美国1938-2018年的狂犬病流行趋势（译文）

Trends in Human Rabies Deaths and Exposures —United States, 1938–2018

摘要

简介：狂犬病每年在全世界造成大约59,000人死亡，其中包括在美国每年大约有两人死亡。在1960年以前，狗是美国狂犬病的常见储存宿主；然而，越来越多的野生动物（如蝙蝠、浣熊）成为主要的储存宿主。本报告描述了人类狂犬病死亡的特征，总结了狂犬病死亡率的变化趋势，并重点讨论了美国当前的狂犬病风险。

方法: 　利用全国狂犬病监测数据，分析1938-2018年美国狂犬病流行趋势。使用2006-2014年医疗成本和利用项目的数据，估计了2017-2018年每10万人中暴露后预防(PEP)的次数。医疗保险和医疗补助服务中心的平均销售价格数据被用来估计PEP成本。

结果:　 1960年至2018年，美国共报告125例人类狂犬病病例; 其中36人(28%)是由于在国际旅行中被狗咬伤。在美国本土感染的89例中，有62例(70%)归因于蝙蝠。2018年，全美国约有5.5万人在与可能患有狂犬病的动物接触后寻求PEP处置。

　　 结论和评论: 　在美国，野生动物狂犬病，特别是蝙蝠狂犬病，继续对人类构成威胁。在仍然存在犬类狂犬病的国家，旅游者也可能接触到犬类狂犬病; 在国外旅行时需要提高对狂犬病的认识。给宠物接种疫苗，避免接触野生动物，如果被动物咬伤或抓伤、寻求医疗护理是预防狂犬病最有效的方法。至关重要的是了解及时接受PEP以避免死亡的必要性。

前言

狂犬病毒是一种感染哺乳动物的丽沙病毒（Lyssavirus），通过唾液传播，最常见的传播途径是被感染动物咬伤或抓伤。在美国，狂犬病毒的几种变种或毒株在动物储存宿主中传播，包括浣熊、臭鼬、狐狸和蝙蝠（1）。狂犬病毒感染，无论涉及哪个变种或哪个动物储存宿主，在99%以上的病例中都是致命的，使其成为世界上最致命的疾病之一。一旦疾病的症状或体征开始出现，就没有治疗方法，而且在症状出现后1-2周内，这种疾病对人类和动物都是致命的。暴露后立即进行包括接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白的暴露后预防（PEP），可有效预防疾病（1，2）。

在全美国消除犬类狂犬病毒变种（CRVV）是20世纪最重要的公共卫生成就之一。然而，全球每年仍有约5.9万人死于狂犬病；这些病例中98%是由CRVV引起的(3)。在20世纪初，CRVV在美国是地方性动物流行病，但从1947年开始，动物接种疫苗和皮带栓狗控制的法律导致了全国范围内狂犬病控制的改善。犬类狂犬病和与之相关的人类狂犬病病例急剧下降。到20世纪60年代末，每年报告的狂犬病犬只有不到500只，人类狂犬病病例少于3例。

在美国，CRVV最终在2004年通过口服和非口服狂犬疫苗被消灭。随着CRVV的流行程度下降，在美国，与臭鼬、狐狸、浣熊和蝙蝠等野生动物宿主有关的狂犬病毒在动物和人类中所占的比例越来越高。野生动物狂犬病存在于所有的州，除了夏威夷(1)。自1970年代末以来，浣熊狂犬病蔓延在从阿拉巴马州到缅因州的东部沿海地区，造成了美国历史上最大的家畜动物狂犬病的流行(7)。鉴于浣熊与郊区社区居民的密切接触和城市化趋势，人类的狂犬病暴露增加(8、9)。

由包裹在调味诱饵中的疫苗组成口服狂犬病疫苗的使用，已经成功地控制了浣熊狂犬病向西部的传播。不过，口服狂犬病疫苗接种区之外，浣熊狂犬病毒变种占全美国报告的陆地动物狂犬病病例近75% (1)。在浣熊和蝙蝠狂犬病都有发生的地区，人类狂犬病暴露的机率比只有蝙蝠狂犬病发生的地区要高出600% (1、9)。

虽然家养动物暴露引发的人类PEP使用量占很大比例，美国大多数人类狂犬病死亡病例是由蝙蝠狂犬病毒变种引起的 (1)。这个明显的矛盾可能是由于几个因素，包括对蝙蝠引发狂犬病的风险缺乏认识，或难于鉴别蝙蝠的咬伤和抓伤(10)。本文的分析强调了美国当前狂犬病风险的特点，并评估了狂犬病控制工作的成本和公共卫生价值。

方法

对由美国疾病控制与预防中心（CDC）痘病毒和狂犬病分部管理的美国国家狂犬病监测数据进行了分析，以评估美国在过去81年(1938 －2018)人类和动物狂犬病的流行趋势 (1)。最初对暴露于患狂犬病动物的风险评估和治疗通常发生在急诊室，因为通常只有在急诊室才能满足对伤口处置和注射狂犬病免疫球蛋白的需要 (11)。

卫生保健研究和质量局的卫生保健成本和利用项目(Health care Cost and Utilization Project ，HCUP;　https://www.hcup-us.ahrq.gov/　) 2006年至2014年的数据，包括纵向的美国医院的护理数据，用于估算2017年至2018年美国人口中的PEP发生率(每10万人的就诊次数)。HCUP患者数据来自急诊科，依据国际疾病分类第9次修订的诊断规范V 04.5(狂犬病预防所需)(https://hcupnet.ahrq.gov )进行评估。此外，2017年全国狂犬病免疫球蛋白销售数据由独立咨询机构提供(Marketing Research Bureau, Inc.，未发表的资料, 2019)。

对2019年医疗保险和医疗补助服务中心的平均销售价格数据进行分析，以估计PEP的成本(12,13)。平均销售价格数据列出的狂犬病免疫球蛋白价格为每150国际单位312美元(165磅[75公斤]的成人需要10剂，95磅[45公斤]的儿童需要6剂)，狂犬病疫苗价格为每剂290美元(总共需要4剂)。平均PEP成本和范围是根据2019年平均销售价格数据和早先自2004年以来所发布的数据确定的，根据通胀率作了调整（13,14)。

美国公共卫生系统狂犬病反应的成本和频率依据以前发表的文献和相关专家的意见(13,15,16)。ＣＤＣ进行的一项经济分析提供了对从狂犬病高风险国家进口狗的数量和与进口事件相关的公共卫生成本的估计(15)。

结果

1938年至2018年的81年间，美国共报告人类狂犬病588例。从1938年到2018年，美国通过犬类狂犬病疫苗的普遍接种消除了CRVV（犬类狂犬病毒变种），报告的人类狂犬病病例减少了10倍。在1960年至2018年期间，在125例报告的人类狂犬病病例中，有89例是在美国本土获得的，包括6例器官移植病例。在所有在美国本土获得的病例中，有62例(70%)由蝙蝠狂犬病毒变种引起。自1960年以来，有36位(28%)美国居民死于在国外旅行时从狗身上获得的狂犬病。在2017年至2018年期间，平均每年有5.5万人(范围= 45,453－ 66,000人)接受了潜在狂犬病暴露处置。狂犬病PEP的费用平均为3,800美元(范围= 1,200美元－6,500美元)，不包括医院治疗或伤口护理的费用。这导致每年估计的PEP成本为2.09亿美元(范围= 6600万美元－3.58亿美元)。

自2003年以来，美国公共卫生系统已对大约两例人类狂犬病死亡、175例大规模蝙蝠暴露事件(超过10人接触可能患有狂犬病的蝙蝠的事件)和平均每年进口一只狂犬病犬的事件作出了反应。美国ＣＤＣ估计，每年有106万只狗进入美国，其中10.7万只(10%)是从CRVV（犬类狂犬病毒变种）引发地方性动物流行病的国家进口的，因此有可能再次将CRVV引入美国。自2015年以来，从狂犬病高危国家收养的搜救犬中，已输入了3例犬类狂犬病病例。据估计，为防止狂犬病向人类及其宠物传播，每项进口犬类狂犬病事件的公共卫生反应和卫生保健费用为213,833美元(范围= 171,066美元－256,599美元)。

每年与狂犬病公共卫生应急反应活动有关的费用估计总额为760万美元(范围= 260万美元-1290万美元。

讨论和结论

蝙蝠是目前导致美国人类狂犬病死亡的主要原因。与针对浣熊、狐狸和郊狼群体的狂犬病管理项目不同，蝙蝠疫苗在逻辑上还行不通，目前也没有任何狂犬病疫苗被批准用于蝙蝠。虽然有狂犬病暴露的风险，但绝大多数接受测试的蝙蝠(94%)并无狂犬病(1)。因此，不建议广泛捕杀蝙蝠以预防狂犬病。然而，需要提高对蝙蝠狂犬病风险的认识，并了解在什么情况下应当寻求PEP医疗护理。除了与蝙蝠狂犬病相关的病例外，与国际旅行有关的狂犬病病例的发生，是因为人们对全球的犬类中还持续存在的狂犬病风险缺乏认识。

在美国，控制野生动物中的狂犬病和维持犬类狂犬病消除状态的努力需要持续、高质量的狂犬病监测和及时反应能力。狂犬病仍然是一体化健康（One Health）合作需优先考虑的人畜共患疾病，需要多部门合作才能确保美国狂犬病控制规划继续取得成功。目前，美国公共卫生实验室和美国农业部野生动物服务处每年对大约10万只动物进行检测，其中大约5,000只呈狂犬病阳性。虽然CRVV（犬类狂犬病毒变种）在美国已经被消灭，但狗仍然可能从野生动物那里感染狂犬病。

尽管美国各地都要求犬类接种狂犬病疫苗，但动物登记和狂犬病疫苗接种法律因县而不同，因此很难估计目前美国犬类接种狂犬病疫苗的覆盖率。此外，最近，不愿给狗接种狂犬病疫苗的狗主人们表示反对接种疫苗(18)。未能给狗接种狂犬病疫苗，可能对人类和动物构成相当大的公共卫生威胁。因此，保持目前至少70%的犬类狂犬病疫苗接种率不仅对保护宠物至关重要，而且对保护宠物主人也至关重要(19)。

本报告的调查结果有三项局限性。首先，尽管狂犬病对人和动物来说都是一种应报告的疾病，但因潜在的暴露风险而寻求治疗者使用PEP的数据是有局限性的：依赖于急诊科的数据，其中一些数据可能是不完整的。其次，以前公布的数据和来自医疗保险和医疗补助服务中心的当前平均销售价格数据被用来估计这项分析的成本，但是医院为PEP支付的实际金额相差很大，使得评估PEP的真实成本变得困难(10)。最后，狂犬病防控成本具有高度的变异性。例如，根据涉及的动物和人类的数量和类型，在各个州之间公共卫生应急响应费用可能相差很大。

随着人类城市环境蚕食野生动物的生存环境，人类暴露于狂犬病的情况不断发生。然而，美国发生的人类狂犬病死亡相对较少，这证明了美国公共卫生系统的强大反应能力，以及野生动物和宠物疫苗接种计划的成功和有效的PEP的可用性。虽然人类狂犬病现在在美国是一种罕见病，但它仍然是一种后果极其严重的疾病。

建议

在美国预防狂犬病的一个重要组成部分是避免接触野生动物，特别是蝙蝠。与蝙蝠接触包括被咬伤和抓伤，形成的伤口通常很小，可能被忽视。如果一只蝙蝠在房间里出现，而房间里有一个年幼的孩子或智力受损的人，包括受药物、毒品或酒精影响的孩子或成人，或一个正在睡觉的人，则暴露也可能在不知不觉中发生。在那些可能发生未被确认暴露的病例中，如果蝙蝠无法进行检测，人们应假定自己可能暴露于狂犬病，并紧急向医疗提供者寻求处治。如果蝙蝠可以被安全地收集和测试，其检测结果就可以用于确定是否需要进行PEP。

CDC旅行者健康中心为国际旅行者提供疫苗接种建议(https://www.cdc.gov/travel)。虽然与旅行有关的狂犬病感染的风险通常很低，但旅行者应该知道这种风险，避免与动物接触，如果他们被抓伤或咬伤，要有一个预先确定的治疗方案，如果需要的话，还要有旅行健康保险来支付必要的治疗费用。

风险较高的旅行者(即那些可能在国外作与动物相关的工作或在旅行中可能与动物有密切接触的人)应考虑暴露前预防性疫苗接种，并知道即使是接种过疫苗的人，在潜在暴露后，仍然建议实施PEP(2)。

人类狂犬病99%是致命的。然而，通过给宠物接种狂犬病疫苗，避免接触野生动物和未知动物，以及在被动物咬伤或抓伤后尽快就医，狂犬病是100%可以预防的。

References

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本文译自下列论文：

Emily G. Pieracci, et al., Vital Signs: Trends in Human Rabies Deaths and Exposures —United States, 1938–2018, MMWR （Morbidity and Mortality Weekly Report）, June 14, 2019 / Vol. 68 / No. 23: 524-528.  (https://www.cdc.gov/mmwr).

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