显微阴茎手术（离断再植与阴茎再造）

        阴茎离断再植术的手术适应症包括不完全离断和完全离断且保留有离断部分者均积极行再植术，一般以6小时为临界点，但是完全离断18-24小时仍可能再植成功。术前准备：纠正一般出血引起的休克等，处理阴茎断端（离体阴茎消毒，抗生素盐水冲洗浸泡，肝素盐水冲洗阴茎背动脉、海绵体中央动脉和阴茎海绵体，置于冷水或4°冰箱保存），备好显微手术器械。手术步骤：全麻或连续硬膜外麻醉。阴茎根部上止血带，用双氧水及生理盐水反复冲洗离断阴茎创面，两侧断端充分清创；距离创缘切除约1cm，测量残留长度，解剖两断端辨认标记阴茎背神经和动静脉；经尿道外口插入一根F18导尿管，进入膀胱作为支架，用5-0肠线间断吻合尿道，用5-0微乔线间断严密缝合尿道海绵体，用4-0丝线间断缝合阴茎海绵体和中隔；用肝素盐水（1：5000）冲洗阴茎远端阴茎背动脉直至阴茎背深静脉流出液清亮。在10-20倍显微镜下用10-0尼龙线间断缝合8针阴茎背动脉，9-0尼龙线缝合背深静脉10针，9-0尼龙线缝合背神经鞘2针；之后解除阴茎根部止血带，可见远端动脉搏动静脉充盈，渗血时加压即可；吻合血管时可静点低分子右旋糖苷；用4-0丝线间断缝合白膜的其余部分，最后缝合皮肤。术后处理：用镇痛泵降低循环阻力，平卧2周；术后可用头孢夫辛钠抗炎；保留尿管必要时膀胱造瘘，阴茎弹力包扎；术后每天继续低分子右旋糖苷250-1000ml静点，口服阿司匹林50mg，口服罂粟碱30mg，口服乙烯雌酚5mg；每天换药清除分泌物；阴茎远端用红外线理疗保温；对于自残者应请精神科协助诊治；术后6周行盆腔动脉造影和海绵体造影。主要并发症是再植阴茎坏死、阴茎远端水肿、皮肤感觉障碍和尿道狭窄。

        同种阴茎移植术适合各种原因导致的阴茎严重缺损。术前准备：组织配型、伦理评估、充分告知和无外科手术绝对禁忌症。手术步骤：供者无菌状态下切开下腹部，采取双侧髂外动脉阻断，双侧髂总动脉灌注4°肾脏保存液，每侧灌注500ml或腹主动脉灌注1000ml，阴茎苍白，在自然状态下自阴茎根部将阴茎切下；断端寻找分离尿道海绵体、阴茎海绵体、阴茎深动脉、阴茎背浅静脉和背深静脉、阴茎背动静脉神经；受者切开阴茎残端皮肤，游离尿道海绵体阴茎海绵体并分离阴茎背浅静脉背深静脉阴茎背动脉和背神经；吻合尿道海绵体并放置尿管和间断缝合阴茎海绵体中隔及腹侧白膜，再吻合阴茎深动脉和剩余中隔白膜；端端吻合两条阴茎背动脉和背静脉、背浅静脉和背神经；缝合BUCK筋膜和皮肤，耻骨上膀胱穿刺造瘘，开放血流。术中灌注时挤压阴茎有助于灌注充分，神经血管应该长于海绵体，防止勃起局部张力过大；切断阴茎浅部悬韧带和部分深部悬韧带有助于阴茎海绵体吻合；术中血管吻合至少保证1根动脉和2根静脉比例吻合畅通。术后抬高阴茎，红外线理疗加用血管活性药物，加强心理辅导，适当免疫排斥药物等。

        前臂游离皮瓣一期阴茎再造术的手术适应症包括阴茎部分或全部缺损、阴茎严重发育不良、阴茎再植失败或不宜再植、女性变性手术。术前准备：确认供区组织血供正常，备皮和抗感染，训练床上排便和清洁灌肠，戒烟。全麻，仰卧位。手术步骤：行膀胱造瘘；取肋骨及肋软骨长9-10cm作为阴茎支撑物；前臂按照超声定位桡动脉和头静脉标志，设计皮瓣（10-12cm×12-14cm），其中桡侧含有动静脉作为阴茎再造部，而尺侧含有桡动脉分支及贵要静脉作为尿道再造部（13-14cm×2.5-3.5cm）；皮瓣制备要在止血带控制下，由远端向近端解剖，深达肌膜，取后用游离皮片覆盖供皮区；将尺侧皮肤面卷管包绕16F尿管，可吸收线缝合制作尿道；向外翻转桡侧皮瓣，内置肋骨及肋软骨支撑，包裹尿道及支撑物卷成筒状缝合制作阴茎体；受区解剖尿道口和移植床，在腹股沟韧带下方股动脉搏动区，解剖股动脉和静脉分支，从腹股沟韧带下方建立隧道与会阴部相通，作为移植皮瓣血管通道；将预制阴茎移植到会阴部，蒂部血管通过隧道达到股动脉搏动区，先进行阴茎体与会阴部缝合，将气囊尿管插入至膀胱，借助显微镜将大隐静脉属支与头静脉、贵要静脉、桡静脉端端吻合，股深动脉或腹壁浅动脉或旋髂浅动脉与桡动脉端端吻合，血管通畅后吻合尿道和神经，将皮神经与最近的阴茎神经吻合，将支撑物近端用钢丝缝合固定于耻骨联合骨膜上，缝合皮肤。术中需要保证切取皮瓣后手部仍有良好血运，血管蒂部可以用2%利多卡因湿敷防止痉挛。术后处理：观察皮瓣血运，卧床2周，抬高阴茎45°左右，保持尿管通畅，会阴部清洁。主要并发症：出现血管危象应及时探查，尿道狭窄或尿瘘，

        肩胛游离皮瓣移植和银丝棒硅胶阴茎假体植入一期阴茎再造术的适应症，与上述类似，但是也适合不宜采用前臂游离皮瓣行阴茎再造的患者。术前准备与麻醉体位均类似。肩胛部皮瓣优点是组织量充足，血管走行恒定，术后畸形少，配以银丝棒硅胶假体，效果佳。手术步骤：皮瓣设计术前用超声测定肩胛动脉走行，以该动脉为中心设计皮瓣（12-14cm×14-16cm），分为ABC三部分，A用于再造尿道（3-3.6cm宽），B用于去表皮后再造尿道和阴茎连接部（0.5-1cm宽），C用于再造阴茎（9-14cm宽）；皮瓣制备时切至深筋膜，逐渐向三边孔推进，离断主干血管及分支形成带有旋肩胛动脉及两条伴行静脉的肩胛部皮瓣，皮瓣蒂部长约7cm；阴茎体制备时将A部分包裹16F尿管，连续扣锁缝合形成尿道，C部分卷成筒状包绕尿道部形成阴茎体部，B部分作为尿道与阴茎体的连接部，远端修剪龟头；受区准备时主要是处理尿道口和移植床，解剖受区腹壁下动脉静脉，结扎血管蒂部，腹股沟韧带下方建立隧道引至会阴部；预制阴茎体移植时，将尿道吻合，放置16F尿管进膀胱，将直径为0.5cm长为10cm银丝棒硅胶假体插入残存的阴茎海绵体之间，近端用钢丝缝合固定于耻骨联合骨膜上，远端置于预制的阴茎体内，蒂部血管通过皮下隧道与腹壁下动脉静脉吻合处，应用显微镜将旋肩胛动静脉与一侧腹壁下动静脉（1条动脉2条静脉）吻合。之后逐层关闭切口。由于该皮瓣感觉神经主要为第2-4胸神经后内支，不与血管伴行，不能形成很好的神经蒂部皮瓣。术中用2%利多卡因局部湿敷防止血管痉挛。术后严密注意血运及危象发生，卧床休息2周，抬高阴茎45°，保留尿管2周，术后应用抗生素。