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《中华疫病学源流》札记(34):不在话下的“二号病”

已有 699 次阅读 2020-7-16 11:10 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记| 中华疫病学源流, 札记, 霍乱

电视剧《女医明妃传》第8、9集中,黄河决堤,灾民背井离乡,流浪四方。流落到京师永庆庵的流民中出现了大批呕吐腹泻病人,女医谭允贤适逢其时,诊断为霍乱,用生姜煮酒汤、地浆水鸡矢白等神药治好了一个又一个病人。净慈师太说是大疫,而太后说,先帝在世时南京也发过霍乱,不是什么大事。

实际上,电视剧所描述的霍乱叫“真霍乱”,在法定传染病榜中居第二把交椅,江湖人称“二号病”,端的是无恶不作,劣迹斑斑。其典型的发作是突然而剧烈的腹泻、呕吐而无腹痛。由于大量体液丢失,引发严重的脱水和电解质丢失,缺钠可引起肌肉痉挛,缺钾可引起肌肉张力减退、肠麻痹、心律失常;然后循环衰竭,血压下降,尿量减少一直到无尿,肾功能衰竭。病情进展迅猛,往往发病后数小时即毙命。

女医允贤和静慈师太所说的“大疫”霍乱是十九世纪才出现的,1817年首现于印度恒河流域。据历史记载,霍乱共有7次大流行。第一次始于1817年,霍乱起于印度,传到阿拉伯地区,然后到了非洲和地中海沿岸;在1826年的第二次大流行中,它抵达阿富汗和俄罗斯,然后扩散到整个欧洲;第三次大流行,它漂洋过海,1832年抵达北美。20年不到,霍乱就成了“最令人害怕、最引人注目的19世纪世界病”。到1923年的百余年间,霍乱6次大流行,仅印度死者就超过3800万。1961年的第7次霍乱大流行,起于印度尼西亚,然后传到亚洲其他国家和欧洲;1970年再次进入非洲,百年不见霍乱踪影的非洲从此深受其苦。  

但是,在《女医明妃传》的明代,我们今天所说的“二号病”(“真霍乱”)还没有来到人间。只不过中医史上,根据症状命名的“霍乱”一词出现的比较早,在《黄帝内经素问》、《伤寒论》、《肘后备急方》、《诸病源候论》等经典中,“霍乱”的记载非常多,往往是吐泻伴有明显的腹痛、发热,且没有烈性传染和高死亡率的特点,应该是食物中毒、急性胃肠炎和急腹症等疾病的描述。因此,太后说“不是什么大事”确实是实实在在的。

根据历史记载,霍乱爆发于恒河后,很快(大约1820年)就传到中国,引发惨重的死亡。历史学家研究指出,嘉道年间1820-1821年的大疫累及275个县,人群总死亡率超过50%,形成有清一代瘟疫的第一个高峰。如山东青州府临朐县“死者数万”;曹州府巨野县死亡“十之三四”;沂州府莒州“人死十之五六”;直隶顺德府内丘县“人死大半”;江苏徐州府萧县“人死十之六七”;河南陈州府淮阳县“人死几半”等等。那时候,靠“辨证求因”是得不到“霍乱”的真正病原学认识的;辨证论治虽然有一定作用,也不可能根本控制病情,对这一可怕瘟疫基本上茫然不识,正如清代温病集大成者王士雄(1808~1868?)在专著《霍乱论》中说,“道光元年,直省此证大作,一觉转筋即死。京师至棺木卖尽,以席裹身而葬,卒未有识为何证者。”王清任(1768-1831)也说:“道光元年(1821年——作者注),病吐泻转筋者数省,都中尤甚,伤人过多。贫不能埋葬者,国家发帑施棺,月余间,费数十万金。彼时医工,或云阴寒,或云火毒。余谓不分男、妇、老、少,众人同病,即疫也。”

对这一全新的“霍乱”病因,吴塘(1758-1836)《温病条辨》说是“阳虚寒湿”;王士雄则分为寒霍乱和热霍乱,用藿香正气丸、理中汤等方药治寒霍乱,蚕矢汤(即蚕的粪便,再配合一些中药)治热霍乱。此外,还有吊脚痧、绞肠痧、瘪螺瘟、瓜瓤瘟、番痧、疖肠痧、湿霍乱、麻脚瘟的说法。

显然,不识病因和传播途径,要想控制疾病流行是不可能的。所幸的是,第三次霍乱大爆发期间,出现了“英国历史上最伟大的内科医生”——约翰·斯诺(John Snow,1813-1858)。

1854年,第三次霍乱大流行传到英国伦敦西敏市苏活区,10天内死了500多人。斯诺的卓越之处在于,他的眼光超越了一个个的具体病人,而关注于人群的分布特征。他搜集霍乱病人的资料,在地图上一个点一个点的标记,立刻发现,病人明显分布在贫民区的两条街上,宽街和剑桥街。死者集中分布在宽街的某个水泵附近(尤其16、37、38和40号住户)。同时,有些例外的住户,如宽街上的20号和21号以及剑桥街上的8号和9号,却无人死亡。这些住户和其他的住户在生活习惯上有何不同呢?进一步调查显示,他们都在剑桥街7号的酒馆里打工,酒馆提供免费啤酒,因此他们几乎不喝水泵抽上来的水。霍乱是否与饮用水有关呢?斯诺接着调查两条街的水源情况,发现水是从河里打来的,而河水被伦敦排出的脏水污染了。他于是拆掉水泵把手,关掉水泵,让居民喝其他地方运来的水,疫情不久即告缓解。而调查得知,在伦敦另一个地方,有两个死于霍乱的病人都来自宽街,他们喜欢宽街的水,每天都要到宽街的水泵打水回去喝。这一切形成一个“证据链”,斯诺宣布,霍乱之源是被污染的水里所携带的病菌。在此之前,西方医学也是猜测霍乱是空气中某种不干净或有毒的物质“瘴气”所引起的。

将统计学应用于水质和霍乱关系的研究,第一次令人信服的确定了霍乱的传播方式,锁定了霍乱的病因在水源,找到了真正有效的预防方法,约翰·斯诺的霍乱研究被视为临床流行病学(循证医学的基础)的真正开端,这从根本改变了人类医学确立疾病因果关系的思维模式,以实验和逻辑代替主观联想和简单归纳来确定因果关系。循证医学也是以临床流行病学为根底建立起来的。

约翰·斯诺的观点被政府接受,宽街的那个著名的水泵被拆除,伦敦的供水系统全面整顿,得到极大的改善。因此,当1868年第四次霍乱大流行袭来时,伦敦的死亡率大大降低。欧美其他国家迅速跟进,大力改革公共卫生设施,到1892年第六次流行时,欧美就不过是皮毛之伤而已。

在中国,王士雄也注意到水质恶化与霍乱的关系,他甚至建议政府疏通河道,广凿井泉,用白矾、雄黄、石菖蒲、降香等消毒水源。可惜,他自己认识也不彻底,逃不脱《内经》的束缚,还是归结于“风寒暑湿,皆可以为霍乱”(《随息居重订霍乱论寒证》)。既然如此,改善水源实无关紧要。

真正把改造水源作为对付霍乱的绝招,还是得等到“国士无双”伍连德。1932年中国霍乱大流行,源头是上海。全国24省近10万人发病,死亡3万多。时伍连德坐镇中央霍乱局,是具有国际声望的防疫权威,他一发声,上海市政府紧急铺设6条自来水管道,动用水车送水,解决了30万苏州河沿岸居民清洁饮水问题。最终300万人口的大上海在这次霍乱中只死了300余人,归根结底还是百年前约翰·斯诺的研究成果。

在人类征服霍乱的漫长历史中,还有以下重要贡献:一是1883年第五次霍乱世界大流行期间,伟大的细菌学家科赫(Koch)赶赴埃及,分离出霍乱弧菌,并以著名的“科赫法则”确定其为霍乱的真正病因。这一发现为约翰斯诺的霍乱研究画上完美的句号。从此,现代医学才真正告别“瘴气”之类的臆想学说。

再就是静脉输液的发明。1832年5月23日,在爱丁堡霍乱医院(Edinburgh Cholera Hospital on Drummond Street),拉塔开始了他的第一例静脉输液实验,实验对象是一位被判定将死的老年妇女,在向病人的贵要静脉输注超过3000 ml的液体之后,病人的症状果然出现了改善现象(虽然最终患者依然宣告不治),拉塔描述到:“患者苍白湿冷的面色开始好转,脉搏恢复有力,体温也开始升高......”现在医学知识告诉我们,以上其实都是脱水所致外周循环衰竭被纠正的结果。所以,这样一个正面结果很快就被《柳叶刀》杂志进行了报道,并被其他医生用到了临床上。当然,静脉输液的发明并非一帆风顺,而是经历一系列的补充研究,才有了今天的辉煌。

第三是口服补液盐(ORS)的发明。不知道是哪位医生的发明,口服补液盐兼具卓越疗效和安全便捷廉价的优点,在世卫组织的霍乱行动中得到充分的证明,80%的霍乱口服补液盐足以治愈,只有少数极重度脱水者才需要静脉输液。同时,这也是儿童常见腹泻病的首选治疗。这个口服补液盐配方早在1967年就由世卫组织公布,是氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g和葡萄糖20g,加水至1000ml后饮用,简便之至。2004年,世卫组织和联合国儿童基金会发表联合声明,再次重申口服补液盐的重要性。

第四是霍乱疫苗。霍乱疫苗只能在流行地区持续提供50%以上的短期保护,尽管如此,作用仍然是巨大的。1932年上海霍乱流行时,除了改造水源外,上海市政府在短期内进行了上百万人次的霍乱疫苗接种,也是最终取得胜利的重要因素。

第五是抗生素。应用抗菌药物控制病原菌后能缩短病程,减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌。但仅作为液体疗法的辅助治疗。

在疾控中心还叫做防疫站的年代,流传着一句老话“整个防疫站,一半的人都在搞霍乱”。但是,我国2015年全年霍乱报告病例仅13例,无死亡,这个瘟神基本算是消灭了。但世界范围内霍乱并没有消失,在一些贫穷和战乱地区,每年仍然有300万至500万的霍乱病例,10万至12万人由此丧命。当然,这个已经不是医学的问题。今天就医学而言,霍乱是一个完全可以预防的疾病,也是一个可以轻松治愈的疾病。

《霍乱时期的爱情》被誉为“人类有史以来最伟大的爱情小说”,据说,“马尔克斯用令人恐惧的霍乱隐射爱情,似乎告知人们,爱情虽然很甜美,但它折磨起人来,会让人生不如死。”显然,这个说法已经过时。



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