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[转载]余向东:中医解剖学简史

已有 596 次阅读 2020-7-12 21:46 |个人分类:医学史话|系统分类:科普集锦| 中医解剖, 简史 |文章来源:转载

中医的解剖学历史可以追溯到远古传说时代。

远在黄帝时代,就有一位外科学家,叫做俞跗,他可算是中医解剖学的鼻祖。《史记扁鹊仑公列传》记录,“医有俞跗,治病不以汤液鳢洒,镵石桥引,案扤毒熨,一拨见病之应,因五脏之输,乃割皮解肌,诀脉结筋,搦髓脑,揲荒爪幕,湔浣肠胃,漱涤五脏,练精易形。” 他治病不用汤剂、药酒、镵针、砭石、导引、按摩、药熨等常规手段,而是切开皮肤、剖开肌肉、疏通经脉、结扎筋腱、按治脑髓、触动膏肓、疏理横隔膜、清洗肠胃、洗涤五脏,这是令人难以置信的外科技术,没有高超的解剖学知识是不可能做到的。但是很可惜,俞跗的解剖学只是流传5千年的传说,没有具体内容。

甲骨文有3千多年的历史,从文字字形上我们可以看到解剖学的萌芽。比如:心5.jpg,可以看到心脏的形状和心腔结构;孕图片1.png可以看到膨隆的腹腔和胎儿。但这些仍然是非常浅表粗糙的观察,不是系统的解剖学。

一、足臂十一脉灸经

真正可以称之为系统解剖学的,最早见于文字的是《足臂十一脉灸经》(以下简称《足臂》)。这本书是马王堆简帛医书十四种之一,据考古学家的研究,它们的抄写年代在战国末期到西汉建文帝十二年(公元前168年)之间,其著作年代当更在抄写年代之前,但超前到什么时候,没有谁能精确测算。以春秋战国之交,约公元前500年算,距今2500年,大概差不多吧。这个历史比《黄帝内经》略早。

《足臂》是血管系统解剖学的专著。那时还没有经脉和络脉的说法,它把脉叫做“温(脉字的古写)”,详细描述了十一条温(大血管)的部位、路径和所主疾病的病候,是后来十二经脉的直接原型,它们和《黄帝内经》的对应关系如图:

7.jpg 

二者之间的继承关系显而易见,只《足臂》少了一条臂厥阴温,且“温”和脏腑尚未建立联系。我们合理推测,当时的解剖学仍然是浅表的,最多是皮肤和肌肉组织下的,尚未深入到内脏,未能观察到血管和内脏之间的关系。而《内经》中十二经脉和脏腑之间的关系是建立在解剖学还是玄想的基础之上,且待《黄帝内经》篇分解。

这十一条血管古人是清清楚楚看到了的,它们的部位和循走路径分别如下:
足泰阳温:出外踝娄中,上贯腨,出于郄。支之下胂。其直者,贯臀,挟脊,出项,上于头。支颜下,之耳。其直者,贯目内眦,之鼻。

足少阳温:出于踝前,支于骨间,上贯膝外廉,出于股外廉,出胁。支之肩薄。其直者,贯腋,出于项、耳,出枕,出目外眦。

足阳明温:循胻中,上贯膝中,出股,挟少腹,上出乳内廉,出嗌,挟口,以上之鼻。

足少阴温:出内踝娄中,上贯腨,入郄,出股,入腹,循脊内上廉,出肝,入胠,系舌本。

足太阴温:出大趾,内廉骨际,出内踝上廉,循胻内廉,上膝内廉,出股内廉。

足厥阴温:循大趾间,以上出胻内廉,上踝八寸,交泰阴温,循股内,上入脞间。

臂太阴温:循筋上廉,以走臑内,出腋内廉,之心。

臂少阴温:循筋下廉,出臑内下廉,出腋,走胁。

臂泰阳温:出小指,循骨下廉,出臑下廉,出肩外廉,出项,***目外眦。

臂少阳温:出中指,循臂上骨下廉,走耳。

臂阳明温:出中指间,循骨上廉,出臑外廉,上走枕,之口。

这十一条血管出入于四肢和躯干的皮肤肌肉深浅组织之间,非解剖不能见也。我们以足泰阳温为例,翻译为现代解剖学的描述是:

【足泰阳脉的路径:从足外踝后的凹陷处起始,向上穿过小腿肚,再向上到达膝腘窝部。】这一句描述得相当精准,应该是小隐静脉(起自足背静脉弓,经外踝后方,沿小腿后面上行,过腓肠肌内、外两头间到腘窝,穿筋膜注入腘静脉。)如图。而不是腓动脉(位置更深,在外踝前方接于足背动脉弓)。

8.jpg 

【膝腘窝部分出一条支脉,上行到脊背部下方两侧的肌肉处。膝腘窝部的主脉继续向上直行,穿通臀部,再沿着脊背部的左右两侧循行,经过项部上行到达头部。】这一段描述模糊,动静脉不分,包括许多血管,且可能不相连续,如腘动脉、大隐静脉、股深动脉及其5个分支。但脊背部两侧平行直向上达头部的血管是不存在的,除非是更深的胸腹腔内,隶属于腔静脉的脐静脉和半奇静脉。

【在头部分出一条支脉,分布到两眉之间面部的下方,再进入耳部。头部的主脉仍然继续向前直行,通过内眼角处,到达鼻部。】“支脉”的局部解剖非常复杂,单静脉就可能是下颌静脉及其分支颞浅静脉等,“主脉”可能是指面静脉及其分支内眦静脉。

从足泰阳温来看,古人对于浅表的血管分布相对精准,深部的则无法区分极其复杂的血管分支及血管网,当然也不可能区分动静脉和神经。但是,大致来说,都有一定的实迹,并不是想象的产物。

马王堆医书中另一部《阴阳十一脉灸经》(以下简称《阴阳》)和《足臂》的解剖学成就基本相当,只是十一脉的名称略有不同,他们的对应关系如图:

9.jpg 

《足臂》和《阴阳》虽然对十一条血管的解剖达到相当的高度,但对血管的生理功能却一无所知。它不知道温(脉)里运行的是血还是气,还是什么都没有。更没有循环的概念,因此,十一条脉不是如《内经》中经脉那样的首尾相接的环状结构,而是“各自为政”的独立状态。

《足臂》和《阴阳》虽然不知道脉的生理功能,却把每一条脉都和相应的疾病联系起来,这是中医针灸的理论源头。比如,足泰阳温和这些疾病相关:足小趾麻痹、小腿肚痛、膝后下方大筋抽搐、臀部疼痛、痔疮、腰痛、脊柱两侧痛、项颈痛、头痛、脸上发凉、耳聋、眼睛痛、流鼻涕和鼻出血、癫痫频繁发作等。出现这些病,灸足泰阳温的相应部位就可以了。当时还没有针刺疗法,也没有穴位的概念。

和其他文明同时的古代医学相比,中医的解剖学并不落后。

古巴比伦的汉谟拉比法典距今约5000年,记载有手术、大手术、眼部手术、脓肿切排术等名称,我们推测,它们可能有解剖学的基础,但是,并无系统的文字记录流传下来。

古埃及的史密斯纸草文距今也有约5000年,是古代外科教科书,展示了令人惊叹的手术记录和病理观念,但是,也没有系统的解剖学知识。

古印度的外科在所有的古代医学中是最发达的,外科经典著作《妙闻集》距今约2500-3000年,和马王堆医书大致同时或略早。它有更为系统的解剖,认为人体有骨300块、腱90条、关节210个、肌肉500块、血管50条、体液3种、分泌物3种、感觉器官9种。尽管充满了错误,它的系统性胜于同时的医学。而且,《妙闻集》还单独提到了解剖学的研究方法,怎样处理尸体、怎样暴露器官、怎样用刀等等,更是难得。印度古代解剖学似略优于中医。

古希腊医学是现代医学的源头,它较其他古代医学更胜一筹的地方在于,它开始把理性批判融入朴素的观察和经验之中去,早早就散发出科学的光芒。但在2500年前,它的解剖学并不比中医高明。古希腊最早的解剖学家是阿尔克迈翁,恰好生活在公元前500年左右。传说他已经认识到感觉和智慧的器官是脑而不是心,发现了视神经和咽鼓管,区分了动脉和静脉。但这些零散的惊人的成就只是“传说”,就像中国古代的神医俞跗一样;与《足臂》、《阴阳》般的成体系的完整留下来的解剖学研究不能比。中医最早的解剖学比古希腊一点也不差。

总之,2500年前的中医解剖学与古巴比伦、埃及、希腊比,不差,甚至更强;只略逊于印度。客观地说,总体上处于世界领先水平。这足以使我们自豪。

二、黄帝内经

《黄帝内经》是中医至高无上的经典,也是中医解剖学的第一个顶峰,它奠定了中医关于人体结构的基本框架。之前,中医成系统的解剖学流传下来的只有血管系统即脉的知识,到《内经》,则对骨骼系统、内脏系统、五官系统、体液系统的认知都大略齐备了。

(一)血管(即脉)系统

《黄帝内经》以血管系统的解剖最为精深,较之前代,已有了质的飞跃,这种进步和变化主要体现在如下几个方面:

1. 脉所运载的物质是什么?

《灵枢经水》:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之。其藏之坚脆,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊,气之多少,十二经之多血少气,与其少血多气,与其皆多血气,与其皆少血气,皆有大数。”

这一段话是“解剖”二字的出处,说明《内经》时代已经开始有意地解剖人体以作医学研究,古人对人体内部的血管和器官的结构无比好奇,不惜用刀剖开、切开、划开来仔细观察。这一解剖,乖乖不得了,发现了无数前人所不知道的秘密。单就血管而言,《内经》解剖学清晰告诉我们,十二条大的血管中,有的含血多,有的含气多,气血比例各不一样,但是都可以测量而得到数据。

这和今天的认知仅略有不同,今天认为,血管里装满了血液,没有多余的空间,肉眼也看不到气。

古人为什么会看到有的血管里是空的含气的呢?这是因为,人死后,动脉和静脉的张力不复存在,所含血液会受重力作用而大部分排空,积聚在低下部位的血管网中形成尸瘢,所以大血管才会呈现少血多气和多血少气甚至完全无血等现象。

《素问脉要精微论》曰:“脉者,血之府也”,明确说经脉是血液汇聚的地方,放之今天也是完全正确的。

《内经》关于脉(经脉和络脉)内运载的物质的认识虽然有历史局限性,却是基于解剖学客观观察之结论,实为难得。

2. 脉的系统构成

《内经》之前,无论《足臂十一脉灸经》(下称《足臂》),还是《阴阳十一脉灸经》(下称《阴阳》),都只观察到11条大的血管。人体血管不可胜数,是一个立体的系统,岂止11条而已!《内经》认识到这一点,它努力把这个系统给完整建立起来了。

这个系统就是经络系统,它起源于《足臂》和《阴阳》的11条主干血管(脉),由主干而分出各级支脉,《灵枢脉度》所谓“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙”。

具体说,人体血管系统(即经络系统)首先由12条主干(经脉)组成,分别是:手三阴经(手太阴肺经、手少阴心经、手厥阴心包经)、手三阳经(手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经)、足三阳经(足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经)、足三阴经(足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经)。这12条经脉分别和一个脏腑的功能相联系。

四肢之外,分布在躯干上还有8条比较奇怪的血管,它们和脏腑不直接相连,叫做“奇经八脉”:督脉、任脉、冲脉、带脉、阳维脉、阴维脉、阴跷脉和阳跷脉。

络脉是经脉的二级结构,从12经脉、督脉、任脉分别分出一支,加上一条脾之大络,共15条络脉。

12经脉之间又有次级经脉互相联系,叫做12经别。

络脉继续往下分,还有孙络、浮络,都是体表可见的细小静脉。

这个系统与今天的动脉、静脉和毛细血管构建起来的血管系统对照起来看,显然并不重合,很多是想象的产物。尽管如此,这种试图把零散的血管观察所见系统化、理论化的努力无疑是医学史上的一个巨大的进步,这种抽象思维是医学进步的原始动力之一。

3. 血液的循环

《足臂》的11条血管按先足后臂的顺序为:足泰阳温、足少阳温、足阳明温、足少阴温、足泰阴温、足帣阴温、臂泰阴温、臂少阴温、臂泰阳温、臂少阳温、臂阳明温(其中泰通太、温通脉、帣通厥)。它们的方向全是从外周向中心,构不成环。如果脉里流着的是血液的话,全身的血液会汇集在中心部位而无法散去,《足臂》时代的解剖学家们压根不去想这里面的困难。

《阴阳》的11条血管按先阳后阴顺序为:足钜阳眽(通脉)、足少阳眽、足阳明眽、肩眽(相当于臂泰阳温)、耳眽(臂少阳温)、齿眽(臂阳明温)、足太阴眽、足厥阴眽、足少阴眽、臂钜阴眽、臂少阴眽。其中9条向心性,2条(足太阴眽和肩眽)远心性的,互相也无沟通联系。

脉里流着的是什么,它从哪里产生,流向哪里,止于哪里,是一去不复返还是潮汐式往复还是循环不止,这些问题《足臂》和《阴阳》应该压根就没有考虑过。

但《内经》考虑了,不仅考虑,还给出了周密的美妙的答案,12条血管里的气血是循环的,如环无端,首尾相连:从手太阴肺经出发,依次流过手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经,再回到手太阴肺经。

这个闭环结构非常完美自洽,但是,它是天才想象的结果,不是解剖观察所得。真正的血液循环系统(包括体循环和肺循环)要到17世纪初威廉哈维的《心血运动论》才真正认识到,此是后话。

4. 脉的解剖测量

《足臂》和《阴阳》里,只有脉的起止和路径的描述,没有测量。《灵枢脉度》给出了经脉长短的具体数据:“手之六阳,从手至头,长五尺,五六三丈。手之六阴,从手至胸中,三尺五寸,三六一丈八尺,五六三尺,合二丈一尺。足之六阳,从足上至头,八尺,六八四丈八尺。足之六阴,从足至胸中,六尺五寸,六六三丈六尺,五六三尺合三丈九尺。蹻脉从足至目,七尺五寸,二七一丈四尺,二五一尺,合一丈五尺。督脉、任脉,各四尺五寸,二四八尺,二五一尺,合九尺。凡都合一十六丈二尺,此气之大经隧也。”这种测量是否准确不必纠结,测量的思想和方法才是重要的,这样的思想和方法如果不断发扬光大,医学才会有不断的进步。经络可以精确测量到尺和寸,亦可见当时的中医是看得见经络的,这是和今天的中医最大的区别。

《足臂》和《阴阳》的脉起止点一般在四肢末端到五官,很少深入到内脏,只有臂太阴脉止于心。而《内经》12条脉则全部深入内脏,各与一个脏腑相联属。比如,臂太阴脉只是从拇指到腋到心。而手太阴肺经的路径则复杂得多,据《灵枢·经脉》,手太阴肺经起始于中焦(胃脘部),向下联络大肠,回过来沿着胃上口,穿过膈肌,属于肺脏。从肺系(气管、喉咙部)横出腋下(中府、云门),下循上臂内侧,走手少阴,手厥阴经之前(天府、侠白),下向肘中(尺泽),沿前臂内侧桡骨边缘(孔最),进入寸口即桡动脉搏动处(经渠、太渊),上向大鱼际部,沿边际(鱼际),出拇指的末端(少商)。其支脉从腕后(列缺)走向食指桡侧,出其末端,接手阳明大肠经。这个路径并不是完全想象的,也很可能有解剖学的实际观察在内,手太阴肺经准确的解剖学线路可能是:自腹主动脉出发,经肠系膜上动脉,分支布于升结肠和横结肠,肠系膜上、下静脉,连同胃右、胃左静脉汇入门静脉至肝脏,经肝静脉进入下腔静脉而上行,穿膈肌入胸腔,从右心房、右心室,经肺动脉入肺,再经肺静脉回到左心房左心室,经主动脉而出,再依次下行为主动脉弓、头臂干、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉、拇主要动脉,达于“少商穴”。另有分支自桡动脉末端发出至手掌背面为掌背动脉至于食指,与手阳明大肠经相接(详见拙文《经络实质的“比较解剖学”研究》)。在这个路线中,古人对门静脉循环和肺循环基本一无所知,我们完全可以理解这种历史局限性;其他的尤其上肢的血管解剖则与现代解剖大体吻合,这是相当惊艳的解剖学观察。

当然,也有很多是纯粹想象的路径。

比如,《内经》比《足臂》《阴阳》多的一条脉是手厥阴心包经。为什么会多这一条?这一条是古人解剖时的新发现吗?《内经》描述道:手厥阴心包经“起于胸中,出属心包络,向下穿过膈肌,依次络于上、中、下三焦”,它的支脉从胸中分出,沿胁肋到达腋下3寸处(天池穴)向上至腋窝下,沿上肢内侧中线入肘,过腕部,入掌中(劳宫穴),沿中指桡侧,出中端桡侧端(中冲穴)。

显然,这并不是解剖新发现,而是想象的产物。从心包压根就没有血管出来向下穿通膈肌。而三焦到底是个什么东西,是有形的还是无形的,到今天还争论不休呢。

我们似乎可以理解古人对对称和美感的哲学追求。但解剖学是完全写实的,有就是有,无就是无,长就是长,短就是短,直就是直,曲就是曲,容不得一点诗意的想象。“解剖图不是美术,实物是那么样的,我们没法改换它”(《藤野先生》)。

5. 与脏腑相联属

把手足的脉(血管)与脏腑一一对应,这是古人的一个美妙想象,完全没有解剖学基础。与手三阴三阳6条脉相连的,除了心,其他与肺、小肠、三焦、大肠和心包的相连都没有解剖学的可能,也没有功能上相联系的可能。足三阴三阳与膀胱、肾、胆、肝、胃和脾的联系亦如此。

今天的中医对经络与脏腑关系的理解是去解剖化的,此是后话了。

总之,从血管系统的解剖来看,《内经》较之前代,观察更仔细精确,更广泛系统,虽然多有虚构想象,也不乏卓越的洞见,不愧是中医解剖学最光辉的顶峰。

(二)骨骼系统

骨骼系统是人体的架子,这个架子不搭起来,大写的人就无法立起来,人体解剖也就失去了枝干和经纬。

《内经》之前,如血管解剖学著作《足臂十一脉灸经》,骨骼只是作为描述血管路径的标志而存在,主要是上下肢和颅的部分骨,如外踝、脊、膝、胁、髆(肩胛骨)、枕、胻(胫骨)、髀(股骨)、頯(kui,颧)、臑(肱骨)、上骨(桡骨)、下骨(尺骨)、趾等寥寥数种,非常有限,构不成人体的基本框架。

《内经》与骨相关的论述散见于《素问上古天真论》《素问.骨空论》《素问.骨度论》《素问五藏别论》《灵枢经脉》《灵枢五味论》等篇,把它们集中起来整理一下,与现代解剖学相对照,如下表:

图片2.png 

对比的结果非常惊人,人体206块骨头,除了筛骨、蝶骨、颞骨、下鼻甲、犁骨、锤骨、砧骨、镫骨、舌骨、头状骨、钩骨等11种18块外,《内经》时代基本全部识别了。其中的听小骨(锤骨、砧骨、镫骨)是人体最小的骨,深藏在中耳内,西方解剖学也要到18世纪初才由意大利解剖学大师瓦尔萨瓦(发现毛细血管的马尔皮基的学生,病理学之父莫干尼的老师)发现(《论人耳》,1704),《内经》时代没有发现是毫不足为奇的。这一成就在古代同时的传统医学中无疑是遥遥领先的。

同时,《内经》的骨骼系统解剖也是中医自身的顶峰,后世中医对解剖的兴趣大减,再也没有人认真地去数一数《内经》就已经识别的诸骨的数量,乃凭空臆想,把人体骨数与周天之数硬性联系起来,说人体有365块骨头,与事实相差就太大了。此是后话。

《内经》骨骼系统解剖还不仅仅是识别,更对骨进行了测量。《灵枢骨度》,“黄帝问于伯高曰:脉度言经脉之长短,何以立之?伯高曰:先度其骨节之大小、广狭、长短,而脉度定矣。”测量骨的长短,目的是以之为标准来测量经脉的长短。以下是《内经》测量的部分结果:“头之大骨围,二尺六寸,胸围四尺五寸。腰围四尺二寸。发所覆者颅至项,尺二寸。发以下至颐,长一尺。”“耳后当完骨者,广九寸。耳前当耳门者,广一尺三寸。两颧之间,相去七寸。两乳之间,广九寸半。两髀之间,广六寸半。”“足长一尺二寸,广四寸半。肩至肘,长一尺七寸;肘至腕,长一尺二寸半。腕至中指本节,长四寸。本节至其末,长四寸半。”“项发以下至背骨,长二寸半,膂骨以下至尾骶,二十一节,长三尺,上节长一寸四分分之一,奇分在下,故上七节至于膂骨,九寸八分分之七。”

这里的长度单位“尺”“寸”与现代相比究竟等于多少,争论已久,没有结论。学者多认为应该采取周尺的标准,则其7尺5寸的平均身高相当于今天的约149cm。而更多的认为,寸应该作比例理解,而不是绝对长度。所谓“胸围四尺五寸”,应该理解为无论男女老少,其胸围都是45等份,再以这样的比例去度量经脉的长短就行了。

我们没有必要去纠结于古人测量的精确度,我们只要知道古人曾经这样认真地测量过每一块骨,就自然会油然而生敬佩之情。

这种测量的精神应该怎样去继承并发扬光大呢?我想,不是无休无止地去考证《骨度》依据的究竟是夏尺、商尺、周尺,还是汉尺,测量结果多么的正确无误;而应该抛开《骨度》,去人体上实际测量每一块骨,以及其他的器官,用实际测量的数据去修正《骨度》的数据。这才是古人希望看到的真正的继承和发扬光大吧。可是,一直到西方解剖学传入中国,我们看不到有人做这件事。考据诠经,大有人在;实际测量,竟无一人。《骨度》之精神如广陵散,从此绝矣。



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