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[转载]余向东:落伍的《内科学》

已有 611 次阅读 2021-6-6 13:34 |个人分类:临床研习|系统分类:观点评述|文章来源:转载

《内科学》教材已经出了九版,作为内科医生,每次新版出来我都要买一本,生怕错过了什么重要的内容。但越来越失望,教材的内容陈旧,形式古板,超稳定,与当前最佳证据脱节,完全看不到与时俱进的气象。

《内科学》讲的第一个病是上感,是最常见的一个小病,就我手头所有的第7、8、9版来看,内容基本没有变化;与记忆中的第2版似乎也差不多。几十年过去了,医学证据日新月异,何至于没有一点变化呢?老师如果不学习的话,则学生学到的就是过时甚至错误的东西。所以,不难理解,很多医生一辈子也没有搞清楚过感冒,一辈子也不会正确治疗感冒。

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比如关于传播,教材不变的观点是,主要通过病人打喷嚏和含有病毒颗粒的空气飞沫传播,手接触传播是次要的。但是,越来越多的研究证明,上感包括感冒,手接触传播才是主要的,飞沫(大飞沫、小飞沫)传播是次要的。

正因为认知不同,预防的方法也有很大问题。教材说:“重在预防,隔离传染源有助于避免感染。”感冒的传染源就是病人了,难道说得一个普通感冒也要隔离?又怎么隔离?隔离多久?这些都没有说清楚,医生看到这句话要么忽略,要么自己随意发挥,危害大矣。又说:“加强锻炼、增强体质、改善营养、饮食生活规律、避免受凉和过度劳累有助于降低易感性,是预防上感最好的方法。”这些其实都是想当然,并没有坚实的证据。运动和锻炼当然是好事,但是,有多项研究证明,它并不能影响上感的发病率、严重程度和误工天数。增强体质也是一个空洞的口号,怎样增强体质?没有证据证明改善营养可以预防感冒,况且,何为改善营养?饮食生活规律自然也是一句万能的正确的废话,它与感冒有关吗?受凉与感冒的关系也没有科学证据。最后,教材还不忘加上上感流行期间戴口罩。上感与流感不同,主要是散发,四季都有,没有明显的流行期间,也从来没有那个机构会发布上感流行的公告,难道要四季戴口罩?

据UpToDate最佳证据,预防感冒被证明有效的措施只有洗手,尤其可以预防幼儿向其他人传播,这个教材里反而没有提及。同时,明确指出了益生菌、锌、维生素CDE、草药制剂、孟鲁司特等预防感冒是无效货效果不明的。和教材的空洞原则不同,这些建议含义清晰,极具操作性。

教材把急性咽扁桃体炎作为急性上感的一个类型,指出其病原体多为溶血性链球菌,其次是流感嗜血杆菌等细菌。一字不提病毒,给人的感觉,这就是一个单纯细菌感染性疾病。这是极为严重的错误,直接导致临床上急性咽扁桃体炎的抗生素滥用。

急性咽炎(包括扁桃体炎)的主要病原其实是呼吸道病毒,差不多占一半。细菌里最重要的是A组链球菌,占成人的5-25%,儿童的35-40%,这部分才建议用抗生素。还有其他的病原,如支原体、衣原体;而性传播疾病也越来越受到重视,如艾滋病毒、淋病奈瑟菌、梅毒螺旋体等,也可以引起急性咽炎。此外,还有一些非感染性因素导致的咽炎,如过敏、胃食管反流病、吸烟、空气干燥、某些药物等。所以,对急性咽扁桃体炎,你不要想得太简单了,有时候甚至还需要去追问性病史、用药史、消化病史等,不是看看喉咙就够了。内科学的误导可谓大矣!

上感的治疗教科书中也说,由于目前尚无特效抗病毒药物,以对症治疗为主。但在抗病毒药物治疗一段中却说,对于无发热、免疫功能正常、发病不超过2天的病人一般无需应用抗病毒药物。这是说有发热的超过2天的上感就要用抗病毒药物吗?真是岂有此理,要用干脆一开始就用岂不更好?

又说,对于免疫缺陷病人,可以早期常规使用(奥司他韦和利巴韦林)。奥司他韦只对流感病毒有一点点效果,虽然流感病毒也可以引起感冒样症状,这毕竟不是常规;至于利巴韦林,只对呼吸道合胞病毒有体外活性,FDA批准利巴韦林吸入剂型可以用于呼吸道合胞病毒感染。所以,对于成人感冒,你要用利巴韦林可以,先要判断有没有免疫缺陷,再确定是呼吸道合胞病毒所致的感冒,占多少呢?约5%,远不及鼻病毒(30-50%)和冠状病毒(10-15%),还得用吸入剂型,不是静脉输液。况且,利巴韦林还有致畸的严重副作用,想生一胎二胎三胎的女性以及女性的男伴,都禁用此药。至于吗?为了那一点点似有似无的疗效,冒这么大的风险,还这么麻烦。这些重要的内容,教科书里都一字未及。

关于抗菌药物,教科书惺惺作态地说,普通感冒无需使用抗生素。但接着又说,有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据,可以选用抗生素。

这一段真是一塌糊涂。既然把上感分为感冒、病毒性咽炎喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜炎、咽扁桃体炎五个亚型,就应该针对每一个类型来说,前四种都是病毒感染,都不需要抗生素,而不仅仅是感冒。而且,白细胞升高、黄痰、流鼻涕也都不是细菌感染的证据。普通感冒几乎个个流鼻涕,你都用抗生素?那前面说的“无需使用”岂不是P话?

至于急性咽扁桃体炎,它的治疗重点真的不在于有没有脓苔啊!它的重点有二:一是要识别严重的咽炎,尽快积极治疗,如是否有上气道梗阻的征象(发音含糊不清、声音嘶哑、流涎和唾液汇聚、喘鸣、呼吸窘迫等)?是否有深部间隙感染征象(中度单侧咽痛、咽壁软腭或口咽底部膨出、颈部肿胀疼痛、张口困难、颈僵硬、中毒面容、穿透性口咽损伤史等)。这些情况如果不尽早识别出来,有可能危及生命。

二是要识别是否A组链球菌感染,即GAS咽炎。如果有突起咽痛、发热、扁桃体咽/悬雍垂水肿、扁桃体片状渗出、颈淋巴结炎、猩红热样皮疹和草莓舌等,需要做GAS快速抗原检测。这类的咽炎予以抗生素治疗是有益的,可以减少并发症和GAS传播。

如果想多点,还可以做HIV和性病以及非感染性疾病的识别。

所以,仅仅看白细胞和咽部脓苔,真的一点意义也没有,完全没有抓住重点嘛。

可以吐槽之处甚多,今天就谈到这里吧。总之,《内科学》真的需要引入与时俱进的时代精神,脱胎换骨才行。不然,我以后再也不买了。哼!



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