WHO是否承认“狂犬病最长潜伏期为8年”的特殊病例？

当前世界卫生组织(WHO)网站上同时存在两份涉及狂犬病潜伏期的文件，这两份文件对待“狂犬病最长潜伏期为8年”的特殊病例的态度似有差异（或矛盾）？ 

一、文件1：WHO网站 今年2月19日 更新的“狂犬病实况报道” ：

 http://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/rabies

其中在“症状（Symptoms）”的标题下，对狂犬病潜伏期的说明是：

“狂犬病潜伏期通常为1-3个月，短则不到一周，长则一年…。”

英文原文：“The incubation period for rabies is typically 1–3 months but may vary from 1 week to 1 year …, ”

这表明了WHO关于狂犬病潜伏期的立场：狂犬病的潜伏期最长不超过一年，不认可所有潜伏期超过1年的病例，当然也就意味着不承认“狂犬病最长潜伏期为8年”的特殊病例。

二、文件2：该网站今年4月20日正式发布的《狂犬病专家磋商会第三次报告（英文版）》：

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272364/9789241210218-eng.pdf?ua=1

该报告两次提到狂犬病的潜伏期。

在其第4章Pathogenesis（发病机理）第18页：

The incubation period varies from 5 days to several years (usually 2–3 months; rarely more than 1 year), ……

潜伏期从5天到几年不等（通常为2-3个月; 很少超过1年），……

在其第8章 Prevention of human rabies (人狂犬病的预防)第61页：

The incubation period of the majority of cases is 2–3 months, while 2–3% of cases have had an incubation period > 1 year, with an exceptional case of 8 years .

大多数病例的潜伏期 是2-3个月，而2-3％的病例的潜伏期> 1年，其中有一个特例是8年。

这表明，WHO明确承认“狂犬病最长潜伏期为8年”的特殊病例。

此外，WHO网站上在今年4月20日还同时发布另一文件：

 Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018

狂犬病疫苗：世卫组织意见书 - 2018年4月

其中关于狂犬病潜伏期的内容与文件2一致。

 “狂犬病最长潜伏期为8年”的病例报告（原始文献内容简介）。

相关论文发表在 Annals of Neurology（神经病学年报）2014年一月号：

Ann Neurol. 2014 January ; 75(1): 155–160. doi:10.1002/ana.24016. annals of neurology

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24038455

论文题目：

Phylogenetic and Epidemiologic Evidence of Multiyear Incubation in Human Rabies

人类狂犬病多年潜伏期的系统发生和流行病学证据

署名作者共17人，分别来自美国疾病控制和预防中心（CDC）、哈佛医学院、全球狂犬病控制联盟、巴西圣保罗巴斯德研究所等全球知名科研机构，其中有的作者还是参加WHO狂犬病专家咨询会的专家。

该论文全文可在此点击下载：

          Phylogenetic and Epidemiologic Evidence of Multiyear Incubation in Human Rabies .pdf

 “狂犬病最长潜伏期为8年”病例的基本情况：

该病例的死者为一名原籍巴西的40岁男子，职业为木匠。移民美国马萨诸塞州八年后发病。

经系统全面的死后尸检可确认死因为狂犬病。

曾报告在移民前发生过暴露情况。一名家属报告说，病人在移民前曾与一只行为异常的狗接触。尽管没有已知的咬伤或抓伤，但他曾用一根木头敲打狗头将狗打死，并在未戴手套的情况下拖拉狗的尸体。

据泛美卫生组织统计，巴西本世纪以来尽管狂犬病流行大幅度下降，但犬和人狂犬病仍零星存在。2003年至2011年间，巴西的犬只狂犬病病例数从289只下降到5只。由犬科动物狂犬病毒变种引起的狂犬病人数在同一时期从14人下降到2人。患者原籍城市最后确定的一只狂犬病犬是在2003年，而该市所属的朗多尼亚（Rondônia）州最后一只狂犬病狗在2008年仍被记录在案。

该患者自移民美国以后从未离开美国。

患者家属提供的病史表明，他近期在美国没有发生过暴露情况。

在美国已不存在犬狂犬病，偶尔出现的极个别犬狂犬病病例中，分离得到的病毒通过遗传鉴定证明都来源于蝙蝠或其他野生动物。

在过去的8年里，马萨诸塞州没有从拉丁美洲进口过狗，患者不可能在美国接触到来源于拉丁美洲的狗及相关的狂犬病毒。

将该病例尸检时获得的新鲜冷冻脑组织提交给美国CDC作实验室检测和系统鉴定。通过直接荧光抗体测试检测到狂犬病毒抗原的存在。抗核衣壳（nucleocapsid）单克隆抗体的抗原分型揭示了分离的病毒属于拉丁美洲犬狂犬病病毒变种。对病毒的 遗传分析显示与患者家乡特有的犬狂犬病病毒变种高度相似。根据可用于比较的部分核蛋白基因序列，以99.3％至100％的同一性为基础，系统发生分析显示属于来自患者家乡巴西朗多尼亚州的的犬狂犬病病毒变种，与患者在那里居住的时间恰好一致。

讨论：

 该病例属于瘫痪型狂犬病。

该患者经历了较长时间的前驱期，比典型的7至10天更长。长潜伏期的患者可能会减慢病毒复制，从而可能导致持续时间较长的前驱期。

该病例从发病到死亡总共经历了7周，其中最后4周都是在医院进行抢救。狂犬病发病后的存活时间如此长，可能与瘫痪型（非普通的狂躁型）狂犬病类型有关，也可能与美国医院特有的高强度的护理条件有关。

在死亡前24天和死亡前8天在脑脊液（CSF）中分别检测到0.56 IU / ml和22.0 IU / ml的狂犬病毒中和抗体。抗体的产生可能有助于延长患者的生命？

结论

关于狂犬病的长潜伏期，以前的推断是无法排除近期曾发生暴露的可能，因此一概完全否认。但本病例从流行病学、系统发生和病毒测序数据等方面均可证实狂犬病脑脊髓炎可能会在长达多年的潜伏期后出现。因此，在诊断任何急性脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎时，都应考虑可能是狂犬病。

该论文的作者认为，一旦发生暴露，狂犬病毒可能会在接种部位局部滞留，然后沿周围神经移动至中枢神经系统。作者强调，通常的潜伏期为1至6个月，超过1年的非常罕见。在狂犬病流行地区报告的较长潜伏期的病例，由于不能排除再次暴露的可能性，很难令人信服。而本病例则代表了迄今为止已知的得到多方面确证的最长的狂犬病潜伏期。

如何正确认识狂犬病的潜伏期？

目前关于人狂犬病“潜伏期”问题的主流看法是：大多数病例的潜伏期是1-3个月。对潜伏期> 1年的病例，还存在争议。这样的病例即使存在，所占比例也是很少的。目前全球唯一一个证据较充分的最长潜伏期特例是8年。

所以被狗或猫咬伤如果已经超过了一年，通常不必再补充接种狂犬病疫苗，再发病的可能性很小。对更长潜伏期的说法，可信度更低。

如果因多年前曾被狗咬而无法摆脱狂犬病恐惧症，只要在发病前接种完3针（或以上）狂犬病疫苗，就能确保过去所有的狂犬病风险全部一笔勾销。

请参看本博主的相关博文：

狂犬病的潜伏期到底有多长？

（http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-481018.html ）

WHO最新立场：狂犬病潜伏期最长不超过一年！

（ http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-1092743.html  ）