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还有什么能比「清醒着却被诊断为植物人」更恐怖?误诊率竟达43% 精选

已有 7091 次阅读 2018-1-12 21:42 |系统分类:科普集锦


“有的人死了,可能他还活着”。

在历史上,病人被宣告死亡后又“复活”的事例实在不少,已称不上什么奇迹。


而那些怕就这样被稀里糊涂活埋的人,则发明出了装有胃食管和响铃的“安全棺材”

有的停尸房内甚至还自带报警系统,停尸柜的柜门也能从里面打开。

18-19世纪的安全棺材设计图


导致这一窘境发生的原因,其实就在于难以拿捏的“死亡定义”

在半个世纪以前,如果你的心脏不再跳动、呼吸停止,就可以被判定为“临床死亡”了。


后来呼吸机的出现,才重新定义了生命的终点。

当时大量严重脑损伤的患者,靠呼吸机等得以存活了下来。


然而,呼吸机是救回了人的身体,但却无法唤醒人的灵魂——意识。

1966年,脑死亡的概念正式诞生,活着不再只与心跳呼吸有关。


虽然死亡的定义是更科学了,但事态也变得更复杂了。

事到如今,我们仍然在喋喋不休地争论,这些病人中谁有意识谁没有意识。

在生与死的边缘,还躺着这么一群人,也就是我们所说的植物人。


左:正常状态,中:脑死亡,右:植物状态


“植物人”也即临床上的“持续性植物状态”

这些病人双眼可以睁开,视线有时还可以移动。

他们可以微笑、哭泣,甚至是抓住亲人的手、嘟囔呻吟。


但是他们所做的这些,都只是无目的反射性动作

就像一株植物那样,他们呼吸、脉搏、血压、体温等都是正常的。

而且只要你“浇水施肥”,他们依然能够茁壮成长。


不过,植物人对其自身和周围环境是完全没有意识的,无任何自主活动。

在意识层面来说,植物人除了还存在极低概率的苏醒可能外,正游离在生与死的边缘。


是的,临床上植物人是完全不具备意识的。

所以我们常常想象的恐怖情节,“他们能感知一切,却无法作出任何回应”,并不会发生在真正的植物人身上。


J.-D.Bauby


那为什么在影视作品中,我们经常能看到一些意识被锁在身体内的设定?

《潜水钟与蝴蝶》中的作者,ELLE杂志总编辑博比(J.-D.Bauby),他在1995年就因突发性脑中风出现深度昏迷。


20天苏醒过来,除了左眼皮外,他的其他运动功能已丧失殆尽。

之后的15个月里,他就靠着眨眼在字母表中逐个选字母,拼成一个单词、一句话的形式,完成了最后的记录。


电影《潜水钟与蝴蝶》剧照


他为这些文字取名为《潜水钟与蝴蝶》:

“我的身体像是被困在坚硬的潜水钟里动惮不得,但我的心灵却如轻盈的蝴蝶一样自由飞翔”。

这一类身体上有特殊的行为障碍,但意识却又是完整患者,统称为闭锁综合征


虽然博比没熬过1997年的春天,但从某种意义上他是幸运的。

通过眼皮一开一合,他的思维还是打破了潜水钟,能与外界取得联系。


发生意外前的博比


但如果病人连左眼皮也无法控制呢?他们又该怎么做才能让我们知道他们有意识?

事实上,在闭锁综合征中就有一种极端的形式——“完全性闭锁综合征”

这类病人连最后剩下的眼睛,都全部陷入瘫痪。

所以窘境再一次发生,有没有可能那些被判定为植物人的,其实内心也住着一只自由飞翔的蝴蝶。



现实中只要植物人睁开眼睛望着你时,想必每个人的心中都会想:他们真的没有一丝意识了吗?


在10年前,这个问题的答案只会是一个冷冰冰的“没有”

当时的医生就认为,没有一个处于持续性植物状态的患者,是具有意识的。


而如此黑白分明的定义,也导致了高达43%(2006年的统计)的植物人误判率。



也就是说,每个人都曾幻想过的细思恐极的情节,还是发生了。

只是,这43%的误判率还远远超过了大部分人的预估。


有相当部分的植物人是具有意识的,但却不为人知。

因为各种原因,他们往往有一段时间被误诊为植物状态,有的甚至一直被误诊。


《世界奇妙物语》之《箱子》中,被判为植物人的女主就像永久被关在箱子内


而这些患者一旦被帖上植物人的标签,那么无论他是呻吟、眨眼、微笑或哭泣等都有可能被认为是无意识的反射在作祟。


像被困在棺材内,他们是无论如何呐喊,都得不到一丝回应。

这种绝望的感觉,就算是未曾经历过植物状态的人,都能想象得到。



由于难有关于意识的科学定义,植物人与非植物人间,有时比生与死还要难判定。


此外,世界上一些国家,法律是允许对慢性期植物人实施安乐死的。


只要法院批准,那些陷入昏迷或者成为植物人的病人,将失去他们的进食管和其他维持生命的仪器,等待自然饿死

这种情况下,临床上对植物人的诊断也成了对病人生死攸关的问题。



为了更好地区分患者,2002年“最小意识状态”(minimally conscious)一词由美国神经病学会提出。


这是介于植物状态和闭锁综合征的另一种状态,用于描述那些偶尔醒来有部分意识却又不稳定的患者。

他们有时能遵循一个简单的指令,有时可能又不能。


这个概念的出现,改变了非此即彼的鉴别诊断。

虽然这样做的目的是为了减少误诊,但也同时引出不少社会问题。

图中的男子是持续性植物人,但家人坚持觉得他是有意识的,自费把他送到其他医院就想确认他是不是闭锁综合征


有人认为,这对于持续性植物人的亲属来说,是给了他们希望(有可能是虚假的),还要承担放弃治疗带来的负罪感。


因为这些希望让家属相信,患者比他看起来的样子更有意识,更像活的人。

而这样的结果不管是积极还是消极,都要负担极高的道德成本。


2005年,美国植物人妇女特莉·夏沃(Terri Schiavo)的“生死官司”就曾轰动全球。


她成为植物人已经15年,丈夫决定按她生前遗嘱,放弃治疗。

但特莉的母亲却不同意其女儿处于植物状态,便把一段看上去像是特莉冲她微笑的影像资料展示给大众。


他们争论的核心,就在于判断特莉到底处于植物状态,还是最小意识状态。


特莉·夏沃的表现让许多人都认同她是有意识的


最终经过医院多次检查,法院还是判处了丈夫胜利,同意对特莉实施安乐死。

在她被撤走进食管的第三天,她也结束了自己长达15年的植物人生活。


然而,这在认为特莉处于最小意识状态的人眼里,就同于被判处了死刑,与谋杀没有区别。

特莉究竟有没有意识到现在大家仍在争论,但已无法获得进一步的有力证据了。

最后因脱水死亡的特莉


正常情况下,我们可以通过他人的行为来判断对方到底有没有意识。


但是面对这些有行为表达障碍的患者,哪怕是最权威的专家都难以判定,究竟是否存在特定的行为反应。

更何况,行为只是意识的一个证据,还不是意识本身。



不过,大脑却是意识产生的器官。

在这样的情况下,脑机接口技术就给在植物状态边缘徘徊的病人带来了希望。


1997年,26岁的教师凯特·班布里奇在患流感后陷入昏迷。

然而当凯特从昏迷中醒来时,却被确诊为植物人(当时最小意识的概念还未诞生)。



不幸中的万幸,她正好遇到了英国剑桥大学的神经学家阿德里安·欧文

欧文博士想知道“植物人”究竟有无意识,并打算对凯特的大脑进行扫描。


于是,凯特便成了历史上第一个脑部被扫描的植物人

当一张家人的照片摆在她的眼前时,她的大脑反应与健康人的反应是相差无几的。


虽然,当时的学者们还在争论,这种反应到底是患者意识的标志还是纯粹的反射?

但两个月后奇迹却发生了,凯特从这段痛苦的经历中逐渐苏醒了过来。


是欧文的大脑扫描拯救了她,在这之后其家人决定对凯特采取积极的治疗方案。

而在这之前,她只是被勉强地维持生命,陷入普遍的治疗虚无主义


积极治疗下,凯特在病倒的12年后,已经能够直接开口讲话了。

在这之前,她也能通过各种肢体语言与周围的人交流了。


来源:记录片Kate's Story,图中正是凯特在用字母表表达


她回忆道,自己的确有时能感受到自己和周围的环境。

她每天都会醒来,再睡着,只是无法回应人们的问题。


“他们说我感觉不到痛苦,他们错了”,有时候她甚至会哭出来,但护士只会把这当成反射性动作。

无助、痛苦、愤怒包围着她,她甚至想以屏住呼吸的方式来结束自己的生命。

但她无法控制自己的鼻子停止呼吸,是的,她连自杀都做不到。


康复后的凯特


在凯特之后,欧文则继续他的研究,并将重点转向病人的视觉。

而2006年,欧文发表在《Science》上的一篇文章,则再次引起了轰动。


她让一位植物人状态的女子,想象自己正在打网球和正在穿过房间,并对她进行了fMRI扫描。


一般对于身体状况正常、有意识的成年人来说,在想象打网球时,脑海中辅助运动去的运动皮层会处于持续活跃状态;

而当他们想象穿越房间时,辅助空间记忆的海马体会显示活跃。


结果你应该都猜到了,这位植物人小姐在想象这些情景时,大脑的活动模式都与正常人惊人的相似。

所以欧文也认为,她是有意识的。


即便如此,以上研究结论还是受到质疑:语言可能自动激活了相应的脑区。

但欧文还是继续埋头寻找研究,并设置了更复杂,也更有说服力的实验。



欧文与团队在观察植物人的大脑成像


首先,他在54位植物人中,找到了5位和前面那位女患者一样,能作出回应的病人。


在这之后,他要求这5位受试者尝试着回答简单的问题。

其规则是:当想回答“是”时就想象自己在打网球而想回答“否”时就想象自己在家中走动。



最后,这五人病人中的一位23号病人,能正确地靠想象来回答“是与否”。

例如“亚历山大是你父亲吗?”“托马斯是你的父亲吗?”“你有兄弟吗?”“你有姐妹吗?”。


这一次,欧文不但证实了被判为植物人的23号病人有意识,人们甚至还能与他交流。

23号病人


现在欧文等人,每年仍在尝试与植物人们交流。

例如让患者用想象吮吸柠檬、闻花香等方式,回答你是否感到疼痛、需不需要增大止痛药剂量等。


通过这种特殊的交流方式,就已能从根本改变病人的护理和治疗策略。



无论是生与死,还是有意识无意识,都是最沉重的命题。

至今,仍有无数病人徘徊在生死边缘,等待着有人能释放他们心中的那只蝴蝶。


*参考资料

Roger Highfield.Reading the minds of ‘dead’.BBC Future.2014.04.22

狄海波.意识研究的植物人视角.科学[J].2016(4)68




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