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上海地铁事故人因分析

已有 5644 次阅读 2009-12-22 16:05 |个人分类:人因因素|系统分类:观点评述| 人因因素

搜狐新闻:
1. 今早(12月22日5时50分),上海地铁发生两车相撞事故导致地铁瘫痪,数万人滞留在地铁,给上海市民出行带来了极大的不便,索性上海地铁瘫痪没有造成人员死亡。目前,上海地铁就瘫痪事故向公共道歉,事故原因正在进一步调查。
2. 22日早5点,上海地铁1号线陕西南路至人民广场区间一辆列车供电触网突然跳闸,导致部分列车被迫停运。另一辆117号列车(空车)前去增援,由于违反信号指示,在折返途中与一辆准备开出上海火车站的150号列车相撞,导致一辆列车脱轨,脱轨列车的车头摔出轨道,第二节车厢拱起,从而酿造了上海地铁瘫痪事故。
3.从上海地铁方面了解,地铁瘫痪原因初步定为电网跳闸,也就是电力供应的事故。经初步检查,发现上海地铁跳闸区间隧道顶部的碳纤维脱落导致线路短路,目前已经组织抢修更换。具体原因,上海地铁表示稍后会给出明确答复。据了解,上海地铁瘫痪前一天,2号线就因发生故障停运了10分钟。如果及时检查处理,也许今天的瘫痪事故就不会重演。

事故分析:
1. 直接逆溯:
地铁发生两车相撞<--另一辆117号列车(空车)前去增援,违反信号指示<--列车供电触网突然跳闸,导致部分列车被迫停运<--上海地铁跳闸区间隧道顶部的碳纤维脱落导致线路短路<--线路老化等设备故障<--设备故障没被发现<--安全巡检疏忽<--巡检人员疏忽-or-巡检制度不健全
2. 附带问题:
违反信号指示<--驾驶员疏忽-or-信号设置问题<--安全意识不够<--管理疏漏-or-设计问题-or-列车调度问题
3. 可能的问题:人员注意力、应急决策、安全教育、信号系统人机交互设计、设备安全连锁机制。。。。。。
4. 重点问题:紧急状况下的失误连锁,安全意识不足--前一天发生事故后没有进行排查(同时修建的设备要有同样间隔的点检周期!)



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