图书规格

【 书 名 】最好的告别：关于衰老与死亡，你必须知道的常识

【 作 者 】（美）阿图·葛文德

【 ISBN 】978-7-213067792

【 出版社 】浙江人民出版社

【出版时间】2015-08 第一版

笔记

我们把老、弱、死都医学化了，认为它们只是又一个需要克服的临床问题。然而，在人近黄昏之时，所需的不仅仅是医药，还有生活——有意义的生活，在当时情形下尽可能丰富和充分的生活。 

临床医学分科越来越细，专科化、专门化的趋势不可遏制，临床医生的成长必然经历“小专科+大人文”的蜕变历程。 
医学的永恒困惑——不确定性的前提（缺损配置）与对完美结局（无缺陷）的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分，基础理论（病因、病理）也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡，但无论资深人士，还是毛头小子，却都要作出近乎完美的临床应对，达到患者对疗效的最优预期。 

恋生恶死是人之常态，但死亡面前人人平等，无论你是国王，还是车夫，是大亨，还是乞丐，地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。人生的最后一道考题就是如何面对死神的召唤，恐惧、沮丧、忧伤是人之常情，再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来。 

十多年以来，我第一次讲起拉扎罗夫先生的故事时，它对我内心冲击最大的不是他的决定之糟糕，而是我们所有人都刻意回避诚实地讨论他的选择。我们不难解释各种治疗方案的特定风险，但是，我们从来没有真正触及其疾病的真相。 
他的肿瘤医生、放疗医生、外科医生以及其他医生给他做了几个月的治疗，而他们都知道，这些治疗根本医不好他的病。关于他的情况的基本真相，以及我们的能力的最终局限，我们都未曾讨论过，更遑论在生命的最后阶段，什么对他来说是最重要的问题了。 

患者死亡并不代表医生的失败。死亡是极正常不过的现象。死亡可能是我们的敌人，但是，死亡也符合事物的自然规律。 

我们把生命的余日交给治疗，结果为了一点点微不足道的好处，让这些治疗搅乱了我们的头脑、削弱了我们的身体；我们在各种机构，度过最后的时光，刻板的、无形的惯例使我们同生活中真正要紧的东西相隔绝。我们一直犹犹豫豫，不肯诚实地面对衰老和垂死的窘境，本应获得的安宁缓和医疗与许多人擦肩而过。 

如果在没有他人帮助的情况下不能如厕、进食、穿衣、洗浴、整容、下床、离开座椅、行走（所谓“八大日常生活活动”），那么，说明你缺少基本的生活自理能力。如果不能自行购物、做饭、清理房间、洗衣服、服药、打电话、独自旅行、处理财务（所谓“八大日常生活独立活动”），那么，你就缺少安全地独自生活的能力。 

历史的发展轨迹非常清楚：一旦人们拥有告别传统生活方式的足够的资源和机会，他们就会义无反顾地拥抱新生活。 
有了机会以后，父母和子女都把彼此的分离视为一种自由。一旦老年人在经济上有办法独立，他们就会选择社会学家所谓的“有距离的亲密”。 

临床医学和公共卫生的发展带给人类难以置信的恩惠——相比任何时代的人，当代人的生命都变得更长久、身体更健康、工作更多产。然而，行进在这些改变了的道路上，我们看待生命的下行阶段时，心怀忐忑。我们需要帮助的阶段往往很长，我们认为这是一种缺陷，而不是新出现的、预料之中的事态。 

在正常的生命历程中，下颌肌肉会损失40%的质量，而下颌骨会丢失20%的骨质，变得多孔而乏力。由于咀嚼能力弱化，人们转而吃柔软的食物，而这类食物一般富含碳水化合物，更容易引起牙齿孔洞。到60岁的时候，在美国这样的工业化国家，人们一般都已失去了1/3的牙齿。85岁以后，大约有40%的人已经一颗牙齿都没有了。
30岁的时候，脑是一个1 400克的器官，颅骨刚好容纳得下；到我们70岁的时候，大脑灰质丢失使头颅空出了差不多2.5厘米的空间。所以老年人在头部受到撞击后，会很容易发生颅内出血。 
头皮的色素细胞只有几年的自然寿命，我们是依靠头皮以下的干细胞代替色素细胞。然而，干细胞池也会逐渐枯竭。 于是，到50岁的时候，一般人会有约一半的头发变白。
在肌肤细胞内部，清洁废物的机制慢慢失效，残渣聚集，成为胶黏的、黄棕色的色素凝块，即所谓脂褐质，这就是见之于皮肤的寿斑。随着脂褐质在汗腺中累积，汗腺逐渐失灵，因此，老年人容易发生中风和热衰竭（中暑）。
许多人都有的远视（老花眼）往往始于40岁。即便没有白内障（由于年龄、过度接触紫外线、高胆固醇、糖尿病或抽烟等导致晶体白浊混沌），一个60岁健康人的视网膜接收到的光线也只是一个20岁年轻人的1/3。 

导致跌倒的三大主要危险因素是平衡能力差、服用超过4种处方药和肌肉乏力。没有这些风险因素的老年人一年有12%的机会跌倒，三个风险因素都占齐的老年人几乎100%会跌倒。 

医生的工作是维护病人的生命质量 。这包含两层意思：尽可能免除疾病的困扰，以及维持足够的活力及能力去积极生活。 

高龄老人告诉我，他们最害怕的并不是死亡，而是那之前的种种状况— —丧失听力、记忆力，失去最好的朋友和固有的生活方式。老年是一系列连续不断的丧失。 

人类生存史上的大部分时候，从根本上来说，人只能凭自己的力量承受身体的痛苦。 

马斯洛认为安全和生存是最重要、最基本的目标——至少在我们的选项和能力有限的时候。然而，人生的动力并不是恒定的，而是随着时间的变化而变化的。年龄大了以后，人们交往的人减少，交往对象主要是家人和老朋友。他们把注意力放在存在上，而不是放在做事上；关注当下，而不是未来。当“生命的脆弱性凸显出来”时，人们的日常生活目标和动机会彻底改变。 

辅助生活机构不是为老年人修建的，而是为他们的子女修建的。如何平衡善意的保护和自立的尊严。 

不是说有个活下去的理由可以降低残障老人的死亡率，而是为他们提供活着的理由是可能的。即便那些患有严重老年痴呆症、已经丧失了理解周围情况的居民，也能够体验到更有意义、更愉悦和更具满足感的生活。 衡量人们对药物的依赖下降了多少、多活了多久比较容易，而衡量人们从生活当中得到的价值感则困难得多。 
我们都追求一个超出我们自身的理由。对他来说，这是人类的一种内在需求。这个理由可大（家庭、国家、原则）可小（一项建筑工程、照顾一个宠物）。重要的是，在给这个理由赋予价值、将其视为值得为之牺牲之物的同时，我们赋予自己的生命以意义。 

勇气是“智慧的忍耐”。在年老和患病的时候，人至少需要两种勇气。面对人终有一死的事实的勇气，和依照我们发现的事实采取行动的勇气。善终不是好死而是好好活到终点。