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比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障的政策(1993-1996)(A)PDF

已有 1069 次阅读 2012-12-4 07:34 |个人分类:美国问题研究(07-11)|系统分类:论文交流|关键词:比尔·克林顿政府 改革 美国社会福利保障政策

比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障的政策(1993-1996)APDF

 

黄安年文  黄安年的博客/20121204发布

 

本文系笔者著《当代美国的社会保障政策》的历史编第九章《比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障的政策(1993-1996)》内容,该书19983月由中国社会科学出版社出版,见第255-299页。这里发布的是PDF版。

含一、二、三、四见(A25,五、六见(B21,这里的文字版曾以同题发表在2007黄安年的博客上,两者内容有些区别。其中第一节《比尔·克林顿的改革美国社会保障制度弊端的主张》(http://blog.sciencenet.cn/blog-415-5001.html );第二节《九十年代美国社会福利制度面临的困境》(http://blog.sciencenet.cn/blog-415-5002.html);第三节《美国医疗保险制度的进退两难的困境》(http://blog.sciencenet.cn/blog-415-5013.html

第四《比尔·克林顿政府的改革美国医疗保险制度的对策》(http://blog.sciencenet.cn/blog-415-5019.html

 

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比尔·克林顿的改革美国社会保障制度弊端的主张

黄安年文 发表:2007728

本文系笔者著《当代美国的社会保障政策》的历史编第九章比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障的政策(1993-1996)第一节的内容:比尔·克林顿的改革美国社会保障制度弊端的主张,该书19983月由中国社会科学出版社出版,见第255-302页,文字上有订正。我们看到比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障政策,解决社会福利保障赤字和财源危机、老年危机和家庭危机的新尝试,但是未获重要成果。

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第九章 比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障的政策(1993-1996)

90年代初的美国, 社会福利保障制度已经过渡了60个年头, 一方面社会福利保障制度已经植根于美国现代经济机制的运转, 成为美国现代化进程中的不可或缺的安全网; 另一方面这一制度的弊端也日益显露,它即有罗斯福、杜鲁门、肯尼迪、约翰逊等民主党政府不断扩大社会保障带来的问题, 又有艾森豪威尔、尼克松、福特、里根、布什共和党政府收缩社会福利保障政策带来的新问题, 两方面问题的交错和累积克林顿政府带来了积重难返的困境。克林顿力图在夹缝中求改革, 扬两者之长,避两者之短, 能否如愿以偿, 在很大程度上取决于各个利益集团之间的争斗和协调。

. 比尔·克林顿的改革美国社会保障制度弊端的主张

来自阿肯色州州长比尔·克林顿19918月年仅45,他打着变革美国社会经济和社会保障政策的旗号竞选美国第42任总统并获得成功。<<克林顿>>一书的作者之一吉姆·穆尔(Jim Moore)写道:据说比尔·克林顿一天在翻阅同义词词书时,发现deal 这个词在使用New Deal( 新政)这个场合时, covnantdeal是同义。因此,他的新誓约(New Covnant)可能是作为富兰克林·罗斯福的改革与变革激进方案的当代版本的最佳表述。”“比尔·克林顿的当代新政,在他的乔治城大学向老校友发表的三次系列演说中作了最好的概述。1〗克林顿及其民主党在社会福利保障思想和过去相比有了明显的变化, 表现为综合前几届之长,避其之短的策略。

1991103在阿肯色州议会大厦发表了竞选总统的演说, 称他要尽力维护美国理想,恢复被遗忘的中产阶级的希望,为我们的儿童开拓光明的前途。他说:中产阶级的人们在工作上付出的劳动时间比别人多,与他们的孩子呆在一起的时间比别人少, 拿回家的报酬比别人少, 而花在医疗保健、住房和教育上的开支比别人大。我们的街道比人家破旧,我们的家庭比人家破败,我们的医疗费用是世界上最昂贵的,而我们得到的医疗条件不如人家。他保证如果一个克林顿政府执政, 我们在上任的第一年就将向国会和美国人民提出一项计划, 让所有的美国人享受负担得起的高质量的医疗。35分钟的演说中, 13次到了中产阶级, 10次说到了机会。〖2〗在这里克林顿以富兰克林·罗斯福的改革继承人自栩, 但是小罗斯福强调的不要忘记中下层被遗忘的人, 而克林顿强调的是被遗忘的中产阶级, 这两个重点是有着明显的不同, 中下, 变成了

  19911023日比尔·克林顿在乔治城大学发表<<新誓约:职责和重建美国社会>>的演说, 对里根——布什总统任期的保守主义政策大加抨击, 他说:我们在失去工作,浪费机会。我们国家的无与伦比的气质在崩溃。”“家庭在解体,孩子们失学, 街头充斥毒品和犯罪。而我们在华盛顿的领导人们却无所作为不屑一顾。”“在里根——布什年代, 私人增益超过公共义务, 特殊利益所得超过公共福利, 财富和名望超过工作和家庭。八十年代展示了贪婪、自私 、无责任感、无度和怠忽的镀金时代。”“中产阶级家庭工时加长而所得却减少,还要为保健、住房、教育和税金支出更多费用。贫困激增。许多市区中心街道罪行充斥毒品泛滥, 到处是靠救济维生的人和绝望情绪。对于手头拮据的父亲们来说,家庭责任成为一种穷人讲崐究的方式, 他们宁肯付钱买汽车,而不是把钱花在抚养教育孩子上。”“总而言之,成百万的规规矩矩的普通老百姓勤奋工作, 循轨蹈矩, 对自己的行为采取负责态度的人们被抛在后面, 过着没有报偿和安全感的苦斗生活。12年来,被遗忘的中产阶级眼看他们的经济利益受到忽视,他们的价值因幸苦工作而衰竭。八十年代,再明显不过的是,最富有的美国人收入增加了但对慈善事业的支持却增加了。责任心得不到报偿, 辛勤工作也是如此。”“我们需要一个新誓约,一个在人民与政府之间的庄严协议,为每个人提供机会,鼓舞我们全社会的责任感,恢复这个伟大国家的社会共同意识。一个新誓约把政府从强大的利益集团和官僚集团拉回来,把我国归还普通老百姓。”“60年前,富兰克林·罗斯福以新政来更新了这个公约,它为辛勤工作提供机会作为回报。今天,我们需要锻造出一个新誓约,它将修复人民与他们政府间受到伤害的密不可分的关系,恢复我们的基本价值观——我们国家有责任帮助人民获得成功,我们大家都有份。不容误解,'这个新誓约意味着变革——我们党的变革,我们国家领导的变革和我们国家的变革,在那里你们能听见被遗忘的中产阶级悄悄的、焦虑的声音, 他们感到悲恸, 因为政府不再关注他们的利益,也不看重他们的价值——诸如个人的责任感,辛勤工作、家庭, 社区意识。他们认为政府对他们是取多予少,而当特殊利益集团只从这个国家予取予求而毫无回报时, 政府却视若无睹。

在谈到克林顿的改革政策时,他说:“‘新誓约将就福利问题对人民谈谈意见:我们提供你们需要的训练、教育和健康保障; 但是,如果你们能够工作就必须工作,因为你们不可能永远靠救济过日子。 “‘新誓约将向辛勤工作的中产阶级和渴望成为中产阶级的人谈谈意见:我们保证你们能够接受高等教育,不够,如果你们得到了这种帮助,你们也得为你们的国家尽些力。”“‘新誓约也将向美国的辛勤的中产阶级家庭提出挑战。挑战的中心问题围绕在工作和教育上。克林顿崐政府将在国际竞争的基础上建立高的国家标准,讲授人人都应该知道的知识,还要建立国家考试制度来测验学习成绩。不要吝惜向学校投资。”“‘新誓约将要求美国的学生留在学校里,“‘新誓约意味着对每一个青年人的新挑战。我想要建立一种适用于全体美国人的志愿性的全国服务体系。在克林顿政府中,我们将实行国内军人法案,它对中产阶级以及低收入的人们说:我们要你们去上大学,我们付学费,这将是我们最值得花的钱,但你们必须对你们的国家有所回报。我当上总统,我将设立一项信托基金,任何一个美国人都可以借钱去上大学,将来或是以借款期满后的收入中的低百分比来偿还,或是为国家服务若干年,诸如当教师、警官、幼教工作者——从事我们国家迫切需要的工作。 “‘新誓约必须是亲工作的。这就意味着工作的人不应该是穷人。在克林顿政府中,我们将竭尽全力打破依赖性的循环,帮助穷人摆脱贫困。首先,我们需要通过扩大工资所得税信贷使工作的穷人增加收入,建立起储蓄帐户,使得甚至依靠救济为生的穷人也能够容易存下钱。我支持我提出的帮助那些想开始做些小买卖的人的优惠计划。与此同时,我们向全体美国人保证,只要他们参加工作就可以取得健康保险。”“‘新誓约能够打破依靠福利循环。纠集应该是第二次机会,而不是生活方式。在克林顿政府中,我们将结束大家都了解的那种福利。我将一劳永逸地抹掉福利的恶劣名声,恢复一条简单而庄严的原则:不能让一个能够工作的人永远依靠福利。我们仍然要帮助那些不能自助的人,帮助那些需要受教育、训练和抚养孩子的人。但是如果能够工作的人就必需工作。我崐们将给予他们为期直到两年的一切所需的帮助。但在这两年后,如果他们有能力工作,他们就必须在私人单位就业,或者通过社区服务谋生。这样做,我们将恢复这样的誓约,那就是救济首先意味着:给陷于困境者以暂时帮助。 如果新誓约是亲工作的,那它一定也是亲家庭的。那就意味着我们必须要求最切实可行的强有力的抚养孩子的实施办法。我们需要一个管理局授予各州相应机构以集中实施抚养儿童法律的权力并找出对付赖帐者的新办法。3

   19911120日比尔·克林顿在乔治城大学发表的<<经济变革的新契约>>中极力抨击里根——布什政府的社会福利保障政策, 他列举了有双重工作的人仍然无力供给孩子上大学,有重病孩子的家庭难以受到雇用,在本届政府期间,创造的就业机会是自第二次世界大战以来各届政府中最少的,有工作的人也是工时长挣钱少;不情愿的人感怒而不敢言。中产阶级要为健康照顾、房屋、教育和税金付出更多的钱,而政府的服务措施却加以削减。”“现在,12年的里根——布什年代之后,被遗忘的中产阶级发现在作了12年牺牲之后的报偿是更辛苦的工作和更艰苦的日子:他们由于服务削减而导致收入减少但要付出更高的税金。与此同时,富人们却获得减税;与此同时,穷人增加了,而总统和国会却增加了薪金和健康保险。克林顿强调如果我们是一个高智能的国家,我们才能成为高工资、高增长的国家,他认为增强每个美国人的实力开始于需要它的每个孩子的学前阶段,以及得到全力资助的先起步计划。它包括一项全国考试制度以推动学生核心课程如数学,科学上符合世界标准,每个州、每个学区、每个学校都应该设立年度报告登记卡,以衡量我们在满足这些标准方面我们进步的程度。增强实力的意思是训练年轻人适应高技术的工作,而不是凑凑合合干点事。”“增强实力的意思是要求我们的学生和每个美国人参加全国义务服务。在预算方面,克林敦许诺把国防所不再需要的资源改用来投放于重建我们的经济保障措施,再就是控制医疗费用。克林顿在演说中专门谈及医疗保健的改革, 本章第二节将详加评述。〖4

1992年初, 在大选前夕的新罕布什尔举行的一次卫生保健会议上, 克林顿说, 在克林顿政府领导下:每个美国人都能享受医疗保健。要求改革医疗保险制度, 以结束现行体制的行政浪费,控制不必要地扩大过高技术的使用范围,制止药品价格高于通货膨胀率两倍的上涨势头,减少每年达750亿美元之巨的医药非帐单舞弊,迫使送帐单者和付帐单者商定医疗保健应承担多少费用,由次老保证每个人都能享受医疗博保健。”“将在内城贫民区和农村地区实行初期保健医疗和预防性博爱保健; 在学校增设诊所,以扩大儿童保健的途径。”“我们应当在老年人需要时,在他们花医疗费用花穷之前, 提供博爱保健。年长的公民应能自己选择如何利用保健崐福利基金。5

1992713美国民主党代表大会通过了<<致美国人民的新契约>>的美国民崐主党政纲。政纲提出要改革福利计划以遏制卫生保健费用的猛增;使城市将再次成为努力工作的家庭能够定居下来开始新的生活并找到好工作。得到优质卫生保健、有可能负担得起的住房和体面的学校的地方;修订工作安全法律,以使工人有更大的权力,要求雇主对工作中的危险负责;扩大所得税减免,以使从事全日工作而家中有孩子的人无人处于贫困之中;扩大儿童健康与营养计划,向所有适龄儿童开放幼儿早期教育计划,保证所有的儿童都能得到优质、能担负得起的保育。政纲提出平民福利法案, 主张使所有有资格上大学的学生,不论其家庭收入如何,都能够上得起大学;主张所有美国人都应普遍得到优质、负担得起的卫生保健,严格控制医疗费用。在美国公民的责任部分, 政纲强调我们赞成不同于老的方式的第三种方式——让政策回到照规则行事的公民一边。”“增进家庭的力量。政府并不抚养孩子,人们要抚养。”“我们需要在全国开展对不负责的父母的讨伐,需要建立一个行之有效的、全国性的儿童保护系统,需要有计划地为每一个儿童找到父亲。”“我们赞成为所有工作的父母亲提供保证质量和可负担得起的照顾孩子的机会,让所有的孩子都有一个公平的健康的开端,包括必不可少的胎儿期照顾和良好的婴儿护理。我们的老年公民需要的是丰富和健康的生活,包括不挨饿、有足够的收入、交通便利和不受虐待。在谈到福利改革是政纲认为 我们希望以坚持两个简单的原则来打破这种福利循环:能够工作的人均不能永远靠福利生活;有工作的人不能生活在贫困中。我们将继续帮助不能自助的人。我们将投资于教育和职业培训,提供他们所需要的儿童照顾和卫生保健,使他们能能够去工作并获得长期的自给自足。我们将给予他们在完成吃福利到工作这一过渡所需要的帮助;我们要求能工作的人在两年内找到工作,或者到私人企业做工,或者参加社区服务,以满足未曾得到满足的需要。此举将恢复这样一则契约,即福利意味着一种许诺,保证对处于困境的人提供暂时的帮助。61992716日克林顿在纽约市发表了接受民主党总统候选人的竞选演说,他说:我就是中产阶级的产儿”“我以一切承担工作、缴纳税款、抚育孩子、遵守纪律的人的名义,以组成我国被遗忘的中产阶级的勤勉的 美国人的名义,接受你们提名我为美国总统候选人。这里所说的被遗忘的人已由罗斯福总统时期的中下层换成了中产阶级。克林顿用了很大的篇幅谈论价值观, 12年来各种失误中最使我气愤的是,政府已经脱离了我们的价值观,美国梦应该建立在有报酬的辛勤工作的基础上。但是我们却看到, 华盛顿的那些人把这条美国伦理标准颠倒了过去。长期以来,那些照章办事、恪守信仰的人受到了不公正的苛刻待遇,而那些找捷径、占便宜的人却无功受禄。”“医疗保健、住房和教育等费用正走向高峰。同时, 越来越多的优秀人才,尽管一周工作40小时,也难免陷入贫困。这席话道出了中产阶级的不满心声。他说我手中虽无包治一切的良方, 但我知道原来的办法行不通。他主张未来新型的政府是:一个为人民提供更多的使用权力的机会,却为特定集团成员提供更少津贴的政府;一个为年轻人提供更多可选择的学校,为老年人和残废人提供更多可供选择的长期医疗保健的政府。他提出新誓约的理想是:一个在几十种行业中有着几千万就业机会、满怀信心地向着21世纪前进的美国。”“再次将大学大门向速记员和炼钢工人的子女敞开的美国。”“一个视保健为权利,而不是特殊集团待遇的美国。”“一个使中层阶级的收入、而不是中层阶级的税款负担上升的美国。”“一个使我们所熟悉的那种福利救济办法得以结束的美国。我们将对那些依赖救济的人说:你们将有、也应有机会得到训练和教育,得到儿童保育和医疗保险,以解放你们自己。但到你们能工作时,你们必须工作,因为救济应该是第二位的,它不是一种生活道路。”“总之,新誓约所要求的只是使我们大家都重新成为美国人——新时期中的老式美国人。7

  1993120日克林顿在总统就职演说中指责过去的政府没有把握变革的时机, 他说:在多数人工作增加而收入减少的时候,在其他人根本不能工作的时候,在医疗开支给家庭造成沉重负担并给企业造成破产威胁的时候,在遵纪守法的公民因为惧怕犯罪活动而失去行动自由的时候,在千百万贫穷的儿童甚至无法想象我们呼崐吁他们过的那种生活的时候,我们没有把变革作为朋友。他呼吁为了保持美国的理想——生活、自由。追求幸福——而变革克林顿说:现在是时候了,应该破除不付出任何代价就指望我们的政府或彼此之间给予某种好处的不良习惯了。他决心使我们的政府成为一个进行富兰克林·罗斯福所说的大胆的持久的试验的地方。8

以上所引克林顿几次演说和民主党政纲已清楚地表明了克林顿政府在社会福利保障改革方面的施政意向, 然而,竞选政纲和实施并非一回事情, 在克林顿就任后面临一系列难题, 迫使他在福利改革上作出妥协,以至使他的改革梦遭受严重挫折。

注释:

1〗参见[]吉姆·穆尔、里克·伊德著,汪有芬、张彦等译:<<克林顿——只争崐 朝夕的年轻人>>,东方出版社,1992,221页。

2[]查尔斯·艾伦(Charles F· Allen), 侨纳森·波蒂斯(Jonathan Portis ), The Life and Career of Bill Clinton(克林顿传),新华出版社, 179-180, 183, 1992年。

3ibid. <<克林顿——只争朝夕的年轻人>>, 224-234页。

4ibid. 238-247页。

5ibid. <<克林顿传>>, 207页。

6〗萨本望、王锁宝等编著:<<美国新总统克林顿>>,军事谊文出版社,1992,194-197,200-202页。

7〗王建华主编:<<美国政坛竞选演说精粹>>,白花洲文艺出版社,1995,288-292页。

8[]进步政策研究所威尔·马歇尔、马丁·施拉姆主编:<<克林顿变革方略>>,达洲等译,新华出版社,1993, 436-439页。
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九十年代美国社会福利制度面临的困境

黄安年文 发表:2007728

本文系笔者著《当代美国的社会保障政策》的历史编第九章比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障的政策(1993-1996)第二节的内容:九十年代美国社会福利制度面临的困境,该书19983月由中国社会科学出版社出版,见第255-302页,文字上有订正。我们看到比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障政策,解决社会福利保障赤字和财源危机、老年危机和家庭危机的新尝试,但是未获重要成果。

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第九章 比尔·克林顿政府改革美国社会

福利保障的政策(1993-1996)

. 九十年代美国社会福利制度面临的困境

九十年代, 美国的社会福利保障制度普遍面临三大危机, 即社会福利保障赤字和财源危机、老年危机和家庭危机, 这三大危机又涉及到人们对美国社会保障体制的信任危机。

1. 社会福利保障赤字和财源危机

还在1975年已出现社会保障的财务赤字15亿美元, 1974年前社会保险费用每年收入大于支出,1974年的准准备金有456亿美元。1982年赤字达122亿美元。保健费用扶摇直上, 1982年比1981年增加11, 1965年占GNP6, 1985年占10%。重要的原因在于美国医学协会和美国医疗学会两个利益集团的垄断, 社会人口的老龄化和医疗手段现代化导致医疗费用的大幅度上涨, 到了90年代, 随着经济危机蔓延, 贫困线以下人口的增加, 问题就更为突出。目前全美国有500万个家庭领取每月350-400美元的救济金(未成年子女的贫穷家庭), 2700万人领取食品券(每月70美元)。仅这两项开支就达450亿美元。

据估计与保健有关的开支自1993-1997年年平均增长率为11.8,退休为5.7,对贫穷家庭收入的支持为3.8,对中产阶级的补助为-3.3%。这里与保健有关的开支指的是用于医疗补助和医疗照顾的费用; 退休指包括伤残在内的社会保障、补助性社会保险、铁路员工退休、公务员退休、军人退役、退伍军人养老金和退伍军人补偿。对贫穷家庭收入的支持指的是对所领养的孩子的照管和收养援助、对有子女的家庭的补助、住房补助、食品券以及营养补助(妇女、婴儿和儿童食品计划以及学校午餐计划)。对中产阶级的补助指的是对农场的支持、失业补偿、有保证的大学生贷款、职业康复训练以及职业适应训练。

:10-2-1: 联邦开支中各种津贴支出预测情况:

1993 1994 1995 1996 1997 ()

与保健有关的开支 14.8 16.3 18.1 19.5 20.2

退休 26.8 28.2 29.3 29.7 29.4

对贫穷家庭收入的支持 3.1 3.2 3.3 3.3 3.2

对中产阶级的补助 3.1 2.9 2.7 2.3 2.4

总计 47.9 50.6 53.4 54.9 55.1 9

2. 社会福利保障的家庭危机

社会保障过度也造成竞争观念淡薄和家庭观念、道德观念淡化问题。不少年轻人认为照顾老人完全是政府和社会的事; 抚养未成年子女被认为主要是政府的事, 父母的责任淡化; 失业者穷人不愿结婚或假离婚, 形成单亲家庭增加。美国的家庭危机表现为, 再婚率高, 1990年的人口统计,14%的妇女结过两次婚,15%的儿童有两个父亲或母亲; 1991年美国出版一本<<美国人说实话的一天>>报告说: 31%的已婚人士有婚外情, 47%的人说 他们不能确定是否再和别人结婚。性病和爱滋病剧增。1991年美国疾病控制中心表示有4300万美国人可能患有性变病毒感染, 性病患者中25岁以下的占2/3。美国的<<十七岁杂志>>1004名青少年作调查, 51%的人说,他们有性经验,初试时间平均为15岁。根据保守的估计,1991年9月26,美国有13万名儿童受到性骚扰。在这一年已有100万美国人感染爱滋病病毒;在全国所有高中生占57%说他们有过性体验, 22%说他们的性伴侣有四个或以上。至于未成年和未混生子女比例增高现象与年具增。

美国一些学者的研究得出结论说:美国的儿童处于不幸之中,而他们的不幸根源既在于经济压力,又在于家庭解体。处境困难的父母越来越缺乏适当教养他们的孩子所需的时间、财力和社区支持。离婚盛行,非婚生子增多,家庭失和,已使太多孩子失去同大人的重要联系。为了既增加父母能得到的财力,又增进孩子在稳定完整的家庭中成长的可能。伊莱恩·休拉·卡马克和威廉·A·高尔斯顿在<<90年代制订一项进步的家庭政策>>报告中提出了七项建议, 其中包括制订税则,大大减轻有年幼孩子和其他受抚养者的中产阶级父母的负担;加强执行抚养孩子的条例和阻止不必要的离婚;强调维护家庭等。〖10〗 有材料显示,在单亲家庭中抚养孩子的最明显的后果是经济拮据。在最近数十年里,不仅由于非婚生子增加和离婚率上升而致使单亲家庭中陷于贫困的儿童的比例几乎为总人口中儿童贫困率的两倍,1979,单亲家庭中陷于贫困的儿童的比例几乎为总人口中儿童贫困率的三倍半。其中黑人状况尤为严重。下表说明了这个问题。〖11

黑人(1988) 白人(1988)

结婚夫妇家庭占全部家庭% 51 83

女方当家长的家庭占全部家庭% 43 9

未同双亲生活在一起的儿童% 61 21

未婚母亲生的儿童% 60 15

处境贫困的儿童% 46 15

3. 社会福利保障的老年危机

  人口老龄化又称高龄化, 在统计分类上一般以60岁以上划为老人, 也有以65岁以上划为老人。自0-14, 一般称少年儿童阶段, 15-6015-64岁为劳动适龄阶段, 6065岁以上称老年段, 65岁以上老人占全部老人人口的7, 则为进入老龄化国家或地区。1993<<世界银行报告>>显示, 1991年全世界出生时预期寿命为66, 美国为76岁。〖12〗老龄化问题是发达国家的普遍趋势。6065岁以上人口在总人口中的比重,美国1850年占4.1, 1950年占12.2, 1975年占21, 1990年占12.3, 2025年预计占20.7%。日本1970年时5.31, 1990年占11.9, 2025年预计占26.1%。〖13〗还要提到长寿(老老年)——80岁及80岁以上, 60岁以上的比重,美国1976年占14.5; 加拿大1975年占13.2%。据预测, 在美国生育高峰期的7,700万人到2010年达65, 203085, 达到21%。

  

  老年化的发展带来了赡养老人费用的增加和劳动适龄部分人口物质负担的加重, 对社会经济发展和人民的生活带来广泛影响。由于劳动力人口的高龄化, 导致流动性的相对削弱、社会劳动力资源相对减少和劳动效率适应力的相对降低, 尤其是接受新技术能力的降低, 增加了失业危险。由于人口负担系数的增加, 导致储蓄能力的降低。由于老人的生活习俗、家庭嗜好偏于保守, 消费结构相对稳定, 从而导致多样化消费需要的减少, 社会经济结构发生重大变化, 如食品加工工业、城乡规划和交通运输等。然而, 老龄化的出现是人类进步和社会繁荣的标志, 它是社会安崐定、生活水平提高和医疗条件不断改善的结果。〖14

  

  根据美国人口普查局的统计, 1990年美国有6,350.4万人超过50,1980年只有5,896.2万人, 1990年的总人口是24,871万人。今后30,年龄在85岁以上的预计有1,500万人,增加4倍。百岁老人, 1990年有36,000,1980年时只有14,000人。1990, 美国人口的中值年龄为32.9, 1980年为30岁。美国人口老龄化的急剧增加, 对决策者来说是一项挑战。老龄人口对于谁会当选总统和应该制定什么政策比过去有了更大的发言权。许多65岁或以上的人正处在颠峰状态。他们的精力、经验及技能往往是那些20多岁初出茅庐的年轻人望尘莫及的。〖15

  

  80年代美国的人口构成为20-64岁的成年人对65岁以上的老年比例是5.2:1;2000年预测是4.5:1; 2025年为3.1:1,这样纳税人减少而受惠者增多, 势必增加保险税, 保障项目能否兑现也成了问题。由于美国老龄化趋势的发展提出了调整个人工作和退休补助的关系问题。在1935年确立社会保障体制时, 人们工作到65, 就能充分享受退休金, 那时男子领取退休金的年限平均11.9,妇女平均13.4年。今天,达到65岁的美国人可以指望领取退休金的年限长得多:男人15,妇女则为18.8年。1983,国会考虑到美国从事有效工作的平均时间和平均寿命都延长了,而通过了一响法律。按计划,2002年起,退休年龄将每年推迟2个月,2009年时将达到66,而从2020年时再度开始推迟,2027年达到67岁。而如果通过到2002年实行66岁为退休年龄,2008年时实行67岁为退休年龄的办法,今后20年有可能节省大约崐600亿美元。16

注释:

9[]进步政策研究所威尔·马歇尔、马丁·施拉姆主编:<<克林顿变革方略>>,达洲等译,新华出版社,1993. 60-61页。

10ibid. 215-216页。

11ibid. 221-223页。

121993<<世界发展报告>>1,中国财政经济出版社,1993年。

131982年以来, 各年出版的<<世界发展报告>>, 中国财政经济出版社。

14〗参见[]杰伊·奥尔尚斯基、布鲁斯·卡恩斯、克里斯廷·卡尚斯: <<人类逐渐老化>>,科学美国人, 19934月号。[新加坡]曾渊沧:<<解决人口老化问题的八点建议>>,联合早报,1994年1月20

15[]吉姆·谢维斯: <<延年益寿, 享受人生>>, 交流, 1993年第1期。

16ibid. <<克林顿变革方略>>,63页。
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美国医疗保险制度的进退两难的困境

黄安年文 发表:2007728

本文系笔者著《当代美国的社会保障政策》的历史编第九章比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障的政策(1993-1996)第三节的内容:美国医疗保险制度的进退两难的困境,该书19983月由中国社会科学出版社出版,见第255-302页,文字上有订正。我们看到比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障政策,解决社会福利保障赤字和财源危机、老年危机和家庭危机的新尝试,但是未获重要成果。

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第九章 比尔·克林顿政府改革美国社会

福利保障的政策(1993-1996)

  

. 美国医疗保险制度的进退两难的困境

  克林顿上台前后面面临美国医疗保健制度改革进退两难的困境, 即医疗费用无论政府、公司团体和私人都不堪负担,另一方面又有相当一部分相对贫困家庭和集团缺乏必要医疗保健的保障。

  

  1. 扶摇直上的医疗保健费用

19911120比尔·克林顿在乔治城大学发表演说在谈及医疗保健改革时说:“如果我们是严肃认真地对待重新创造政府,我们就必须对我国实行的医疗保健计划改弦更张。我们花在卫疗保健上费用比任何其他国家多30,但是无成绩可言。医疗保健费用日增及其惊人浪费是许多美国人天天关注的头等大事。成千上万的美国企业正在失去买卖, 因为医疗保健费用使他们在世界市场上增加30%的成本。今日2/3的罢工是有关医疗保健问题引起的, 不管谁是谁非,双方受损。我们是世界上唯一对医疗保健费用不加控制的国家。”他说我们要有勇气进行保险改革,减少医疗保险工作中的官僚主义;我们要效法其他国家的榜样,控制不必要的滥用工艺技术, 停止药品价格以三倍于通货膨胀率的水平上涨, 并迫使负担费用的人不管是多少都得照付。我们并不要降低医疗质量,我们需要的是改组这个制度。中央政府不去负责控制价格和为全体人民提供医疗保健,还没有一个国家这样干过。”他宣称克林顿政府、国会和我本人上任的第一年,就会为全体美国人提供优质的、承受得起的医疗保健服务。17

  1992年美国民主党政纲称所有美国人都应普遍得到优质、负担得起的卫生保健”,“这需要严格控制医疗费用,医疗费用正以两倍至三倍于通货膨胀的速度上涨,使美国的家庭和工商业感到惊恐不安,并剥夺了数百万人所需要的卫生保健。我们将对卫生保健制度进行具有美国特色的改革以控制医疗费用,使人们得到负担得起的卫生保健;保证提供医疗保健者的质量和对他们有选择权;不管先前存在的条件如何都将把所有美国人包括在内;消灭浪费现象、官僚主义和不良风气;改善预防保健,包括儿童免疫和预防现在我们的城市里蔓延的象结核病这样的疾病;加强饮食与健康关系方面的教育;扩大精神健康医疗服务;通过资助公共医疗来建立一个安全网;规定全面的生育选择——教育、咨询,可以利用避孕药具以及进行安全、合法堕胎的权利;加强医学研究;以及提供更多的长期保健,包括家庭保健。18 美国的保健支出有增无减,1985年占GDP5.9;1980年占GDP7;1990年为12;1991年占13.2,高达7520亿美元; 1992年为14%。预计2000年会上升到17%。剧增的医疗保险费用占了1972年以来美国人收入增长的一半。据商业部的统计资料,1991年美国政府的医疗照顾和医疗补助两项开支高达2230亿美元,1990年增加了284亿美元, 同期的联邦财政赤字为2695亿美元,比上一年增加了481亿美元,其中有59%是由于医疗保健费用增加的结果。〖19〗据美国劳工局的统计资料, 1990年里,消费者的主要开支以医疗费用增加最多, 医疗占9.1, 食物饮料4.7,房屋(含租金、暖气燃料、家具)4.5, 交通4.2,服装2.7%。〖20〗据统计1988年美国医院的开支占了所有卫生开支的39, 比大夫、家庭护理、药物、家庭健康照顾的费用要多得多。1987年的医院费用人平均为385美元,1980年的一倍多。〖21

  

  表10-3-1: 1950-199040年间每隔10年医疗费用上涨情况:22

  全国总费用(亿美元) GNP的% 人均费用(美元)

1950 127 4.4 82

1960 269 5.3 146

1970 750 7.6 350

1980 2475 9.4 1049

1990 6396 11.3 2476

人们发现一个恶性循环”, 即医疗保险费用越是高涨, 个人和小企业越是难以承受, 从而保险金额越越是增长。1960年每个患者自己承担医疗费用的56, 到了1991年则只负担其中的22,其它部分由第三方和雇主来承担。80年代以来美国全国企业用于雇员的医疗保险开支逐年上升,1982年为800亿美元,1984年为970亿美元,1986年为1080亿美元,1987年为1150亿美元,1989年达2600亿美元,1988年的2160亿美元增长了20.4%。〖23

突飞猛进的医疗技术带来了高速增长的医疗费用。医药界获得了空前的额外利润,如心脏搭桥手术1970年为1.4万美元,1991年为40.7万美元。需要指出,对于拥有健康保险的中产阶层, 情况也不容乐观。按照80年代初的规定Medicare的照顾对象因病住院每次不得超过3个月,住院时需预付204美元的自费款, 住院第3个月里每天需分担共保费51美元,如果住院期过3个月, 虽可动用附加的终身保险期2个月, 但需相应承担每天的共保费103美元。〖24

  杰里米·D·罗斯纳在<<一项实行负担得起的普遍的医疗保健的进步计划>>中提出“1970,美国用于医疗保健的公私开支大致等于我们用于教育的公私开支。1992,我们用于医疗保健的开支将超过用于教育的全部费用——加上我国用于防务、监狱、农产品补贴、食品券和对外援助的全部费用。医疗保健费用自1981年以来以通货膨胀率的两倍上升,已成为联邦政府、大多数州政府、许多企业和数百万美国家庭增加得最快的主要开支。他接着写道:“医疗保健开支从1970年占我国国民产值的7%增加到今天的大约14,但是几乎没有美国人认为医疗保健价值提高了一倍。全体美国人中有90%对医疗保健制度感到不满,这是发达国家中不满程度最高的。6000多万美国人时常没有医疗保险,3500万美国人没有任何保险。有保险的家庭日益发现,由于本人失业、小企业难以负担得起保险金额或者公司雇员和退休者的福利减少,他们的保险处于危险之中。”“改革这个制度很可能是下届政府和国会要在国内采取的最大主动行动。它们控制医疗保健开支和扩大保险的新政策不仅将涉及美国大多数家庭的健康和平安,而且将影响一个价值8000亿美元的经济部门中大约900万名工作者,8000亿美元这个数字接近英国的整个经济的产出。” 25〗报告认为美国保健制度的问题多得不计其数:费用猛增.保险范围缩小,职工由于医疗保险条件的限制而不能更换工作,行政机构臃肿,开帐单舞弊增多,农村和内城贫民区居民享受不到保健,专科大夫太多而提供最初保健护理的医务人员太少,预防工作不够,代价昂贵的技术使用过度,负担得起的长期护理选择太少,医生从事防御式行医以避免由于治疗不当而引起诉讼,生下来体重不足的婴儿数目之多令人可悲,可是, 这些形形色色的问题中,许多问题可所追溯到一个根源:鼓励的办法不对头。看一次病付一次医疗费式保险计划没有鼓励病人和医生在要求或建议化验和疗法方面实行节约。”“这些有害的鼓励办法意味着医疗保健市场支离破碎,效率差,‘无成本意识26199226日布什总统办事机构曾提出<<总统医疗保健改革的全面计划>>, 然而这个计划没能改进目前医疗保健市场上最糟糕的鼓励办法。它没有改革对保健福利金的税收待遇。人们还发现,美国在医疗保健开支方面的费用比任何发达国家都多, 但所获得的效果,却很糟糕。

  表10-3-2: 1986年美、英和加拿大三国有关数据的对照

美国 加拿大 英国

体制类型 公私兼顾 政府保险 国家卫生服务

人口(1) 240 856 25 625 56 458

人均卫生费(US$) 1926 1370 711

医疗费占GNP 11.1 8.5 6.2

预期寿命 74.7 76.5 74.8

婴儿死亡率(‰) 10.6 7.9 9.4 27

  但是有的学者对此表示疑义, 例如加拿大和美国之间在卫生照顾方面占有GNP崐的百分比上有着2.1%的区别, 这是在人口年龄计算上的很大的区别, 如果调整了这些区别, 则加拿大占有GNP的比例上升到10.6, 超过了美国。更为重要的如果美国实行加拿大型的卫生照顾制度, 那么将增加3390亿新的税单, 这将是世界上高税收国家中首屈一指的。收入税或就业税率至少增加14个百分点。这个公司的竞争是个严重问题, 如汽车工业1989年为私人健康保险支付每个工人3055美元, 现在将崐增加到5641美元。〖28

  

  显然, 不断上涨的医疗开支对美国政府、企业和家庭都造成了严重的损害。它是政府的税收大量流失;使美国企业的生产成本大幅度上升, 失去了在国际市场上的竞争力; 美国企业采取将医疗开支的负担转嫁给雇员家庭的做法, 并限制享受单位医疗保险范围的措施, 1980年美国大中企业中75%的雇员的团体投保费用由企业负担, 还有51%雇员家属也享有企业提供的医疗补助; 到了1988年这两个比例分别下降为51%和32%。

  

造成医疗费用持续大幅度上涨的原因是多方面的。

  从客观上说, 第一是由于接受医疗保险的人数增加,19407%的美国人拥有共私医疗保险到1988年占总人口85.3%的 20590万人享有公私医疗保险, 医疗需求扩大。第二是由于前已提到的美国人口老龄化的加剧。伴随人口老化的是老年性慢性病的增多, 这类疾病的明显特点一般是疗程长、技术要求高、疗效低、费用昂贵。然而导致医疗费飞涨, 还得从主观上寻求原因。

  

  第一,是医院和医生放任使用高技术医疗服务, 使医疗成本大幅度上升。其中频繁使用高精技术的检查手段往往成为医生对患者负责”,也为防止事故的必备程序, 这就造成了小病和无病大治的情况。一个背部不适的美国人通过医生常规检查后被告知患者有某种背部疾病,可能性为98%。 为了消除那最后2%的不确定性,医生和病人都会同意再做一个花费1200美元的检查。〖29

  

第二,是卫生部门的管理不善和惊人浪费。对此杰里米·D·罗斯纳写道:“政府定价是官僚主义相当严重的,速度极其缓慢。如果要为美国的全部医疗保健工作制订所需的研究项目、条例和实施办法,那将花多年时间。仅仅实施占美国保健开支不到五分之一的医疗照顾计划就花了这么久的时间。管理医疗照顾计划的资金管理署必须同时同每个州的承保人一起工作,监督来自7000家医院和50万个医生的4亿多份帐单,使用475项医院价格守则和7000项付款守则。这个制度的变革进展缓慢。国会和医疗照顾资金管理署花了五年时间为医生制订医疗照顾计划的新定价制度。这个制度将要再花4年时间逐步实施。这个制度每年对医生收费的调整将依靠15月之久的数据,这个制度的方法每5年采更新一次。医疗照顾计划的条例往往落后于诊崐疗革新多年。30〗据统计, 美国卫生部门的管理费用占总卫生开支的20%以上, 而西方其他工业国则一般为10%不到。按美国卫生经济学家维森特·内维罗(Vicente Navarro)的计算, 如果美国的卫生管理费用控制在10, 则自1989年至1992年四年间可节省开支3144亿美元。下面的列表说明自1983年和1989年美国卫生部门的管理费用上涨和利润同时增长的奇怪现象。

10-3-3: 美国卫生部门的管理费用和利润 (1983 1989)

费用和利润(亿美元) 1983 1989

规划和私人保险管理费用 156 317

医院管理费 269 418

医疗疗养院管理费用 41 72

医生行政管理费用 311 544

医院和卫生保健服务广告费 不详 65

777(22) 1416(24)

利润 135(3.7) 225(3.8)

合计 912(25.7) 1641(27.8) 31

第三,是税收制度上的漏洞。现行的税法是雇主提供的保健福利金不纳税, 这不仅造成税收的流失, 而且使雇主为避税在医疗保健福利金上无所顾忌。根据美国学者的研究认为健康健康福利待遇的条款是美国税则中最有害的组成部分之一。这些'条款是使消费者和保健提供者没有成本意识从而使医疗保健费用猛增的罪魁祸首。”“这些税则条款向收入超过10万美元的家庭提供的福利等于向收入不到1万美元的家庭提供的福利得0倍。而对那些私人医疗保险的家庭根本不提供福利 ”“联邦政府退休和保健计划不仅仅包括直接开支,还包括赋税方面的优惠。在保健方面,美国应纳税的收入不到1万美元的家庭占今天全美家庭的21.9,赋税优惠占1.2;而应纳税的收入在20万美元以上的1.1%的家庭,赋税优惠的3.8%。〖32

第四,是医疗费用支付制度上的缺陷。世界银行1993年世界发展报告<<投资于健康>.专题在谈到改革医疗卫生体系是认为:“在某些国家,由于根据私人自愿保险原则而确定的客户选择倾向.有些人的投保要求被拒绝了。在美国,数百万具有较高健康风险——的人,无力获得他们支付得起的保险。某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因;第三方保险尤其如此, 那些就任何或所有服务逐项向医院崐或医生支付的制度也是如此。33〗在美国医疗保险实行的是第三方付费制度, 即政府机构和私人保险公司通过转移的医疗保险等福利税或受保人的保险金代患者支付, 在这种情况下第三方医疗费用的支付掩盖了由患者直接支付的实情。往往形成医生不考虑价廉实惠的药方和检查手段,患者也往往主动追求优质价高的医疗单位手段,而不计医疗费用是否昂贵, 保险公司并不因医疗费用的上涨而减少受益, 相反却因此带来收益, 从而形成一种三方推动医疗费用上涨的恶性循环机制。

第五, 是美国医学协会(American Medical Association)对医疗卫生市场的垄断。AMA是反对美国国家简报保险的主要利益集团,同时也是华盛顿院外集团中最有雄厚实力的利益集团之一。它遵循病人与医生间不容第三者的原则,决不允许其他利益集团插手医疗保健事务, 更不许影响对医疗保健的决策。80 年代一个普通医生的年收入是13.9万元,一个医学专家的年收入又是他的2-3, 1991年全美医生的总收入高达740亿美元。

2. 相当多的家庭和个人没有医疗保险

据美国人口普查局提供的最新统计材料,1990年没有私人健康保险的人1989年增加了130万人, 在新增人数中,白人有110万人, 26%来自年收入低于2.5万美元的家庭;其中9%生活在贫困线以下; 32来自收入5万美元以上的家庭;另有42来自收入介于2.5-5万美元的家庭。所有新增的无医疗保险户均属工作年龄段的成年人; 有相当数量的医生、工程师、大学教授和牧师没有医疗保险。它显示, 许多中产阶级将失去医疗保险。〖34〗据美国健康保健协会提供的统计数字, 1980年全国有18740万人具有私人健康保险,1989年下降为17830万人,1990年又降为17700万人,一些在历史传统上的投保人如白人、成年工作者和高收入者,退出了投保。〖35

需要说明, 在没有医疗保险的人群里, 处于贫困线上挣扎的人为数颇多,1991年达2150万人, 占所有无保险者中得/5。〖36〗他们大都交不起保险费有的则不愿交纳保险费。至于从事半日工作的雇员和在小商店或企业谋职的雇员,则往往得不到雇主的保险照顾。这样, 在医疗费用昂贵的情况下, 这些人——处于贫困线以下的人, 刚刚超过贫困线的人首先成为手没有或失去医疗保险的人, 就不足为怪了。

注释:

17ibid. <<克林顿——只争朝夕的年轻人>>247页。

18ibid. <<美国新总统克林顿>>,197页。

19〗陈晓东:<<困境与出路——谈克林顿政府的医疗改革计划>>,国际展望,1994年第5期。

20〗据<<世界日报>><<今日美国日报讯>>, 1991年6月6

21[]里贾纳·E.赫齐林格尔 (Regina E.Herzliner),Healthy Competition (医疗竞争), The Atlantic Monthly, August 1991, 73p.

22[]丹尼斯·帕隆博(Dennis Palumbo):Public Policy in America(美国的公共政策),Harcourt Brace Jovanovich Publishing, 1988,168页。

23〗应世昌:<<美国的医疗费用支出和医疗保险>>,美国研究参考资料,1993年第3崐 期。

24ibid.

25ibid. <<克林顿变革方略>>,158-159页。

26ibid. 160-161页。

27ibid. <<困境与出路——谈克林顿政府的医疗改革计划>>

28[]里贾纳·E.赫齐林格尔 (Regina E.Herzliner),Healthy Competition (医疗竞争), The Atlantic Monthly, August 1991, 72p.

29〗参见秦斌祥:<<克林顿的医疗改革>>,美国研究,1994年第4,28页。

30ibid. <<克林顿变革方略>>,176页。

31〗转引自刘海燕:<<美国卫生费用的控制措施及其评价>>,<<国外医学>>(卫生经济分册),1991年第8卷第2,4页。

32ibid. <<克林顿变革方略>>,666871182页。

33〗世界银行:<<1993年世界发展报告>>,中国财政经济出版社,1993,13页。

34[]希梅尔斯坦:<<美国部分居民没有医疗保险的新数据>>,<<国外医学>>卫生经济分册(江苏医学情报研究所),1993年第10卷第2,85页。

35ibid.



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比尔·克林顿政府的改革美国医疗保险制度的对策

黄安年文 发表:2007728

本文系笔者著《当代美国的社会保障政策》的历史编第九章比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障的政策(1993-1996)第四节的内容:比尔·克林顿政府的改革美国医疗保险制度的对策,该书19983月由中国社会科学出版社出版,见第255-302页,文字上有订正。我们看到比尔·克林顿政府改革美国社会福利保障政策,解决社会福利保障赤字和财源危机、老年危机和家庭危机的新尝试,但是未获重要成果。

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第九章 比尔·克林顿政府改革美国社会

福利保障的政策(1993-1996)

 

. 比尔·克林顿政府的改革美国医疗保险制度的对策

我们现在来考察克林顿政府在处理进退两难的医疗保健制度上,尤其是解决全民医疗保险和遏制医疗费用上涨问题上的对策, 以及面临国会和美国医学协会等方面的严重抵制。

  还在19921, 克林顿的竞选班子里德与克林顿夫妇研讨了医疗改革方案 , 随后公布了他们的<<全国医疗保险改革:削减费用, 人人受益计划>>19926, 克林顿发表了他的<<人民第一>>的政策声明的小册子。其中包括可以通过控制费用, 杜绝浪费的手段, 满足还有3700万美国人没有医疗保险的人获得保险, 然而这一数字计算上的失误使小册子停止散发。1992922, 克林顿的竞选班子, 讨论了战胜布什的新方案, 即依靠市场力量,降低费用, 实现普遍保险的管理竞争体制。〖37

  

  在199211月大选后的一个月作为克林顿竞选班子的谋士进步政策研究所就推出了<<克林顿变革方略>>一书,系统提出改革建议。杰里米·D·罗斯纳提出制订了制订一项进步的医疗保健改革计划,主张要求采用以州为基础的、由市场驱动的多元方针来达到普遍享受保险和恢复医疗保健的支出和价值之间的联系。该计划包括:①每个美国人有机会和有义务在至少两个私人保健计划中进行挑选;②对全体美国人提供医疗保险;③开展竞争的医疗保健计划要受新成立的全国委员会制订的新规则的管制;④向消费者和提供者提供信息,判定哪些医疗程序和技术能产生最佳效果;⑤终止雇主提供的保健福利金不纳税的做法,对消费者的医疗保健费用给予税额减免;⑥为州的医疗保险条例制定强制性标准,禁止歧视性做法等。〖38

  

1993217克林顿在国情咨文中提出了以此为蓝图的设想,要求在年内实施这一计划。在四年内花费1750亿美元来把健康保险推广到另外3700万人中去。为制订可行计划克林顿夫人亲自出马, 政策机计划班子与美国医学会等利益集团讨价还价, 终于在19938月底确定了改革计划。按这一计划,“维持医疗组织(HMO)”拥有很大的权力, 患者只接受加入这一组织的诊断和推荐, 否则费用自理; 行为出格的医生和医院将被清除出医疗界; 就业者和失业者能从有关部门领取一张医疗保险卡, 规定允许支出的最高金额, 政府或雇主每年预付一定的金额, 每个患者大体承担一年医疗费用的20; 每个患者每年平均不得超过1500美元, 每家不超过3000美元; 为此白宫为每家支出4200美元, 为每人支出188美元。

19931027可林顿向国会提交了新的医疗保健改革法案, 经过修正1993

1120,克林顿总统向国会提交了被成为健康保障法(Health Security Act)的健康照顾改革法案, 该法案长达1300, 法案首页强调要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式,通过为所有的美国人提供健康照顾,来确保个人和家庭的安全;改善健康保险的选择权,确认和保护所有美国人的健康权。”该法案主张实行全国统一的医疗保险体制, 每人持有健康保健卡, 由联邦政府、州和地方崐政府、雇主和雇员来共同负担, 通过建立健康联盟、医疗机构组和化、消费者的自由选择、和政府的法规干预, 来改革医疗保健制度。〖39

克林顿这份提交第103届国会第一次会期的S.1757文件共分11,第一章医疗照顾保障,第二章新的福利金,第三章公共卫生的主动性, 第四章医疗照顾和医疗援助,第五章质量和消费保护,第六章保险费、保险费的基本来源和支付计划, 第七章税入条款,第八章联邦政府的卫生和与卫生相关项目,第九章对地区联盟的政府支付, 第十章工商和汽车保险的医疗协调,第十一章保险改革的演变。法案概述当前美国医疗照顾制度的5个问题。当人们失去或改变工作、患重病或医疗保健复盖面力不从心时,许多人面临失去医疗健康照顾的危险; ②医疗照顾费用的飞速上涨威胁美国的经济,损害国家在国际上的竞争力,并使联邦、州和地方预算吃紧;③过重的负担形式,繁杂的文书,及官僚主义的程序困绕和压倒了消费者及医疗照顾的提供者;④舞弊和滥用职权损坏了医疗照顾制度的优势;⑤医疗照顾关系到美国经济、州际崐贸易、共私开支中意义重大的消费部分以及影响到整个美国的工业和每个人。法案认为任何医疗照顾制度的改革需要注意:①健康保险和高质量的健康照顾应确保全体美国人的不间断和花费得起; ②综合健康照顾的福利金应适应不同类别的健康需求, 包括初始的、预防性的、专项照顾对全体美国人应是有效的; ③当前美国的高质量的健康照顾应当保持; ④美国居民应当有机会选择他()承担得起的各类健康计划、健康照顾提供者和治疗; ⑤管理和行政机构的开支负担应当削减;⑥不因高质量或技术改进而继续保持快速上涨的医疗照顾费用势头;⑦医疗照顾工业的竞争崐应确保对健康计划和健康照顾提供者是有效的和收费合理的; ⑧联邦政府和各州之间的合作关系应当允许州及其地方社区设计有效的、高质量的服务于该州居民的照顾体系; ⑨全体美国人有责任支付覆盖他们的健康照顾的公正的费用;⑩ 健康照顾体系应当建立在现存于美国的强有力的雇佣基础覆盖的按排上;(11)惩处舞弊和滥用职权现象应当是迅速的和严厉的; (12)个人的医疗信息应当保密并保护未经授权的公开部分的内容。法案称提交改法案的目的在于:(1)保证综合健康照顾的覆盖面;(2)为消费者和健康照顾专家简化健康照顾体系。〖40

围绕克林顿提出的医疗改革计划,美国国会内外展开了一场大辩论。争论的问题主要集中在第一应不应该建立一个国家的医疗保险制度, 这是一个自杜鲁门提出医疗改革建议以来的老问题。主张实行国家医疗保险制度的以自由派人士偏多, 其崐主要理由是由联邦政府来管理有利于降低医疗费用,统一订价、合理收费、减少重复,并维持较高的医疗质量;②有利于实行全民医疗保险,而这一点早已在西北欧及加拿大被证明为行之有效。反对建立国家医疗保险制度的以保守派偏多, 其主要理由是这一制度能否既保持医疗质量又降低医疗费用是大可怀疑的;②西欧及加拿大模式未必为最佳方案,目前已面临困境。第二政府应不应该以及如何干预医疗保健的市场竞争。以自由派人士偏多的人主张要降低居高不下的医疗费用,不能任市场竞争放任,必需强化政府的干预, 因为向管理上的浪费和第三方付费制度等问题只有通过政府的干预才能加以解决。他们坚持认为医疗保健是一个买卖双方并不对等的特殊市场, 在很大程度上是需求受供给控制, 认为把卫生服务等同于一般商品是十分有害的, 医疗服务在相当程度上具有非市场因素。而以保守士偏多的人则认为医疗健康服务和其他商品市场并无两致, 不需政府干预, 只要发挥市场的竞争作用要可以淘汰不适应生存的医生和医院,甚至降低医疗费用。〖41

实际上争论中首当其冲的仍然是医疗费用及其在联邦政府预算中能否把开支减下来又使医疗照顾质量保持上乘。

  在医疗照顾开支中的焦点集中在老年和领养孩子家庭医疗照顾的费用上。参院预算建议在七年内削减医疗照顾费用1750亿美元, 众议院计划削减1870亿美元。医疗照顾主要是为贫困家庭和儿童提供的, 但是它还支付全国一半领养孩子家庭的费用和许多老年公民的医疗照顾。据城市研究所提供的资料,1993年老年人、盲人和残疾人占有医疗照顾受益者的27, 但是他们所花的费用约占整个费用的60%。领养孩子家庭费用上涨令人担心。国会中的共和党人在听证会上对医疗补助费用未能得到充分的削减表示关注,各州对医疗补助费用的上升也十分担心,1987年到1994年州负担的医疗补助费用由10.2%增加到19.4%。〖42〗据美国医疗照顾协会 ( American Health Care Association)发言人戴维·凯罗(David Kyllo)估计它将由年平均开支30000美元,上涨为35000美元, 占全国1.5亿抚养孩子家庭中医疗照顾接受者的2/3其他分析表明低收入成人和儿童占有医疗照顾福利金的3/4%。43

  

  有关医疗照顾费用的上涨情况, 据众议院拨款委员会提供的材料,1966年医疗照顾开支为17亿美元,1981年达304亿美元, 1988财政年度以年均8.6%的速度上升,达到541亿美元, 此后年均增长率高达17.8, 估计1994财政年度和1995财政年度分别为1524亿美元和1688亿美元。〖441970财政年度联邦政府和州政府有关医疗照顾的费用比1966年增加了288, 达到490亿美元,1975年的费用是126亿美元,1980年为258亿美元。〖451995年医疗照顾为2500多万贫困的成年人和儿童,它还支付全国一半领养孩子家庭的费用和许多老年公民的医疗照顾,帮助支持500多万美国盲人和残疾人。在联邦政府和州政府费用的支付上, 州的负担将由50%逐步增加到负担83%。但是各州负担并不平衡。例如1993财政年度,密西西比州每个医疗照顾接受者的开支为2908美元,而纽约州则为6575美元。联邦政府根据各州人均收入情况将偿还部分医疗照顾的费用,1993财政年度为例,低收入的州密西西比、西弗吉尼亚、犹他州,1美元开支可偿还75美分, 而包括纽约在内的11个州的偿还率只有50, 由于价格和福利金不同,实际上在纽约每个福利金受益者可得到联邦福利金3296美元, 而密西西比州只有1847美元。就各州来说医疗照顾在州预算中的费用, 15个州占开支的20%和以上, 新罕布什尔高达38.3, 路易斯安那占30.2, 纽约则占29.2%。〖46

  

美国著名电台评论员戴维·弗罗姆(David Frum)<<如何解决医疗照顾>>一文中认为克林顿总统提出的医疗照顾计划是一个涉及面广的全国性问题。文章提出了五方面的问题:第一,是预算上的问题, 罗纳德·里根入主白宫时医疗照顾的预算开支只有550亿美元, 而今天是它的5, 它的开支超过10年间通货膨胀率的一倍半; 第二,医疗照顾是一个经济问题, 美国人为它支付了国民收入的13,超过任何其他主要的全国工业部分;雇主们发现在1984-199310年间支付卫生健康的费用从1645美元,增加到3781美元; 第三,医疗照顾又是一个社会问题, 美国的老化在快速发展, 1990年和2030年相比人口总数将增加20, 美国65岁以上的老年人口成倍增加; 第四,医疗照顾问题将再次成为政治问题, 第五,医疗照顾意味着体现美国民主的精神道德问题。他认为这些都是大问题,是紧迫的问题, 同时它们又是各不相同的问题。他说,事实上, 医疗照顾是最能体现美国政府作用的经济领域之一, 1965年以来广泛的医疗保险和医疗照顾的货币投入医疗市场, 使得医疗费用不断上涨。他提出改革医疗照顾制度的四项目标:第一,减轻联邦预算为支付医疗健康费用的负担;第二,减轻私人工业为支付医疗健康费用的负担;第三,为无医疗保险者容易获得保险; 第四,阻止医疗质量的恶化, 雇主和政府要保证对费用的有效控制, 通崐过行政管理措施来控制市场竞争。〖47

10-4-1: 有关1993年州医疗补助的统计数字

人口 人均 受益人 联邦支付总 州支付总 联邦人 州人均支

(单位千) 收入(单位千)(单位千)(单位千) 均支付 (单位千)48

(美元) (美元) (美元) (美元) (美元)

加利福尼亚 31217 21821 4832 7043431 7017506 224 224

18153 24632 2740 9033283 8981727 552 552

得克萨斯 18022 19189 2308 4544238 2486063 272 150

佛罗里达 13726 20857 1745 2680719 2181123 205 167

宾夕法尼亚 12030 21351 1223 3599185 2868799 275 206

伊利诺伊 11686 22582 1395 2461931 2446187 211 211

俄亥俄 11061 19688 1482 3114713 2046808 284 187

密执安 9460 20453 1170 2465759 1937698 263 208

新泽西 7859 26967 782 2447012 2436026 304 304

北卡罗来纳 6952 18702 898 1875258 963749 295 152

佐治亚 6902 19278 953 1723839 1042302 274 167

弗吉尼亚 6473 21634 575 898043 890424 150 150

马萨诸塞 6018 24563 761 1954410 1936907 348 348

印第安纳 5706 19203 560 1763396 1022294 322 188

华盛顿 5259 21887 633 1249833 1013274 263 215

密苏里 5235 19463 609 1356455 888138 263 174

田纳西 5094 18434 908 1787673 857622 307 176

威斯康星 5044 19811 470 1269716 824237 257 169

马里兰 4958 24044 441 989761 982483 210 210

明尼苏达 4524 21063 422 1184458 954298 273 224

路易斯安那 4290 16670 729 2888344 1017953 664 237

亚拉巴马 4181 17234 522 1170918 465027 286 114

亚利桑那 3945 18121 不详 918294 457057 不详 不详

肯塔基 3794 17173 617 1309300 514430 371 146

南卡罗来纳 3630 16923 464 1170758 488644 344 139

科罗拉多 3564 21564 281 700494 580649 183 153

康涅狄格 3278 28110 329 999802 999104 351 351

俄克拉荷马 3233 17020 368 753416 322393 243 106

俄勒冈 3035 19443 325 592297 354486 200 121

艾奥华 2821 18315 287 603854 355130 218 130

密西西比 2640 14894 503 928869 246376 355 95

堪萨斯 2535 20139 243 624517 448924 206 148

阿肯色 2426 16143 337 758035 259803 320 110

犹他 1860 16180 148 358219 117272 208 68

西弗吉尼亚 1818 16209 347 915630 284045 512 159

新墨西哥 1616 16297 239 433987 148198 280 99

内布拉斯加 1613 19726 159 344213 215831 218 138

内华达 1382 22720 88 205207 184437 177 161

缅因 1240 18895 169 511913 315994 422 261

夏威夷 1166 23354 110 193617 192080 185 185

新罕布什尔 1124 22659 79 207251 205095 337 337

爱达荷 1100 17646 100 207703 83440 198 80

罗得艾兰 1000 21096 191 440681 379757 468 404

蒙大那 841 17322 72 235648 92367 262 116

南达科他 716 17666 69 188013 76004 273 116

特拉华 698 21481 69 126159 124857 181 181

北达科他 637 17488 62 188637 69601 323 124

阿拉斯加 598 22846 65 160605 140449 281 281

佛蒙特 576 19467 80 155927 103280 260 174

怀俄明 470 19539 46 89968 43119 196 96

注意: 联邦和州的开支指数只作为医疗援助支付依据。资料来源:人口局, 卫生照顾财政管理署,1994年美国统计摘要,都市研究所, 医疗援助未来KAiser委员会。

10-4-2: 对各州1993年医疗补助福利金的逐类分析(单位:美元)

21岁以下儿童 21-64成年 残疾人 老年人

印第安纳 1931 印第安纳 3823 康涅狄格 15253 康涅狄格 21494

蒙大那 1695 阿拉斯加 2632 15135 新罕布什尔 17851

马萨诸塞 1548 新泽西 2624 明尼苏达 12617 纽约 17464

纽约 1416 马萨诸塞 2479 印第安纳 12501 印第安纳 12021

阿拉斯加 1447 纽约 2401 北达科他 11815 马萨诸塞 12877

马里兰 1288 犹他 2376 新罕布什尔 11555 新泽西 12807

康涅狄格 1219 内华达 2260 新泽西 11020 蒙大那 12520

新罕布什尔 1217 马里兰 2250 特拉华 10464 华盛顿 12381

内布拉斯加 1176 佐治亚 2205 阿拉斯加 9916 威斯康星 12023

内华达 1168 路易斯安那 2072 犹他 9360 印第安纳 12021

阿肯色 1135 明尼苏达 2002 马萨诸塞 9079 缅因 11920

明尼苏达 1126 北达科他 1990 罗得艾兰 8983 特拉华 11531

俄克拉荷马 1075 新罕布什尔 1990 南达科他 8791 宾夕法尼亚 11059

路易斯安那 1072 怀俄明 1914 内华达 8730 密执安 11002

艾奥华 1069 肯塔基 1906 伊利诺伊 8393 怀俄明 10868

佛罗里达 1067 华盛顿 1896 路易斯安那 8193 内布拉斯加 10474

宾夕法尼亚 1043 艾奥华 1834 爱达荷 8147 马里兰 10439

俄亥俄 1031 康涅狄格 808 马里兰 7888 南达科他 9819

西弗吉尼亚 1022 得克萨斯 1792 俄亥俄 7888 阿拉斯加 9264

新泽西 1017 新墨西哥 1766 威斯康星 7815 北达科他 9208

田纳西 1001 夏威夷 1755 俄勒冈 7767 俄亥俄 9138

夏威夷 996 南卡罗来纳 1746 堪萨斯 7742 美国平均 8704

北卡罗来纳 991 俄勒冈 1724 艾奥华 7710

缅因 968 密执安 1719 缅因 7633 西弗吉尼亚 8532

肯塔基 964 美国平均 1717 佛蒙特 7491 夏威夷 8500

美国平均 955 科罗拉多 1673 南卡罗来纳 7485 艾奥华 8469

伊利诺伊 951 北卡罗来纳 1672 华盛顿 7476 犹他 8467

怀俄明 948 俄亥俄 1668 怀俄明 7424 科罗拉多 8462

特拉华 945 堪萨斯 1616 美国平均 7216 爱达荷 8244

科罗拉多 940 爱达荷 1574 蒙大那 7214 佛蒙特 7823

北达科他 923 弗吉尼亚 1572 密执安 7018 内华达 7716

犹他 902 田纳西 1571 科罗拉多 6935 密苏里 7497

南卡罗来纳 896 密西西比 1551 夏威夷 6682 弗吉尼亚 7356

南达科他 888 南达科他 1528 俄克拉荷马 6672 俄勒冈 6235

密执安 887 西弗吉尼亚 1516 得克萨斯 6129 路易斯安那 7047

威斯康星 883 特拉华 1502 西弗吉尼亚 5940 佛罗里达 6972

俄勒冈 878 伊利诺伊 1473 弗吉尼亚 5931 堪萨斯 6814

新墨西哥 861 宾夕法尼亚 1471 南卡罗来纳 5723 罗得艾兰 6777

得克萨斯 828 俄克拉荷马 1448 宾夕法尼亚 5644 肯塔基 6540

堪萨斯 826 内布拉斯加 1440 密苏里 5571 北卡罗来纳 6195

佐治亚 782 威斯康星 1435 内布拉斯加 5571 阿肯色 6116

弗吉尼亚 757 加利福尼亚 1422 佐治亚 5223 俄克拉荷马 6068

华盛顿 731 缅因 1407 肯塔基 5023 佐治亚 6065

罗得艾兰 707 罗得艾兰 1368 阿肯色 4998 得克萨斯 5992

爱达荷 705 亚拉巴马 1290 新墨西哥 4959 田纳西 5220

密苏里 633 佛蒙特 1261 佛罗里达 3923 南罗来纳 4972

佛蒙特 619 蒙大那 1234 加利福尼亚 4641 加利福尼亚 4929

加利福尼亚 601 阿肯色 1217 田纳西 3749 亚拉巴马 4811

密西西比 604 佛罗里达 1044 密西西比 3493 密西西比 4651

亚拉巴马 591 密苏里 918 亚拉巴马 3368 新墨西哥 4588

亚利桑那 不详 亚利桑那 不详 亚利桑那 不详 亚利桑那 不详〖49

  争论仍在继续下去, 克林顿的医疗改革方案一再修正, 1994819日在克林顿48岁生日那天, 记者要克林顿安照美国人的习惯表达自己的三个心愿, 他早有准备地回答:反犯罪法案和医疗保险法案能在国会获得通过,自己的休假不致泡汤。〖50〗然而事与愿违, 医疗改革法案在国会获得通过的日期也从1994年推迟到1995年再延至1996, 在大选年想获通过更是难上加难, 但是修正案的轮廓已见端倪。如将美国公民享有医疗保险的覆盖面加以扩大,但已不是100; 建立健康同盟, 参加的个人和医院及医生应强调自愿; 不强调雇主必需承担80%的医疗保险金, 主张给小企业主以优惠的资助; 保持对老年人和残疾人的资助规模, 不大幅度增税。然而,能否大幅度减轻联邦政府的医疗负担并降低全民的医疗开支,则没有人能打绝对的保票。克林顿的全面改革医疗方案能否获得国会认可并有效实施将是一场各个利益集团的大混战和对美国能否走出医疗滞后困境怪圈的严峻检验。同时也是对克林顿政府地位的严重考验。妥协方案通过的可能性是存在的, 个案的医疗改革方案通过可能性更大, 但那将是克林顿医疗改革的整体失败和局部胜利。

  

1995223, 克林顿在向国会提交的总统经济报告中提出了实现他的竞选时许诺的新誓言在1995年推出的九项任务, 其中第三条是美国人民要为21世纪准备并赢得竞争得胜利, 强调训练和教育, 建立符合2000教育目标的世界水平的国民教育体制, 实施学校——工作机会法(School--Work Opportunities Act); 第五条强调中产阶级权利法(A Middle Class Bill of Right); 第七条主张实现未完成的议事日程,即医疗照顾和福利改革。他说:“本政府还要向国会提出为全体美国人谋求健康保险并含有家庭、企业和政府的健康照顾计划”, “我还要求国会采取措施改革医疗保健市场”,使人们能够负担得起, 为儿童和失业工人维持健康保险帮助病人或残疾儿童的家庭提供长期的照顾。简而言之, 我们必需保证更多的人享有健康照顾, 同时又实职工家庭和他们的儿童负担得起。在谈到福利改革时, 他说: 应该有更多的美国家庭不能只依靠福利过活, 事实上, 我们要为人们提供由福利走向工作的途径。改革必须包括为防止导致依赖福利的局面提供条件, 如十几岁的孕妇和穷人的教育, 帮助低收入的人找到工作以使他们依靠工资足以摆脱贫困; “与此同时, 我们必须保证福利改革不增加联邦赤字以及各州有自己的灵活性。我们还要保证我们的改革不变成对穷人、有过失家长的孩子的惩罚。〖51〗报告中经济崐顾问委员会提交总统的报告在谈到医疗照顾改革的问题时阐述了总统的改革主张,强调如果不进行医疗改革, 那么其结果就增加了政府和个人的沉重的财政负担, ①人均健康照顾费用将从1993年约3300美元增加到2000年的5200美元; ②健康照顾费用总计从目前所占GDP14, 将增加到200518; ③联邦政府的健康开支将从1994年的总开支的21%增加到2000年的26; ④医疗照顾和医疗援助开支将年增9.1%到9.2; ⑤更多的美国人将失去健康保险, 1993年没有健康保险的近4000万人

; ⑥所得来自健康补贴费用的总补偿费用将继续下降, 5年内人均顾员的健康照顾费用提高到通货膨胀率的两倍。顾问委员会提出了医疗改革四个方面的问题: ①解决数千万人没有健康保险的问题; 第二, 现行健康保险制度有些缺陷, 少数保险公司花费了大量的医疗开支, 对一些并病人投保提出先决条件, 购买博爱保险的费用过高; 第三, 当前的健康保险制度使政府方面的预算承受巨大的和难以维持的负担, 政府负担了近一半的健康照顾开支, 1980年以来, 政府在这一方面的开支成倍增加; 第四, 现行的健康保险制度在保持高费用上存在这大量结构性环节上的弊端, 例如第三方付费制度。报告认为:近些年来, 私人健康保险制度开始发生一些引人注目的结构性变化。1988年只有29%的人参加HMOPPO, 1993年增加到51, 一些大公司参加这类投保的高达60%。〖52

1995517,参议院曾通过一项立法投票赞成将一项1990年医疗项目旨在使老年公民利用维护健康组织(Health Maintenance Organizations HMOs)扩大到全国50个州,这一法案是HR483(H Rept 104-79 第一部分)的补充修正案, 被称为医疗照顾选择和扩大法案。〖53〗还在1990年美国公共卫生局开展了全民健康2000计划,通过对公众和医师的教育,促进大约300个专项卫生健康目标, 为所有美国人制订10年后的健康生活方式。到1995年初大多数专项计划正在朝着目标方向进展。但有些计划没有显示任何进展,甚至还有别的计划在朝着与目标相反的方向发展,或者说变得越来越糟。如美国人的寿命达到了75.8,创历史最高记录; 癌症死亡人数减少;死于心脏病发作和中风的人数减少;性传播疾病减少;吸烟者人数减少; 在精神健康方面,自杀以及与精神压力有关的疾病有了减少; 但全国范围内正在恶崐化的趋势包括:更多的人体重过重; 黑人中艾滋病患者人数和杀人事件有所增加;更多的少女怀孕,尤以黑人为甚;更多的婴儿出生时体重不足;更多的人因经济拮据而得不到疾病预防方面的临床服务等。〖54

199510月中, 国会众议院的共和党人表示有信心为医疗照顾法案与克林顿政府进行摊排, 共和党领导人准备将裁减医疗照顾项目从单一的赤字削减综合法案中分离开来(HR2425),进行投票, 还在19951011, 美国医疗协会(American Medical Association )支持共和党的在7年内减少医疗照顾开支2700亿美元的方案。〖55〗对次加州民主党议员皮特·斯塔克(Pete Stark)评论说:“他们决定酬劳富朋友而打击妇女和病人。561012,克林顿总统做出'反应说:“AMA可以帮助共和党人通过他们的计划, 但是美国其他需要帮助的人知道是谁AMA进行了分赃。其时美国退休人员协会(American Association ofRetried of Persons, AARP)则认为共和党人的计划走得太远, 走得太快5719951019, 众议院投票通过了HR2425号议案, 231票赞成, 201票反对, 6位共和党人投了反对票,它规定在7年中削减医疗照顾项目的开支2700亿美元。克林顿总统在评论共和党的议案说, 它将砍掉这个计划, 他在新闻发布会上说:“我对共和党的咨文是明白的:我希望你再次考虑这一点”“我将不让你毁掉医疗照顾,我将否决这个法案。58〗由22名成员组成的两党联盟提出建议缩减医疗照顾费用2700亿美元中的17000亿美元。〖59HR2425号法案与过去相比有一些微小的变化, 其中包括农村条款,内科医疗支付,其他资助, 欺诈和滥用,医疗教育,A部分信贷基金, 取消条款等。〖60

  共和党领导人还寻求解决其他的医疗补助项目方面的问题, 1023, 作为削减赤字综合预算的一个主要部分,共和党计划削减联邦-州政府为穷人和残疾人提供的健康保险项目费中的8120亿美元。〖61〗有关7年内为老年人提供的2700亿美元的削减医疗照顾计划的谈判面临着一些主要的难题。如福利受益者涉及支付大夫出诊, 其它户外病人服务, 众院和参院提出的扣除和保险费用水平等。按现行法律,年扣除100美元医疗费用; 按参院计划199611年扣除增加到150美元, 2002年达到210美元, 而安照众院计划则没有增加。按现行法律,福利受益者每月支付保险费用46.10美元(1995)作为B部分的保险金, 1995年计划费用的31.5, 1996年为42.80美元, 占费用的25; 按众院计划,将限制在31.5%的水平上, 2002财政年度的博爱保险费用在90-93美元间; 参院虽同意31.5%的规定, 但是它包括特别计崐的博爱保险费用,199653亿美元,2002年达到89美元。另一方面的问题是不同的提供者的选择, “医疗照顾附加条款计划要求扩大对老年公民的健康照顾的选择性, 其关键是提供资助者组织(Provider0Spolsored Organizations PSOs), 但是崐众院和参院对PSOs的具体态度略有不同。此外还有若干的可能的发生点:农村条款,崐不平衡的分享, 和临床实验等问题。〖62

  

不久双方寻求妥协, 在为穷人和残疾人提供的健康保险上联邦和州提供的基金如何划分以及走得多远进行谈判。众院和参院的领导者们发现最大限度的削减数是1700亿美元。〖63〗对于共和党七年内削减2700亿美元的计划, 实际上没有人有兴趣使这个立法成为正式法律, 白宫不愿意, 国会民主党人不愿意,议会走廊两边的人愿意, 甚至共和党人也不愿意。19951117马萨诸塞州的民主党参议员爱德崐华·肯尼迪说:“共和党的医疗照顾计划也许很有利于健康保险工业, 但是对于老年公民来说是地狱。64〗经过讨价还价的较量, 谈判者达成了对有关条款的一崐些界定。这些建议包括在赤字缩减预算综合措施的议案(HR2491)中。这涉及受益者的影响,提供者的变化, 其他条款,和其他问题。关于受益者的影响, ①受益计划, 允许保留保留现行医疗照顾制度, 支付费用以提供特殊服务, 但是他们有权选择保健照顾包括参加HMOs或其他小的提供管理者组织, 共和党人希望削减260亿美元以上。医疗储蓄帐户。供应者组织(PSO)卫生计划保险费。平衡议案。⑥受益者和B部分。低收入医疗照顾受益者。关于提供者的变化, 涉及医院费用的减少。分享医院的不平衡, 同意为贫困病人减收5(1996,1997,2000), 7.5(1998,1999)依靠医疗照顾的医院。大夫服务。医院支付。⑥保育技术设备。家庭卫生服务。耐久医疗设备。关于其他条款, 涉及自动保险。医疗教育。欺诈和舞弊。内科自我介绍。临床实验。关于其他问题涉及福利受益者。医疗储蓄帐户。支付率。卫生计划保险。对滥用的限制。〖65〗随后的单项谈判又达成了某些妥协, 同意将七年预算决议的1820亿美元压缩到1634亿美元, 比原来的数字少了几乎200亿美元。某些州提出附加条款, 建立一个35亿美元的单项费用用于有病的外国侨民应付紧急之需, 及分配如下:加州16.04亿美元

,纽约州5亿美元,得克萨斯州3.97亿美元,佛罗里达州3.58亿美元,伊理诺伊州1.96亿美元,新泽西州1.29亿美元,亚利桑那州0.63亿美元, 马萨诸塞州0.50亿美元, 弗吉尼亚州0.39亿美元,华盛顿州0.33亿美元,佐治亚州0.31亿美元,马里兰州0.30亿美元,科罗拉多州0.24亿美元,奥勒冈州0.22亿美元,新墨西哥州0.21亿美元。〖66

根据赤字削减预算综合法案(HR 2491)的会议报告, 为穷人和残疾人提供的医疗补助项目的关键性条款如下:总开支在七年内保持在1634亿美元的水平上,联邦开支总数为791亿美元, 年均增加5.2,1996年的791亿美元到20021274亿美元。冻结医疗补助某些赠款, 取消多数联邦认定的资格和覆盖面以要求联邦政府即刻付钱给各州的做法。同意分摊联邦投入资金的基本需求公式, 每州承担最低的增长率:1997年至少3.5, 19983, 1999财政年度2.5, 其后每年2, 最大增长率:19979, 其后年份为5.33%。受益人开支, 要求各州保留为穷苦妇女和13岁以下儿童的卫生补助资格, 为低收入的老年 公民要求帮助支付他们的B部分医疗保险费用。此外还有关于家庭托儿, 诉讼限制, 幼童免除, 家庭计划流产,有病外侨卫生补助的提出等。〖67

克林顿总统要联邦政府继续为贫困妇女、儿童、残疾和老年人承担责任并保留联邦领养标准。加州民主党议员亨利·A. 韦克斯曼(Henry A.Waxman):“我不可能看到克林顿总统会同意改变为大多数极脆弱的低收入和残疾公民提供援助的基础。”19951127, 白宫宣布克林顿会接受7年中削减开支540亿美元, 相当于共和党提出削减1630亿美元的1/3。〖