,医师的薪水中体现着对他们几十年付出的认可,在社会上也享有最崇高的敬意。不得不说,在老协和,我们周围这些医生是了不起的,用青春和汗水追求着医学带来的幸福和成就感,做出甚至不亚于欧美医师的临床工作。现实的压力已让我们已不可能再重复他们同样的生活,毕竟时过境迁当年的物价已不复返,但同样地,一位好医师的最大幸福与快乐依旧来源于我们价值的实现。就像原来说的,既然喜欢,就只能也必须喜欢她的所有。

 

其实医学生也有一些其他职业无法享受的感动,因为我们面对的是活生生的人。也许不能够让不喜欢做医生的人投身医学,却能够让享受医学的人在“贼船”上继续走下去。

 

还记得给小馨扎动脉血气时,夜晚的灯光下鲜红的血液在针管中回旋上升,小馨告诉我一点也不痛,一旁的阿姨眼中的泪水奔涌而出,我知道那是患者的信任和感激。这只是我第二次扎血气,却给我足够的信心,让我更积极体会和练习所有的操作。以至于后来承包了病房所有难扎的动脉血气,一次夜晚有患者出现危象参与救治时,用最快速度只用一针从浮肿到摸不见血管的手腕扎出血气来。

 

还记得18床在三段7三番五次住院好几年的年轻姑娘小张,因为胰腺炎禁食禁水,完全依靠肠内营养灌注。那时候她最高兴的事情就是我们帮她在终日乳白的营养液里,掺上有紫色的葡萄汁,或者金色的橙汁,小张说太久没尝过味道了,似乎看到果汁的颜色也有甜甜的感觉一样,开心极了。对生活的期待和热忱,一直是世间最美的感情。

 

另一位癌症晚期的老爷爷,满满一肚子腹水从引流管口不断漏出。第一次去给老爷爷缝合引流管口,器械打结总是因为张力太大被松开。老爷爷悄悄地告诉我,自己是北河沿大街卖天津包子的,自己年轻时当学徒,包子馅和汤常常漏出来被老板批评。后来自己用面皮包水,蒸过之后水不能够漏出来,万事没有捷径,都靠苦练!当晚要好的护士姐姐们给我几包针线和一个苹果练器械缝合打结,第二天老爷爷需要缝另一个瘘口时,老爷爷却鼓励我说:“相信你,来吧,给你们添麻烦了”三个月下来,加上在急诊的锻炼,现在已经能够做多数的清创缝合了,最要感谢的,还是那些在刚开始学时给医学生以宽容的人们,毕竟,没有医学生,就没有将来的医生。

 

   

后记

 

从明天开始,我要轮去协和医院的麻醉科以及ICU了,三个月在手术科室的学习即将结束,仍依依不舍。在临床科室,既要干很多琐碎的杂货,承担着与患者沟通以及日常治疗的主要责任,还要兼顾自己的学习,是非常难以平衡的工作。

 

回过头来看,其实第一个月刚刚入手,学到的东西还很有限。尽管得到很好的总评,但回过头看能明显感到在理论方面的欠缺,许多问题以后读到专门的书籍时才有深刻的理解,才知道当时为什么这样做。

 

但是这一个月,和病人、病房的亲密接触,给我留下的印象又远非读书本所能及,以至于后来读到相关部分时,总想起原来管过的某一位病人,那些和书上讲的符合,哪些又有特殊情况,有特殊情况是为什么。当时管过的病人也都如朋友一样,出院后又遇到怎样的问题(亦即并发症),都会打电话告诉我,他们的经历补充了比书本上更生动的知识,让我难忘。

 

幸福和快乐是一种内心的感受,不知是否上天的安排,在那些最忙碌的日子,也是我第一次感到最幸福的日子。不仅仅是因为对医学生活的喜欢,还因为另一部分美好的回忆。那些和三段7有关的时光,是幸福的日子,是愧疚的日子,也是永远铭记的日子

 

 

 

 References:

 

1. Panpavramidis TPapavramidis S.Solid pseudopapillary tumors of the pancreasrewiew of 718 patients reported in English literatureJ.Am Coll Surg2005200(5)965-972.

2. 赵玉沛,胡亚,廖泉,等.胰腺实性假乳头状瘤的诊断和治疗[J.中华外科杂志,200543(1):53-551.

3. See, Y., Martin, K., Rooney, M. & Woo, P. Severe juvenile dermatomyositis complicated by pancreatitis. British journal of rheumatology 36, 912-916 (1997).

 



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