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《传染病学史》札记:中医鼎新之路为何累遭挫败(2)

已有 812 次阅读 2021-1-11 18:20 |个人分类:医学史话|系统分类:科普集锦

3. 保留派的学术立场

这里,以河北中医药科学院原副院长曹东义教授的观点为代表[曹东. 坚持中医病名,中医才能“卓然而立”. 中医药通报. 2016151):1-2],他认为,西医的疾病名称,强调疾病的永久性;中医的疾病名称,强调疾病的暂时性。在疾病名称上,必须以中医传统为主,而不可用西医的病名进行改造。复兴中医,必须探索其确立病名的初衷,才能“本立而道生”,走向道术并重的体系繁荣。

1)中西医病名强调内涵不同:西医注重疾病的形态学改变,并且由病理解剖逐渐延伸到微观领域,经常用物理化学指标说明疾病标志物的特征,以此作为区别于其他疾病的特征,无论是否可以治愈、消除,都必须“先立病名”作为诊治过程的第一步。这是为了找证据,彰显排他性,也相对地强调了疾病的永久性。西医立足于疾病的形态特征“有”,一旦疾病的诊断成立了,治疗也就容易规范化了,这里有很强的可操作性。西医说治不好这个病,是因为医学发展的阶段性,目前还没有办法解决,不是接诊医生的责任。

中医把患者的痛苦作为疾病的名称,不论是症状,还是体征,都是强调疾病的暂时性和可转化性。建立这个病名,根源于“无”。病从“无”而来,向“无”而去。中医确立病名,为的是千方百计消除它,转化它,不是为了做成证据,不是为了展示。中医认为,治不好这个病,不能去掉这个病,是因为医生的医术不高明,是接诊医生的理论修为、临床水平没有达到一定的境界。

2)采用西医病名会让中医难以自立:中医对于疾病名称的选择和确定,尽管有时代的局限性,但中医的疾病观,与其治疗理念、诊治措施是完整一套的体系。如果抛开中医特点,不把中医的诊断当做依据,只按照西医的疾病诊断进行辨证论治,就会把中医引入一个非常尴尬的境地:中医既发现不了疾病,也评价不了结果。背离了传统,中医就成了“聋瞽之学”;难以自立的中医,只作为一个补充、替补,也就不再是独立的学术体系了。

3)中西医病名不可互相取代:在中西医可以对照的病名之中,也必须坚守中医的病名,只有这样才不会失去自我。比如冠心病约等于胸痹,如果中医使用“冠状动脉粥样硬化性心脏病”做病名,这样的病名不仅中医四诊难以发现,在治疗上也难以找到依据。在历史上,中医的诊治经验不能说明什么药物是治疗冠心病的,作用在哪一个环节、哪个分子靶点,用什么化学成分起作用,量效和构效关系,半衰期与代谢途径等等,一系列的疑问会让中医无话可说。即使方药里有很多种成分有效,但是组合起来如何互相影响,也是难以说清楚的问题。药味相对固定、加工工艺容易控制的中成药,也难以达到这样的“西医硬性规定”。把整个处方捆绑起来“约等于一个化学成分”进行衡量,极大地增加了“质量控制”的难度,预设了中药质量不可靠的陷阱。以此为标准来类推,辨证论治的中医汤药方剂,就会被当做很随意组合的不规范治疗,并且“杂合以治”的非药物疗法,也会被扣上一系列的罪名:“搭车卖药”、“过度医疗”、“安慰剂效应”,从而使中医陷入种种有色眼镜设置的深坑之中。

他还认为,中医衰落的根源就是由“求同存异”开始,逐渐发展到“废医存药”、“废医验药”。只有坚持求异存同,彰显个性,才能中西医并重,逐渐走向复兴。疾病名称上必须以中医传统为主,而不可用西医的病名进行改造。例如坚守胸痹的疾病名称,中医就可很容易地上接历史。

上述观点似乎不值一驳,但值得一提的是,2019年世卫组织百年来首次将中医药列入“国际疾病分类”,可以说是中国专家坚持研究10年而修成的正果。

《国际疾病分类》(简称“ICD”)是全球各国政府在医疗、管理、教学、科研和保险及制定政策中关于疾病分类的规范性标准,也是全球卫生健康领域具有权威性的基础和通用标准之一。在ICD第11次修订之前,传统医学一直未被列入在国际疾病分类体系框架内。2009年,国家中医药管理局委托原上海市卫生局(现上海市卫生计生委)牵头,承担ICD第11版中医药部分的研究制定工作,同时组建由中国工程院院士张伯礼、上海中医药大学严世芸教授领衔的36人全国审评专家团队和7人组成的术语专家团队。整个研究过程涉及全国26个省近170名专家,上海市中医药发展办公室前后选派12名志愿者赴世卫组织总部参与工作,历时近10年,项目的研究过程充分体现了各国专家的合作和努力,中国上海专家组与韩国、日本、美国、澳大利亚等国专家达成共识,创新地建立了“病、证内容模板和病证分类框架”。传统医学章节共有具体疾病名160余条(包括脏腑系统疾病、外感病、精神情志疾病等)、证候200余条(包括八纲证、脏腑证、气血津液证等)。各国专家认为,这一框架构建不仅反映了中医理论体系特点,符合中医传统医学病证内容,同时也兼顾了相关国家传统医学内容。

当年,项目组上海专家在上海选取所有二级以上中医、中西医结合医院,以及四所西医医院,用ICD第11版传统医学章节病证编码体系与中医相关国标代码库比较测试。仅在中医类医院内,病证编码体系疾病分类匹配率为90.18%;证候匹配率为71.77%,证候部分未能匹配的主要涉及日本和韩国的传统医学证候。相关数据佐证了病证分类框架体系的科学性、合理性。

但是,这并不表明在今后的临床工作中,中医病名诊断就摒弃西医诊断而独立操作,“废弃派”所提出的临床问题都得到彻底解决。在第72届世界卫生大会审议通过了《国际疾病分类第11次修订本》(ICD-11)1周内,《自然》杂志发表了一篇社论文章。认为以中医为代表的传统医学的科学性至今未能得到验证。传统医学中未经科学验证的理论,甚至是一些违背科学的实践将得以合法化,其唯一效果可能就是加速这些未经检验的疗法的普及。今后的工作是分辨出传统医学中的“精华”与有害的部分,从大量坚实的基础与临床研究中搜寻证据,将是传统医学面临的当务之急。

4. 病、证结合派的调和意见

有学者[蔡定芳. 论病证结合临床诊疗模式. 中国中西医结合杂志,20193902):133-135]回顾了1933年争论病名统一的两种意见。陆渊雷认为西医病名揭示疾病本质,中医以证候为病名,诸病无明确之界说,故统一病名应以西统中。要知一种疾病,只是一种事物,只许有一个理解真是,不容有两个以上俱是。故医学上古今中外种种不同之理解当从实验证明,定其一是,去其众非。其师铁樵认为:统一病名当以中名为主。中西医学基础不同,外国以病灶或细菌定名,中国以藏腑证候定名,此因中西文化不同之故。科学是进步的,昨日之是可能是今日已非。天下之真是原只有一个,但究此真是之方法则殊途同归,方法却不是一个。西方科学不是学术唯一之途径,东方医术自有立脚之点。若以西名为主名,不废中国学说,则名实不相副;若废中国学说则中医即破产,不于此则于彼,更无回旋余地。

恽铁樵的以中统西不能被西医接受,陆渊雷的以西统中不能被中医接受。这是一个学术难题。新中国建国后,中医临床诊疗思路再次摆在全国中医中西医结合学者面前。姜春华在认真学习分析恽铁樵与陆渊雷有关病名统一问题的学术思想后,姜春华创造性地提出西医病名诊断与中医辨证施治相结合即辨病与辨证相结合学说,为中医辨证论治注入现代医学科学新鲜血液。姜春华认为:所有不同病种辨别是虚是实、是寒是热,又辨别是哪一脏哪一腑的寒热虚实,不管什么病,不是阴虚就是阳虚,不是心阴虚就是心气虚,或者肾阳虚、肾阴虚,或者肝阳旺、胃腑热,或者肝脾两虚,或肺肾两虚。以此二三十个框框统治千百种不同的疾病,可谓至简至易。西医重视疾病诊断突出有特性治疗,中医重视疾病辨证突出共性治疗,二者不能偏废,既要为病寻药,又要辨证论治。主张掌握运用现代西医知识,克服中医辨证论治的局限性,提高中医的临床疗效。沈自尹院士进一步指出:微观辨证是引进现代科学特别是现代医学的先进技术,微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点,更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础,即用微观指标认识与辨别证。辨证微观化是综合多方面微观辨证信息,探寻各种证的微观标准。从微观辨证到辨证的微观化,是辨病和辨证相结合认识上的一次飞跃和突破。蔡定芳[蔡定芳. 论机能辨证与形态辨证相结合. 中国中西医结合杂志,1999194):2412435]认为:从辨病与辨证相结合到宏观辨证与微观辨证相结合,在研究层次不断深入的同时,提出机能辨证与形态辨证相结合,作为继辨病与辨证相结合、宏观辨证与微观辨证相结合后的又一中西医结合研究新观点。机能辨证是指以中医学生理活动为依据的临床症状辨证,形态辨证是指以西医学正常解剖为依据的病理结构辨证。机能辨证与形态辨证相结合是指将传统中医的证候辨证方法与现代西医病理形态变化结合起来,在针对中医学机能变化处方的基础上联系西医学形态病理用药。中华中医药学会于 2008 年发布的《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》即是一种有益的探索,而近些年来形成的中西医结合诊疗共识意见正是病证结合的典范。

另一方面,有人提出病方结合,即西医辨病与中药专方相结合的应用模式,中药专方针对贯穿疾病始终的主要或根本矛盾进行调控,从而促进患者康复。中药专方可以是传统的单方或复方,即某一味中药或多种中药的配伍;也可以是现代的,即中药的某一有效成分或多种有效成分的配伍。例如张亭栋教授从砒霜中研制出的三氧化二砷(As2O3)注射液治疗急性早幼粒白血病(APL),屠呦呦研究团队从青蒿中研制出蒿甲醚、复方蒿甲醚等青蒿素类抗疟药防治疟疾,已产生了世界性的影响。

没有想到的是首批国家精品课程《中医诊断学》课程负责人(2003)陈家旭教授,也提出“西病中治”的概念[侯雅静,陈家旭,王方方,李晓娟. “西病中治”模式探析. 北京中医药大学学报. 2017,40(10):803-807]。该模式的观点显而易见,即是探讨西医诊断下的中医治疗,以辨病论治为主,设立专病专方,在此基础上辨证加减。笔者推测,作为中医诊断学的学科带头人,陈家旭教授在大量的证候学规范化研究中,也“分型辨证”感觉到十分迷茫(他从三个方面阐述了传统辨证论治体系的复杂多样性),因此才在文章中提出这一模式的。

基于此,笔者提出一种“分期辨证”的模式替代目前通行的“分型辨证”,可能是“中医辨证与西医辨病相结合”的一种可行的临床诊疗模式[聂广. 从“分型辨证”到“分期辨证”——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新. 中国中西医结合杂志,20183812):1501-1506]

(三)客观化探讨走入瓶颈

规范化和客观化是构建科学体系的基本要求。如果说病名讨论属于医学体系规范化范畴之一的话,客观化是建构医学体系的另一个基本要求。这里,仅从证候的客观化研究走向进退维谷的境地,看看中医理论体系的内在局限性,已经走向实证科学的可能性与基本路径。(未完待续)



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